看病扶贫申请书怎么写

看病扶贫申请书怎么写【看病扶贫申请书】第一条申请书基本信息a.申请书编号：_______________________b.申请人姓名：_______________________c.性别：_______________________d.年龄：_______________________e.身份证号码：_______________________第二条疾病情况说明a.疾病名称：_______________________b.确诊时间：_______________________c.治疗情况：_______________________d.治疗费用：_______________________第三条家庭经济状况a.家庭成员：_______________________b.家庭收入来源：_______________________c.家庭年收入：_______________________d.家庭负债情况：_______________________第四条扶贫需求a.需要的扶贫措施：_______________________b.预期效果：_______________________c.扶贫期限：_______________________d.扶贫资金需求：_______________________第五条申请承诺a.申请人承诺所提供信息的真实性、准确性和完整性。b.申请人承诺遵守扶贫政策及相关规定。c.申请人承诺积极配合扶贫工作。d.申请人承诺在扶贫期间如实报告病情及家庭经济状况。第六条附件a.诊断证明：_______________________b.家庭收入证明：_______________________c.其他相关证明材料：_______________________第七条申请书的提交a.申请书提交方式：_______________________b.申请书提交时间：_______________________c.申请书提交地点：_______________________d.申请书提交联系人：_______________________第八条申请书的审核a.审核机构：_______________________b.审核时间：_______________________c.审核流程：_______________________d.审核结果通知方式：_______________________第九条申请书的生效a.申请书生效条件：_______________________b.申请书生效时间：_______________________c.申请书生效地点：_______________________d.申请书生效后双方的权利义务：_______________________第十条争议解决a.争议解决方式：_______________________b.争议解决机构：_______________________c.争议解决程序：_______________________d.争议解决期限：_______________________第十一条保密条款a.双方对本申请书内容负有保密义务。b.未经对方同意，不得向任何第三方泄露本申请书内容。c.违反保密义务的，应承担相应的法律责任。d.本保密条款自本申请书签订之日起生效。第十二条其他a.本申请书一式两份，甲乙双方各执一份。b.本申请书自双方签字之日起生效。c.本申请书未尽事宜，由双方另行协