临床超声引导下肾脏穿刺活检术病理、适应症、禁忌症、操作方法、操作要点、注意事项、并发症及超声诊断

临床超声引导下肾脏穿刺活检术病理、适应症、禁忌症、操作方法、操作要点、注意事项、并发症及超声诊断

概述超声引导下肾脏穿刺活检术，是指在超声引导下使用穿刺活检针在肾皮质内取少量肾组织进行病理检查的方法。由于穿刺过程为超声实时显示，故安全性高，且创伤小，已成为诊断肾病类型的首选方法。肾脏穿刺病理检查结果可以明确诊断、指导治疗及估计预后，是肾脏疾病诊断及治疗的金标准。适应证及禁忌症

适应证原发性或继发性肾脏疾病，如不明原因的血尿和（或）蛋白尿；患者短期内出现少尿或无尿等情况，且发展迅速，原因未明的；肾脏疾病反复发作，如未经系统治疗的或病情不稳定的肾病综合征、狼疮性肾炎和紫癜性肾炎等，最终需依据肾脏穿刺活检的病理结果制定治疗方案；临床怀疑具有家族发病倾向的遗传性肾脏疾病；肾移植术后，肾功恢复缓慢或不明原因的肾功能明显减退，明确是否存在严重的排异反应，判断原有肾疾病是否在移植肾中复发。

禁忌症凝血机制障碍，具有明显出血倾向者；重度高血压患者；肾脏发育异常：如马蹄肾、孤立肾、多囊肾等；肾脏体积缩小，皮质变薄；患有精神疾患无法配合的患者；原因未明的肾盂积水或积脓、肾脏周围脓肿、肾脏下极囊肿；女性患者避开月经期。

操作方法术前准备穿刺活检之前，由临床医生交代患者及其家属肾脏穿刺活检的意义、操作经过以及可能出现的并发症、后果，并签署穿刺知情同意书；行常规超声检查，了解肾脏大小、皮质厚度，右肾的位置及活动度，肾脏大小正常且皮质厚度大于0.5cm者可行穿刺活检；穿刺前—周停用抗凝药物；行术前常规检查：血细胞分析、凝血全套、术前感染四项及心电图；若发现血小板或凝血时间异常，应在术前进行矫正。如血小板数量明显减少，可输注新鲜血小板，且在穿刺前完成；凝血时间延长，可输注凝血因子冷沉淀物；如有高血压，应纠正至正常，并于术前复查血压情况；由临床医生开相关单据：病理检查申请单（光镜、荧光及电镜检查）；在肾穿刺术前，患者应练习平静呼吸或暂时憋气（因呼吸动度大不利于肾穿刺），同时应提早习惯病床上进食、解大小便等，以适应术后恢复生活；准备合适尺码的腹带及毛巾备用；穿刺前半小时肌注止血药；仪器与耗材：超声诊断仪，低频率探头，穿刺引导架，活检枪，16G组织活检针，洞巾，纱布，注射器，11号尖刀，利多卡因及碘伏棉球等。

操作流程核对患者姓名，并查看术前检查结果，如符合穿刺要求，嘱患者俯卧于硬板床上，腹部下方放置一高约10cm的腰垫，充分暴露腰背部穿刺部位；再次核对患者姓名，超声探查确定穿刺部位，安尔碘消毒、铺洞巾，利多卡因局部麻醉，11号尖刀破皮，16G组织活检针经穿刺引导架及麻醉点按照预定方向进针直至肾脏包膜处，嘱患者屏气，激发活检枪，取组织条。常规进针两次，取两条肾脏组织。如穿刺组织不理想，可酌情重复穿刺。穿刺结束后，穿刺点加压2-3分钟，敷料遮挡伤口，用腹带及毛巾加压包扎后返回病房；组织条分段分装于光镜、荧光及电镜检查瓶，送病理科检查。

术后处理病人回病房后，密切监测血压、脉搏，注意伤口有无渗血；仰卧8小时后，若患者生命体征平稳、无明显不适、未出现肉眼血尿者可下床轻微活动，防止长期平卧下肢静脉血栓形成。若患者出现肉眼血尿，应继续卧床休息并按摩下肢，直到肉眼血尿消失或症状明显改善，必要时注射止血药或进行输血；仰卧期间，嘱患者平静休息，减少腰部的运动，避免穿刺部位出血；密切监测患者的生命体征，如有不适，及时复查床旁超声，检查有无肾脏周围血肿形成，如发现异常及时纠正。操作要点及注意事项肾活检通常使用16G活检针，选取右肾下极，若右肾下极有较大囊肿，或下极较小，皮质薄，可取左肾下极；为保证肾活检能够获得足够的肾小球数，故穿刺活检时应取肾皮质，理想位置为紧邻肾包膜处；如选点定位时，右肾下极显示不清晰，且靠近脊柱侧，则应嘱患者改变体位至平卧位，仔细观察具否存在马蹄肾或融合肾等情况，原则上马蹄肾及融合肾按照孤立肾处理不予穿刺活检；部分患者腹膜反折位置较高，遮挡右肾下极，此种情况，可将穿刺点的选择尽量靠近脊柱侧，避开腹膜反折位置，或嘱患者深吸气，亦可使腹膜反折位置下移，暴露右肾下极所在位置；待穿刺活检针经皮肤、皮下脂肪、肌层到达肾包膜表面时，如穿刺方向满意，应嘱病人屏气，保证肾脏位置不改变时激发活检枪，避免因呼吸导致穿刺位置过高，损伤肾盂、肾盏及血管的情况。并发症并发症血尿；肾周围血肿；腰痛及穿刺部位不适：多半患者会出现轻重不一的同侧腰痛或穿刺部位不适，通常1周左右可缓解；腹痛、腹胀：极少数患者肾活检后出现腹痛，个别患者可有压痛、反跳痛。由于腹带的压迫及卧床时间较长，部分患者出现腹胀症状；发热：部分患者出现肾包膜下血肿，随着血肿的吸收，可出现发热症状。

并发症的处理血尿：少部分患者可出现肉眼血尿，为了使少量出血尽快从肾脏排出，除绝对卧床外，应嘱病人大量饮水，应观察每次尿颜色的变化以判断血尿是逐渐加重还是减轻。血尿明显者，应延长卧床时间，并及时静脉输入止血药，必要时输血；肾周围血肿：肾活检术后8小时内必须绝对卧床。若患者不配合，应对患者详细解释卧床的目的，以及过早活动可导致的不良后果，以得到患者的配合。卧床8小时后，如未出现肉眼血尿，且无明显不适，可开始活动，逐步增加运动量。如术后超声复查，提示肾包膜下出现血肿者，应减少活动，多卧床休息；腰痛及穿刺部位不适：轻微疼痛患者，可服用一般止痛药，部分合并肾包膜下血肿的患者出现剧烈疼痛，可注射止疼药缓解症状；腹痛、腹胀：通常不需特殊处理，如患者腹胀、腹痛明显，可适当给予乳酶生或解痉药以减轻症状；发热：按发热病人处理，并给予适当的药物处理。超声所见患者仰卧（左侧卧、右侧卧）位，术前超声检查确定最佳进针位置。常规消毒，铺巾，2%利多卡因局麻至肾下极被膜。嘱患者屏住呼吸，超声引导下将引导针进至左