心律失常的概述

心律失常概述汇报者：医学生文献学习202X年1月1日心律失常概述正常心脏搏动：正常情况下，心脏以一定频率有规律搏动，冲动起源于窦房结，按顺序和频率传导至心房和心室，协调各部位同步收缩，形成心脏搏动，这是正常节律。心律失常：心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序出现异常，可见于生理情况，但更多是病理性状态，包括心脏本身疾病和非心脏疾病。一、概念心律失常概述窦房结位置：位于上腔静脉入口与右心房后壁交界处，呈梭形，距心外膜下不足1mm。组成：主要由P（起搏）细胞与T（移行）细胞组成。起搏频率：通常为60-100次/分，冲动在P细胞形成后通过T细胞传导至窦房结以外的心房组织。血供：55%-60%起源于右冠状动脉，40%-45%起源于左冠状动脉回旋支。二、心脏传导系统构成及功能心律失常概述结间束连接关系：连接窦房结与房室结，分为前、中、后三束，前结间束向左心房发出分支为房间束（Bachmann束）。二、心脏传导系统构成及功能心律失常概述房室结地位：是心脏传导系统的中转站，是心房向心室传冲动的关键枢纽。结构：上部为移行细胞区与心房肌接续，中部为致密部肌纤维交织，下部纤维纵向行走延续至希氏束。起搏功能：是最重要的次级起搏点，频率一般为40-60次/分。血供：通常85%-90%来自右冠状动脉，其余来自回旋支。二、心脏传导系统构成及功能心律失常概述希氏束形态：为索状结构，长15-20mm，起自房室结前下缘，包裹在纤维鞘内。分支：穿越中央纤维体后，行走于室间隔嵴上，分成左、右束支，左束支稍后分为左前分支和左后分支，右束支沿室间隔右侧面前行至前乳头肌根部分成许多细小分支。特点：左束支最先抵达室间隔左室面，该区域是心室最早激动部位；右束支主干细而长，易损伤发生传导阻滞。终末结构：左、右束支终末部呈树枝状分布，潜行于心内膜下组成浦肯野纤维网，支配心室肌细胞，血液供应来自左冠状动脉的前降支和右冠状动脉的后降支。二、心脏传导系统构成及功能心律失常概述正常心电活动顺序冲动在窦房结形成后，经结间束、房间束和普通心房肌传递到左心房和房室结，在房室结传导缓慢（生理性房室延搁），抵达希氏束后传导加速，束支与浦肯野纤维传导速度快，使全部心室肌几乎同时激动，最后抵达心外膜完成心动周期。二、心脏传导系统构成及功能心律失常概述神经调节心脏传导系统受迷走神经与交感神经双重调节。迷走神经兴奋抑制窦房结自律性和传导性、延长不应期、减慢房室结传导并延长其不应期；交感神经作用与之相反。二、心脏传导系统构成及功能心律失常概述心律失常病因三、心律失常病因遗传性后天获得性生理性因素病理性因素心律失常概述（一）遗传性机制：多为基因突变引发离子通道病，致使心肌细胞离子流异常。具体疾病：包括长QT间期综合征、短QT间期综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室性心动过速、早期复极综合征等。部分心房颤动（如孤立性或家族性房颤）和预激综合征患者也有基因突变位点。另外，进行性心脏传导疾病、肥厚型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、左室致密化不全心肌病、特发性心室颤动、心律失常性猝死综合征等与遗传有关。应对措施：对于临床上确定或怀疑遗传性心律失常导致的心脏性猝死幸存者及其直系亲属，应进行相关基因检测和风险评估。三、心律失常病因心律失常概述（二）后天获得性1.生理性因素：运动、情绪变化等可使交感神经兴奋，引发快速型心律失常；睡眠等情况可使迷走神经兴奋，导致缓慢型心律失常。正常情况下，心脏交感神经和迷走神经相互制约平衡，平衡失调时会出现各种快速型或缓慢型心律失常。三、心律失常病因心律失常概述（二）后天获得性2.病理性因素心脏本身因素：主要是各种器质性心脏病，如冠心病、高血压心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎、先天性心脏病等。全身性因素：包括药物毒性作用、各种电解质与酸碱平衡紊乱、神经与体液调节功能失调等。其他器官障碍因素：心脏以外的器官发生功能性或结构性改变也能诱发心律失常，像甲亢、贫血、重度感染、脑卒中。此外，胸部手术（特别是心脏手术）、全身麻醉和各种心脏介入性诊疗等也会诱发心律失常。三、心律失常病因心律失常概述按发生部位分类：分为室上性（包含窦性、房性、房室交界性）和室性心律失常两大类。按发生机制分类：分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。按心率快慢分类：分为快速型与缓慢型心律失常两大类。四、心律失常分类心律失常概述综合分类：（一）冲动形成异常（二）冲动传导异常（四）冲动起源异常与冲动传导异常并存（五）人工心脏起搏参与的心律四、心律失常分类心律失常概述综合分类：（一）冲动形成异常1.窦性心律失常：包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、病态窦房结综合征。2.异位心律（1）主动性异位心律：有期前收缩（房性、房室交界性、室性）、阵发性心动过速（房性、房室交界性、房室折返性、室性）与非阵发性心动过速、心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动。（2）被动性异位心律：有房性逸搏及房性逸搏心律（罕见）、交界性逸搏及交界性逸搏心律、室性逸搏及室性逸搏心律。四、心律失常分类心律失常概述综合分类：（二）冲动传导异常1.生理性：主要是干扰及干扰性房室分离。2.传导阻滞：包括窦房传导阻滞、房内传导阻滞与房间传导阻滞、房室传导阻滞（一度、二度和三度房室传导阻滞）、室内传导阻滞（左束支、右束支和分支传导阻滞）。3.折返与旁路异常传导：有房室结折返性心动过速、室内折返性心动过速等；伴旁路的房室折返性心动过速、心室预激和短PR综合征等。四、心律失常分类心律失常概述综合分类：（四）冲动起源异常与冲动传导异常并存：如反复心律和并行心律等，其中室性并行心律最为常见。（五）人工心脏起搏参与的心律：包括DDD（R）和VVI（R）起搏器所具有的时间周期、起搏、感知与自身心律的相互影响等。四、心律失常分类心律失常概述心律失常的发生机制：（一）冲动形成异常和/或（二）冲动传导异常五、心律失常发生机制心律失常概述（一）冲动形成异常1.自律性异常定义：具有自律性的心肌细胞（如窦房结、结间束、房室结和希氏束-浦肯野纤维）因自主神经系统兴奋性改变或内在病变，出现不适当冲动发放；无自律性的心肌细胞（心房和心室肌细胞）在病理状态下产生异常自律性。像心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等因素会导致自律性异常增高，从而形成快速型心律失常。类型划分：一种是正常节律点的自律性异常，另一种是异常节律点形成。引发心律失常类型：主动异位心律：异位自律点频率超过窦房结频率，主导心脏节律，如期前收缩或自主性心动过速。被动异位心律：窦房结频率减慢或冲动被阻滞时，异位冲动夺获心室，像逸搏或逸搏心律。五、心律失常发生机制心律失常概述（一）冲动形成异常2.触发活动（后除极）定义：心房、心室与希氏束-浦肯野纤维在动作电位复极过程中或复极结束后出现膜电位振荡，当这种电位振荡达到阈电位，就会引起新的除极和兴奋反应，形成触发活动，持续反复激动构成快速型心律失常。触发场景：可见于儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时。后除极分类及关联电流：早期后除极：发生于动作电位2相或3相，主要和内向钙电流（ⅠCa）有关。晚期/延迟后除极：发生于动作电位4相，主要与细胞内钙离子浓度增高时的时相性波动有关五、心律失常发生机制心律失常概述（二）冲动传导异常1.折返地位：是快速型心律失常最常见的发生机制。形成与维持条件：需要折返环路、单向传导阻滞和缓慢传导这三个必备条件。心脏不同部位传导性和不应期不同，有传导速度快而不应期长的快径（β径）和传导速度慢而不应期短的慢径（α径），二者连接形成闭合环。期前收缩时，一条通道可能因前次激动处于不应期而单向传导阻滞，激动沿另一条通路缓慢下传，当时间足够长使原先不应期的通道恢复兴奋性时，激动回传形成折返，冲动在环内循环，导致持续快速的心律失常。五、心律失常发生机制心律失常概述（二）冲动传导异常1.折返心动过速特征：发作呈突发突止，常由期前收缩诱发，也易被期前收缩或快速程序刺激终止。折返分类：包括微折返（如房室结内、心房内或浦肯野纤维和心室肌之间的微小折返）和大折返（如房室折返和束支之间的折返）。组织学基础：包括解剖性折返（如旁道参与的折返）和功能性折返。功能性折返没有解剖范围限制，发生在电生理特性不同的相邻纤维组织中，这些组织的兴奋性、不应期和细胞间电阻的各异向性使折返启动和维持。心肌电生理的功能异质性可以是固定的或动态变化的，这可能是心动过速和颤动的病理基础。五、心律失常发生机制房室结内折返示意图图示房室结内α与β路径，α路径传导速度慢，不应期短；β路径传导速度快，不应期长。A.窦性心律时冲动沿β路径前传至心室，PR间期正常，冲动同时循α路径前传，但遭遇不应期未能抵达希氏束；B.房性期前收缩受阻于β路径，由α路径缓慢传导至心室，PR间期延长，由于传导缓慢，β路径有足够时间恢复兴奋性，冲动经β路径逆向传导返回心房，完成单次折返，产生一个心房回波；C.心房回波再循α路径前传，折返持续，引起房室结内折返性心动过速。心律失常概述（二）冲动传导异常2.传导阻滞生理性阻滞：当冲动传导到心肌时，适逢生理性不应期，会形成生理性阻滞或干扰现象。病理性传导阻滞：传导障碍不是由生理性不应期引起的，称为病理性传导阻滞。五、心律失常发生机制心律失常概述（二）冲动传导异常3.异常传导主要表现：主要是传导途径异常，可能存在一条或多条旁道。常见旁道及引发问题：房室旁道是最常见的异常途径，少见的旁道包括心房-希氏束、房室结-心室纤维和分支-心室纤维等。窦性或房性冲动经房室旁道提前传导至心室可引起心室预激，房室旁道和正常房室传导途径之间折返会发生房室折返性心动过速。五、心律失常发生机制心律失常概述（一）病史重要性：心律失常诊断应从详细采集病史入手，患者对心悸等症状的客观描述可为诊断提供有用线索。询问内容：发作细节：包括发作诱因、频度、起止方式，发作时的症状和体征。既往病史：是否有类似心律失常发作史、家族成员中是否有类似发作史。心脏疾病史：是否有已知的心脏疾病。全身性疾病史：是否有可引起心脏病变的全身性疾病，如甲亢。服药史：是否有服药情况，尤其是抗心律失常药物、洋地黄类药物和影响电解质的药物。起搏器情况：是否置入心脏永久起搏器。六、心律失常的诊断心律失常概述（二）体格检查重点：首要重点是确定是否存在心血管疾病。心律失常相关发现：心率与节律检查：可发现期前收缩、心房颤动、心动过速或过缓等心律失常。特殊情况：完全性房室传导阻滞或房室分离时心律规则，但PR间期不同会使第一心音强度变化；左束支传导阻滞可闻及第二心音反常分裂。六、心律失常的诊断心律失常概述（三）心电图检查1.静息心电图地位：是诊断心律失常最重要的无创检查技术。常规分析原则：判断基本心律：根据P波形态判断是窦性心律还是异位心律。计算心率和心律：测定P-P或R-R间期，计算心房率或心室率，判断是否有心动过速、过缓或心律不齐。判断间期变化：测定P-R间期和Q-T间期，判断有无延长或缩短。分析心律关系和种类：比较P-P间期和R-R间期，寻找心房律和心室律的关系，结合各导联波形特征及ST-T改变判断心律失常种类和心肌缺血情况。特殊波形发现：可发现预激综合征的δ波、Brugada综合征右胸导联ST段异常和致心律失常性右心室心肌病的Episilon波等。六、心律失常的诊断心律失常概述（三）心电图检查1.静息心电图新技术应用：高频QRS心电技术：使用150-250Hz高频滤通器提取QRS波高频信号，对采集信号的频率、振幅和形态等进行智能分析，提供更多心脏电生理信息，可作为常规心电图ST-T改变评估心肌缺血的补充指标，用于冠心病诊断筛查和危险分层，识别心源性猝死风险人群。信号平均心电图（SAECG）：使用信号处理技术放大体表心电图细微变化，识别QRS波群终末部低振幅信号（心室晚电位），通常表示心室延迟激动，与心肌梗死后室性心律失常风险增加有关。六、心律失常的诊断心律失常概述（三）心电图检查2.运动心电图地位和用途：是最广泛使用的心电图负荷试验，用于检测冠心病心肌缺血和评估预后，明确心肌缺血是否合并心律失常，评估运动诱发室性心律失常风险，评估心室预激病人房颤时发生快速传导和致命性室性心律失常的风险，评估运动诱发室性心律失常病人对治疗的疗效等。注意事项：正常人进行运动试验也可能发生期前收缩和心动过速，如房性期前收缩、室性期前收缩和房性心动过速等。六、心律失常的诊断心律失常概述（三）心电图检查3.

持续心电监测主要方法和用途：是筛查和诊断心律失常的常用方法，主要包括动态心电图（Holter）、事件记录器和植入型心电监测仪（ICM）。动态心电图（Holter）：最常用的无创持续心电监测技术，用小型便携式记录器连续记录24-72小时心电图，病人活动不受限。用于心律失常和心肌缺血检查，包括了解症状与心律失常关系、明确发作与日常活动关系和昼夜分布特征、心率变异与QT间期变异，协助评价药物、起搏器或植入型心律转复除颤器的疗效等。六、心律失常的诊断心律失常概述（三）心电图检查3.

持续心电监测事件记录器：适用于间歇发作且不频繁的心律失常诊断，大小类似半张信用卡，可携带30天，记录心律失常及其前后心电图，通过回放或传输心电图进行诊断分析。可穿戴式心电监测装置：通过4G或5G网络实时记录心电信息，云端存储和分析，理论上可无限期记录。植入型心电监测仪（ICM）：是植入皮下的微型有创装置，手术简单、寿命3年、信号采集精确、有远程监测功能，用于明确反复发作不明原因晕厥与心律失常的关系，协助心房颤动诊疗监测和管理等。六、心律失常的诊断心律失常概述（四）经食管心脏电生理检查（食管心房调搏术）原理及操作：基于左心房后壁与食管毗邻的解剖特点，将食管电极经鼻腔送入食管的心房水平，以此记录心房和心室电活动（即食管心电图），并且能进行心房快速起搏或程序电刺激。检查作用：能清晰识别心房与心室电活动，确定房室电活动关系，鉴别室上性心动过速类型，甄别宽QRS室上性心动过速与室性心动过速。通过快速起搏心房可使预激图形更清晰，利于确定不典型预激综合征病人。应用电刺激可诱发与终止心动过速，评估窦房结功能，终止药物无效的某些折返性室上性心动过速。特点：操作简单易行、安全性较高，但随着心腔内电生理检查等技术的普及，目前在临床上使用频率相对较少。六、心律失常的诊断心律失常概述（五）心腔内电生理检查基本操作与功能操作方式：将几根多电极导管经静脉和/或动脉置于心腔内不同部位（如高位右心房、希氏束、冠状窦、右心室），结合8-12通道以上多导生理仪同步记录各部位电活动。功能：应用程序电刺激和快速心房或心室起搏，测定心脏不同组织的电生理功能。六、心律失常的诊断心律失常概述（五）心腔内电生理检查主要应用方面诊断性应用：确诊心律失常及其类型，明确心律失常的起源部位与发生机制。治疗性应用：电刺激终止心动过速发作或评价治疗措施对防止电刺激诱发心动过速的效果；检验植入性器械对心动过速的识别与终止能力；通过电极导管，用射频、冷冻、超声等能量进行导管消融术，治愈心动过速。判断预后：通过电刺激确定患者是否易诱发室性心动过速、有无心脏性猝死危险。六、心律失常的诊断心律失常概述（五）心腔内电生理检查常见适应证：1.窦房结功能测定适用情况：临床怀疑病态窦房结综合征但缺乏心电图证据时。测定指标：包括窦房结恢复时间（SNRT）、窦房传导时间（SACT）、窦房结变时功能不全和固定频率等。正常人SNRT＜1500ms，SNRT＞1600ms为可疑病态窦房结综合征，SNRT＞2000ms确诊为病态窦房结综合征。六、心律失常的诊断心律失常概述（五）心腔内电生理检查常见适应证：2.房室传导功能与室内传导阻滞阻滞部位判断：一度或二度

Ⅰ

型房室传导阻滞常发生于房室结，二度

Ⅱ

型房室传导阻滞常发生于希氏束，体表心电图难以准确判断阻滞部位，电生理检查可明确。检查内容：测定房室结维持1:1传导的最高心房起搏频率（正常≥130次/分）；用程序心房刺激测定房室结与希氏束-浦肯野纤维的不应期及各种传导间期（如PA、AH、HV）；室内（希氏束分叉以下）阻滞时HV间期显著延长，HV＞80ms提示发生完全性房室传导阻滞危险性极高。六、心律失常的诊断心律失常概述（五）心腔内电生理检查常见适应证：3.心动过速机制明确：可明确心动过速发病机制，如房室结折返性心动过速的双径路或多径路折返性传导，程序刺激有典型跳跃征象（AH间期突然延长＞50ms，提示从快径转至慢径）。检查情况：室上性或室性心动过速反复发作且症状明显；发作不频繁难以诊断；鉴别室上性心动过速伴室内差异性传导或室性心动过速有困难；进行系列心电生理-药理学试验确定抗心律失常药物疗效、评价非药物治疗效果；心内膜标测确定心动过速起源部位并进行导管消融治疗。六、心律失常的诊断心律失常概述（五）心腔内电生理检查常见适应证：4.不明原因晕厥：全面病史询问、体格检查和无创心脏检查后仍不能明确晕厥病因，可考虑进行心腔内电生理检查。5.诊断性药物试验常用试验：包括阿托品试验、异丙肾上腺素试验和ATP试验等。应用场景：阿托品试验和异丙肾上腺素试验用于病态窦房结综合征诊断、房室传导阻滞定性定位诊断、室上性和室性心动过速诱发和导管消融疗效判定等；ATP试验用于终止发作中的室上性心动过速或鉴定隐匿性旁道。六、心律失常的诊断心律失常概述（六）三维心脏电生理标测系统常规心腔内电生理标测的不足：基于数字减影血管造影（DSA）影像，对复杂心律失常空间定位不准确，导致手术成功率较低，手术时间和X线曝光时间较长。心脏三维标测系统的优势：直观性强、标测效率和安全性高、减少X线曝光剂量、学习曲线短，已广泛用于复杂心律失常导管消融治疗。常见系统介绍：Carto三维标测系统：基于磁场定位，能提供模型稳定的心脏三维电解剖图。EnSite三维标测系统：基于电场定位，可提供电位精准的心脏三维电解剖图。六、心律失常的诊断心律失常概述（六）三维心脏电生理标测系统技术更新后的特点：双定位模式：最新一代Carto和EnSite系统融合磁场和电场双定位模式，构建更稳定、精准的心脏三维电解剖图。与影像融合：能将心脏三维电解剖图与多排螺旋CT或MRI增强扫描所得心腔血管三维解剖图融合，更真实准确地反映心腔大血管解剖形态和位置关系。显示重要信息：通过心腔内导管采集心电活动信息，经运算后直观显示心动过速的起源、传导径路、折返激动环路、缓慢传导区域等，方便理解心律失常机制和制定消融策略。绿色电生理理念：在三维标测系统和心腔内超声指导下，实现无射线或极低剂量射线完成心律失常电生理检查和导管消融治疗。六、心律失常的诊断心律失常概述（七）心脏影像学作用：有助于评估心脏结构和功能异常与心律失常的关系。超声心动图分类及应用：经胸超声心动图（TTE）：最常用，用于评估心脏结构和功能异常与心律失常的关系。例如，心肌病或心肌炎患者合并心室收缩功能障碍和心腔扩大时更易发生快速型室性心律失常；三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）患者更易出现房室折返