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文档简介

肾血管性性高血压的介入治疗

北京阜外医院

郑宏肾血管性高血压定义:凡直接因肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压,是临床上常见病、多发病,约占成人高血压的5~10%,国外有些报道可高达15%~30%。包括肾小球肾炎;慢性肾孟肾炎;先天性肾脏病变(多囊肾);继发性肾脏病变(结缔组织病、糖尿病肾病、肾淀粉样变等);肾动脉狭窄;肾肿瘤等。而由肾动脉血管病变(单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄)引起的高血压称为肾血管性高血压。肾动脉狭窄是肾性高血压的主要原因,是继发性高血压的主要组成部分,约占整个高血压病的1-5%左右。肾血管性高血压病因临床表现1、无高血压家族史;或持续性的高血压骤然加剧;高血压发作突然,病程较短或发展迅速。2、高血压伴无脉症:女性,多<30岁;3、肾动脉区杂音:约50%有腹部、背部血管杂音;4、脑卒中、冠心病及外周动脉硬化病变,多>50岁;5、高血压伴有腰背或胁腹部疼痛;6、对血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)疗效显著,而对其他的降压药物无效或疗效不佳。实验室及核素检查超声检查核磁共振检查1、MRI成像:从冠状和矢状位可显示缺血性肾萎缩的全貌,其内部皮髓质分界清楚,有时可显示狭窄的肾动脉。2、MRA成像:检测肾动脉狭窄的敏感性100%,特异性70%,对肾动脉近心段显像较好。故对FDM的诊断有一定的影响。CT检查1、普通CT:作为筛选检查除清楚显示肾大小及轮廓外,动态增强扫描早期有时可见肾皮质边缘强化,提示有肾缺血后肾包膜侧支循环供血现象。2、DMCT:可以较准确地显示肾动脉的形态、分支与走行情况。狭窄程度的判断主要受钙化及成像伪影的影响。目前,64排CT及双源CT及检查在解剖成像上甚至可取代肾动脉造影。3、肾功能不全或碘过敏者禁或慎用。血管造影及表现1、目前仍然是确诊肾动脉狭窄的金标准。不同病因的狭窄,造影表现可有一定差异。2、动脉粥样硬化性狭窄:狭窄多位于肾动脉起始部或近端1/3。粥样斑块狭窄多呈偏心性,较大斑块突入管腔可表现为充盈缺损,狭窄段后可出现梭形扩张。腹主动脉常同时可见迂曲、延长、扩张及狭窄等动脉硬化的表现。3、肾动脉肌纤维增生症:肾动脉狭窄多位于中或远端1/3,呈长或短段向心性狭窄,常伴有狭窄后扩张,典型者因多发节段性狭窄使肾动脉呈串珠状表现。主动脉或其他动脉无狭窄及扩张等异常表现。4、多发性大动脉炎:狭窄多位于肾动脉起始段,狭窄段光滑呈管状,常伴有狭窄后扩张,腹主动脉、骼总动脉或胸主动脉同时有狭窄与扩张相间,甚至动脉瘤扩张表现。肾血管性高血压的治疗肾血管性高血压的介入治疗介入治疗的适应证1、RAS≥50%,跨狭窄收缩压差>20mmHg;跨狭窄平均压差>10mmHg。2、一侧或双侧RAS≥70%,且不耐受高血压药物治疗的患者;3、一侧或双侧RAS≥70%,肾功能正常或不全患者;

4、一侧或双侧RAS≥70%,复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者;5、一侧或双侧RAS≥70%,合并不稳定性心绞痛,或反复发生高血压危象者;6、因肾动脉闭塞或次全闭塞而出现急性或亚急性肾功能不全或无尿症者;介入治疗方法的选择介入治疗的禁忌证1、发烧、急性或全身感染;2、严重的肝肾功能损害;3、严重心律失常、心衰、各种出血性疾病、孕妇或月经期;4、碘过敏者;5、大动脉炎活动期;6、肾动脉直径<4mm或肾内分支狭窄。PTRA示意图7、需要放置内支架时,应先了解支架的结构、性能与定位标记情况,直径选择应与肾动脉相等或稍大1mm,长度则应较狭窄段两端各长出5mm。

8、肾动脉开口部狭窄者,支架进入腹主动脉以不超过2mm为宜。9、肾动脉迂曲者或成角小于90°,最好能选用输送长鞘管并使用短头扩张管把输送鞘管远端置于狭窄段以远,然后顺着鞘管将支架送置到位;10、使用长鞘管另一好处就是可在球囊或支架送到肾动脉后便于在鞘管内注射造影剂进行定位核实。介入治疗注意事项介入治疗的并发症1、PTRA并发症发生率约为10%,主要有:2、穿刺部位的血管并发症(<5%):如局部皮下出血、血肿、假性动脉瘤、动脉夹层、动静脉瘘等。3、肾动脉急性闭塞或亚急性闭塞:包括血栓、胆固醇引起。可导致肾脏梗死及肾功能衰竭(<2%)。4、肾动脉穿孔:腹腔内、腹膜后血肿需要输血或外科处理<3%;5、肾脏梗死:可出现腰痛、血尿及急性肾功能衰竭。6、支架脱落;7、肾动脉再狭窄:1

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