骨科诊疗指南完整资料

此文档下载后即可编辑第一章上肢骨折 1第一节锁骨骨折 1第二节肱骨外科颈骨折 2第三节肱骨干骨折 4第五节尺桡骨骨折 7第六节桡骨远端骨折 9 第三章下肢骨 第一节股骨颈骨折 第二节股骨转子间骨折 第三节股骨干骨折 第四节髌骨骨折 第五节胫腓骨干骨折 第六节踝部骨折 第七节跟骨骨折 第四章脊柱脊髓损伤及骨盆骨折 第五章关节脱位 第一节肩锁关节脱 0第二节桡神经损伤 第四节尺神经损伤 45 第八章颈，腰椎退行性疾病 第二节慢性血源性骨髓炎 第十一章非化脓性关节炎 …2第二节先天性髋关节脱位 第五节平足症 第十三章骨肿瘤 第一节骨软骨瘤 第二节软骨瘤 第三节骨巨细胞瘤 第四节骨肉瘤 第五节软骨肉瘤 第七节转移性骨肿瘤 第九节骨纤维异样增殖症 1第一章上肢骨折第一节锁骨骨折锁骨骨折(fractureofclavicle)是指锁骨干骨皮质连续性的弯凸向后。内端与胸骨相连构成胸锁关节，外侧与肩峰相连构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一联系支架。锁骨骨折是常见的骨折之一，约占全身骨折的6%左右，好按骨折部位可分为锁骨外1/3,中1/3和内1/3骨折。三、诊断与鉴别诊断(一)诊断要点1.病史直接或间接暴力史。2.症状与体征骨折后局部肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端，有骨擦感。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一。3.X线拍片可确诊(横断、粉碎、青枝)。(二)鉴别诊断1.胸锁关节脱位表现两侧胸锁关节不对称，锁骨内端突出22.肩锁关节脱位锁骨外端明显隆起，肩关节活动受限，X(一)幼儿青枝骨折或不全骨折及成人无移位骨折可用三角巾悬吊患肢固定3～6周。(二)有移位的锁骨骨折，多采用手法复位，横“8”字绷带固定1～2周。手法复位可在局麻下进行。病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生位于背后，一脚踏在凳子上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置，固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸，术后1周应门诊复查。3～4周拆除石膏绷带。锁骨骨折复位并不难但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，所以临床不强求解剖复位。(三)手术治疗在以下情况可考虑行切开复位内固定术：1.锁骨骨折合并神经、血管压迫症状。2.开放性骨折。3.陈旧骨折不愈合。4.骨折移位明显，手法复位固定无改善，影响外观。35.锁骨骨折合并肩胛骨骨折，形成浮动肩，需手术固定锁骨(四)手术应根据骨折部位，类型及移位情况选择钢板，螺钉或钢针内固定。术后患肢悬吊固定。1.陈孝平.外科学.第一版.北京：人民卫生出版社.2002年.2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：人民卫生出版社.2005年.第二节肱骨外科颈骨折肱骨外科颈位于解剖颈下方2～3cm,是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位，发生在该处的骨折称为肱骨外科颈骨折(surgicalneckofhumerus)。该处很易发生骨折，各种年龄均可发生，但多见于老年人，尤其有骨质疏松者。肱骨外科颈骨折多为间接暴力所致。按损伤机制可分为：(一)无移位肱骨外科颈骨折暴力较小，可产生裂缝骨折，或嵌插骨折。前者多为直接暴(二)外展型骨折跌倒时上肢外展位，手掌触地在外科颈处发生骨折。骨折近端内收，骨折远端外展，两骨折端向内成角移位，且常常相互(三)内收型骨折4较少见，跌倒时上肢内收位，骨折远端内收，近端相应外展。两骨折端向外成角移位，且常常相互嵌插。(四)肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。移位机理肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位。骨折近端受冈上冈下肌牵拉而外展与外旋移位；骨折远端受胸大肌、背阔肌、大圆肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。如果所受暴力大骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。(一)诊断要点1.病史直接或间接暴力史。间接暴力造成较多，多因跌倒时以手掌或肘部着地，暴力向上传导至肱骨外科颈处而造成骨折。也可因直接暴力作用于肩部而发生骨折，但较少见。因受伤姿势及暴力的大小不同，骨折后的移位情况不同。临床上分为三个类型：无移位型、外展型、内收型。若跌倒时伤肢处于外展外旋位，所受的暴力较大，除引起外展型骨折外，还可能引起远折端插入近折端，并使肱骨头向前下方脱出，造成肩关节脱位。或当受到暴力作用后，肱骨头自肩关节囊的前下方脱出，当伤肢下垂时，折断的肱骨头受到喙突、肩关节盂或关节囊的阻隔而得不到复位，引起肱骨头的关节面朝向内下方，骨折面朝向外上方，肱骨头游离于远折端的内侧。2.症状与体征肩部肿胀、畸形、疼痛，有异常活动和骨擦音，局部压痛敏锐、纵轴叩击痛(+)。肩关节活动受限。3.X线拍片可确诊。X光片可明确骨折类型、移位方向等。5(二)鉴别诊断1.肩关节脱位表现特殊体征，如方肩畸形，杜加氏征阳性，关节盂空虚等。X光检查可明确诊断。2.肱骨解剖颈骨折临床表现与肱骨外科颈骨折相似。X光检查可鉴别。肱骨外科颈骨折主要采用手法复位，外固定方法治疗。对于骨折移位严重，骨折端不稳定，手法整复或外固定治疗失败者，需开放复位内固定治疗。(一)无移位骨折单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢3周，即可开始功能锻炼。(二)外展型骨折移位明显的肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定。病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反牵引，术者两拇指抓住骨折近端外侧，其余四指环抱骨折远端内侧，待重叠完全纠正后采取牵拉，助手将病人肘关节内收。如果有向前成角畸形，可用前屈上举过顶法矫正。复位后用4块夹板超关节固定。或用石膏固定于贴胸位3周，固定后强调早期功能锻炼 (三)内收型骨折治疗原则与外展型相同，手法及固定形式相反。(四)手术复位及内固定1.手术适应证①手法复位失败；②陈旧性骨折有明显畸形；62.手术方法作肩前外侧切口将骨折端复位，可分别采用克3.康复治疗术后早期活动以预防关节僵硬，术后2周开始患肩被动活动，3~4周后开展主动锻炼，配合理疗、按摩及中医1.陈孝平.外科学.第一版.北京：人民卫生出版社.2002年.2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：人民卫生出版社.2005年.第三节肱骨干骨折肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折为肱骨干骨折发病率占全身骨折的3~5%,多发于30岁以下成年人。好发于肱骨干中部。肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走，此段骨折容易合按骨折发生部位可分上1/3、中1/3和下1/3骨折。肱骨干骨折端的移位除与暴力方向及肢体重力有关外，更与肌肉的收缩端受胸大肌，背阔肌和大圆肌的牵拉向前内移位，远端受三角肌牵拉向外上移位；肱骨干中部骨折，骨折处位于三角肌止点7(一)诊断要点2.症状与体征外伤后上臂肿胀，疼痛，畸形，活动障碍。3.X线拍片可明确骨折部位，类型及移位程度。应常规检查患肢远端血运情况，遇到肢体远端有缺血表现，如皮温低，甲床充盈欠佳，桡动脉搏动减弱或消失，应考虑到有肱动脉损伤的可能。(二)鉴别诊断(一)手法复位外固定长螺旋形骨折，手法复位后不稳定，可采用上肢轻型悬垂石膏固定，但应严密观察骨折对痊对线情况。成人固定6~8周，儿童固定4~6周。8适用于开放骨折伤后8h内、彻底清创后不易感染者；闭合骨折因骨折端间有软组织嵌入，手法达不到功能复位要求或肱骨多段骨折者；同一肢体有多处骨折和关节损伤者；骨折合并血管损伤或骨折明显移位合并桡神经损伤者；骨折不连接或严重畸形连接者。采用加压钢板、带锁髓内钉固定及外固定架固定(三)康复治疗功能锻炼，配合理疗，体疗、中医药治疗。五、参考文献1.陈孝平.外科学.第一版.北京：人民卫生出版社.2002年.2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：人民卫生出版社.2005年.第四节肱骨髁上骨折干与肱骨髁交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有发于10岁以下儿童。此骨折并发症较多，可原发或继发血管神经损伤，前臂肌肉缺血挛缩。根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。(一)伸直型肱骨髁上骨折伸直型最多见，占90%以上。跌倒时肘关节处于半屈曲位或9伸直位，手掌着地，暴力沿前臂传导至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，而重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方，骨折远端向后上移位，近端向前下方移位，严重时可损伤正中神经和肱动脉。按骨折的侧方移位情况，又可分为尺偏型和桡偏型。(二)屈曲型肱骨髁上骨折屈曲型较少见，肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线由后下斜向前上方。三、诊断与鉴别诊断(一)诊断要点1.病史直接或间接暴力史。2.症状与体征伸直型：肘部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出并处于半屈位。检查局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。屈曲型：局部肿胀、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。检查可发现肘上方压痛后方可扪到骨折断端。由于肘后方软组织较少，骨折端锐利，可刺破皮肤形成开放性骨折。3.X线拍片不仅可确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况，为选择治疗方法提供依据。诊断中应注意有无神经血管损伤，特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。应注意与肱骨髁间骨折相鉴别，X线检查可明确诊断。可长臂石膏固定于功能位3～4周。在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定4～6周。手法复位的要点为：先纵向牵引纠正重叠移位，再侧方挤压纠正侧方移位，最后纠正前后移位。屈曲型骨折，复位后固定于半伸直位；伸直型骨折，复位后固定于小于90°屈曲位，以骨折稳定又不影响手部循环为度。若屈曲位影响循环，稍伸直后骨折又不稳定，可在电视X线机透视下经皮克氏针交叉固定，外加石膏托适当(三)牵引治疗适用于骨折超过24～48h,软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳定。适用于手法复位失败者；开放性骨折；骨折合并神经血管损伤者；骨不连；骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者，可行(五)缺血性挛缩关键是早期诊断和预防。对出现5“P”征者，首先复位骨折、解除压迫因素。仍无改善者，即应早期探查、修复血管，必要时行筋膜间室切开减压。1.陈孝平.外科学.第一版.北京：人民卫生出版社.2002年.2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：人民卫生出版社.2005年.第五节尺桡骨骨折前臂骨由尺骨及桡骨组成，尺骨和桡骨发生骨折称之为尺桡骨骨折(fractureofulnaandradius)。尺骨近端的鹰嘴窝与肱关系复杂，其旋转功能对手部灵巧功能发挥有重要作用，复位要求高。(一)尺桡骨双骨折重叠，幼儿多为青枝骨折在同一平面。间接暴力：跌倒手掌触地，暴力向上传达桡骨中1/3或上1/3折线位置低。桡骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜型，骨折移位。时身体同一侧倾斜，前臂过度旋前或旋后，发生双骨螺旋形骨折。多数由尺骨内上斜向桡骨外下，骨折线方向一致，尺骨干骨折线在上，桡骨骨折线在下。直接暴力或间接暴力均可引起桡骨干骨折，骨折多为横形或短斜形，因有尺骨支撑，桡骨骨折短缩移位少见。成人桡骨干上1/3骨折时，附着在桡骨结节肱二头肌及附着于桡骨上1/3旋后肌，使骨折近段向后旋转移位。桡骨干中1/3或下1/3骨折时，骨折线在旋前圆肌抵止点以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段处于中立位，而骨折远段受旋前方肌牵拉，旋前移位，单纯桡骨干骨折重叠移位不多。尺骨单骨折多为暴力直接打击或挤压所致，骨折线多为横形，碟形或粉碎形。骨折可为裂纹骨折，亦可发生侧方移位或成角。因有桡骨支撑，无明显短缩重叠。单纯尺骨干骨折极少见，多发生在尺骨下1/3,由直接暴力所致，骨折端移位较少。三、诊断与鉴别诊断1.病史直接暴力，间接暴力或扭转暴力史。2.症状与体征前臂局部疼痛、肿胀、肢体畸形及功能受限。检查可发现骨擦感及假关节活动。骨传导音减弱或消失。3.X线拍片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位，骨折类型及移位方向，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为孟氏(Monteggia)骨折。桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏(Galeazzi)骨折。X线检查可以明确诊断。(一)手法复位外固定方向，确定整复步骤及复位手法。病人仰卧，肩外展90°,屈肘上1/3骨折时，稍旋后位，即手掌，前臂和地面有45°倾斜。肘上和手掌两处对抗牵引，重叠和成角畸形纠正后，首先采用分骨法，然后根据骨折移位情况可分别用提按，折顶，摇摆等手法使骨折断端复位。固定可用4块小夹板，也可用长臂石膏夹板固定。固定期间注意松紧度合适，8~12周后拆除外固定，加强(二)受伤时间不长，伤口污染较轻，手术后不会感染或术后不易固定的开放性骨折；上肢多处骨折，手法复位失败或整复后(三)康复治疗2.术后2周即开始练习手指及腕关节活动，4周后开始练习2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：人民卫生出版社.2005年.第六节桡骨远端骨折是指距桡骨下背侧向掌侧，由桡侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角 (10°~15)和尺倾角(20°~25)。桡骨茎突尺侧与尺骨小头桡侧构成尺桡下关节，与尺桡上关节一起，构成前臂旋转活动的(一)伸直型骨折(Colles骨折)最常见，多为间接暴力致伤。跌(二)屈曲型骨折(Smith骨折)较少见。骨折发生原因与伸直型相反，故又称“反科雷氏”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位。(三)巴通(Barton)骨折较少见，骨折指桡骨远端背侧，掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位者。三、诊断与鉴别诊断(一)诊断要点1.病史直接或间接暴力史。2.症状与体征伤后腕部肿胀，疼痛，可出现典型畸形姿势，伸直型骨折移位明显时，侧面看呈“银叉”状畸形，正面看呈“枪刺”样畸形。检查局部压痛明显，腕关节活动受限。3.X线拍片伸直型骨折为：骨折远端向桡侧及背侧移位，近端向掌侧移位，可同时伴有下尺桡关节脱位。屈曲型骨折为：骨折近端向背侧移位，远端向掌侧及桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反。1.Colles骨折多发生于桡骨远端的松质骨骨质，且向背侧移2.Smith骨折指桡骨远端骨折其远端向掌侧移位，合并下3.Barton骨折指桡骨远端背侧，掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位者。骨折线通过关节面，X线检查可鉴别。(一)手法复位小夹板或石膏固定新鲜有移位桡骨远端骨折，应尽早整复、固定。下面以伸直型骨折为例介绍两种复位固定方法。整复前了解移位方向及决定采用手法，局麻或臂丛麻醉。1.牵抖复位法适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重叠基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。2.提按复位法适用于老年性患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90°,前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。整复后小夹板固定或石膏固定在屈腕尺偏位，2周后换中立位继续固定2周。无移位桡骨远端骨折仅用小夹板或石膏固定3～4周。屈曲型骨折复位方法相似，复位和固定方向相反。手法复位失败或外固定不能维持复位；可切开复位用T形钢板、螺钉或钢针固定，也可用外固定支架固定。(三)康复治疗术后应早期进行手指屈伸活动，4~6周后去除外固定后，逐渐锻炼腕关节活动，并可配合理疗、体疗及中医药治疗。1.陈孝平.外科学.第一版.北京：人民卫生出版社.2002年.2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：人民卫生出版社.2005年.第二章手外伤手是人类生活和工作的重要器官，人类活动每时每刻都要使用手，因此手的损伤是十分常见的。手的结构精细，功能复杂受伤时常伴不同程度的皮肤缺损，骨关节、神经、肌腱和血管的二、诊断与鉴别诊断(一)病史与体征手的开放性损伤包括刺伤，切割伤，撕裂伤，挤压伤，爆炸伤和烧伤。可引起毁形、缺损，及功能障碍或丧失。1.手的屈肌损伤呈伸直位畸形，屈曲功能障碍。手指的伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直障碍，伸肌中央束断裂，近指间关节“钮扣”样畸形。手指的屈肌腱损伤时手指伸直角度加大。2.手的神经损伤，其支配区的感觉丧失及主动运动丧失可分别呈垂腕，猿手或爪状手等畸形。3.手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛、肿胀，各种畸形及异常活动。(二)特殊体格检查方法1.屈指肌腱的检查方法固定伤指中节，让患者主动屈曲远侧指间关节，如果不能屈曲者，则为指深屈肌腱断裂。固定伤指以外的手指，让患者主动屈曲近侧指间关节，如果不能屈曲者，则为指浅屈肌腱断裂。检查拇长屈肌腱功能时，固定拇指近节，让患者主动屈曲指间关节。2.手部神经检查正中神经损伤后拇指不能对掌、不能向前与手掌平面形成90°,大鱼际肌萎缩、拇指内收形成“猿手”尺神经损伤后可出现手部爪状畸形，手内肌广泛瘫痪，小鱼际肌萎缩，掌骨间明显凹陷，手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失。桡神经仅支配部分手背感觉。3.血管的检查Allen试验检查尺、桡动脉通畅和二者间的吻合情况。试验方法为：嘱病人用力握拳，将手中血液驱至前臂，然后依次放开尺、桡动脉观察手部颜色的变化情况。(三)特殊检查行手部或手指的X-rays检查，观测手部骨骼、关节损伤情况(一)急诊外科处理初期外科处理是处理手外伤的主要环节，也是今后再次处理的基础。其处理原则是：早期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。具体步骤是①清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定。伤口要及时止痛，注射破伤风抗毒素和抗感染药物。(二)手术治疗1.麻醉手术应在完善的麻醉下进行。单指外伤，可用指神经阻滞麻醉；伤口累及手掌、手背或多指损伤，可作腕部神经阻滞较大的伤口，最好在臂丛麻醉下进行。2.清创清创的目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组织，使污染伤口变成清洁伤口(不是无菌伤口)以预要认真做好伤口清洗，虽方法简单，却实为预防伤口感染的重要步骤，应十分认真进行。.应遵循清创术的原理，由外及富，清创时要尽可能保留有血供的组织，少切除皮缘。.在有计划清创的同时，全面、系统检查损伤组织，估计损伤程度及范围必要时松止血带观察组织(如肌肉、皮肤等)的循环，以便制定全面的手术计划。3.处理损伤的组织，只要条件许可，应尽可能一期修复损伤的组织。因为这时解剖关系清楚，继发变性轻微，不仅手术操作容易，而且效果好，功能恢复快。处理顺序是：骨、关节的处理。与一般的清创原则一样，尽量保留骨碎片，仅去除完全游离的小骨片。复位后用克氏针交叉固定。长斜形骨折也可用加压螺丝钉。不作通过邻近关节的髓内固定。缝合开放的关节囊。修复肌腱、神经。一侧指动脉或指总动脉损伤，对手指循环影响不大可不修复。两侧指动脉全断，常造成手指供血不足，则需修复。4.闭合伤口闭合伤口是预防伤口感染的重要措施。只有彻底清创基础上闭合了伤口，才能保护外露的深部组织，阻止细口时限一般可延长至受伤后12小时。但也不是固定不变的，可几种方法：直接缝合皮肤没有缺损或缺损很少，可直接缝合，的直线伤口，要作局部“Z”形皮瓣转移，避免疤痕挛缩。游离植皮皮肤缺损创面的基底仍保留血运良好的组织床，骨质、肌组织(肌肉、筋膜)或软组织瓣覆盖，再行植皮。一般以中厚皮(三)手的功能恢复对待手部损伤，除及时正确地进行初期外科处理和必要的1.功能锻炼分主动及被动锻炼，应从早期开始，有计划地及上肢的各关节。固定部位亦可作肌肉静力收缩练习(肌腱缝合术后早期不作)。去除固定后，仍以主动活动为主，亦需逐渐作2.物理疗法及体育疗法理疗能促进手部循环，消除水肿和医生指导下，对患手作适当的按摩活动，利用各种器械练习关节活动。理疗与体疗相互配合，收效更好3.支具治疗关节活动受限或僵硬的患手，配戴各种弹簧夹1.吴在德外科学第六版人民卫生出版社2005年第三章下肢骨第一节股骨颈骨折股骨颈的骨质不连续，断裂称股骨颈骨折(fractureof(一)按骨折线部位分类1.股骨头下骨折2.经股骨颈骨折3.股骨颈基底骨折1.内收骨折远端骨折线与两侧骼嵴连线的夹角(Pauwells角)大于50°,为内收骨折。由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折。Pauwells角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定。2.外展骨折Pauwells角小于30°,为外展骨折。由于骨折面接触多，不容易再移位，故属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引，外旋，内收，或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定骨折。(三)按移位程度分类(Garden分类)GardenI型：不完全骨折GardenII型：完全骨折，仅有部分移位GardenIV型：完全骨折，完全移位。这种分型临床应用意义较大。(一)临床表现中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°~60°之间。伤后少有出现髋部肿胀及瘀斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。肢体测量可发现患(二)辅助检查X线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。髋部的正位照片不能发现骨折的前后移位需同时投照侧位片，才能准确判断移位情况。(一)非手术疗法无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者选择非手术方法治疗。可采用穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，同时进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或静脉血栓形成。卧床期间不可侧卧，不可使患肢内收，避免发生骨折移位。3个月后，骨折已基本愈合，可逐渐扶双拐下地，患肢不负重行走。6个月后，骨已牢固愈合，可逐渐弃拐行走。对全身情况很差的高龄病人，应以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。(二)手术疗法(1)内收型骨折和有移位的骨折，由于难以用手法复位、牵引复位等方法使其变成稳定骨折，应采用手术切开复位，内(2)65岁以上老年人的股骨头下型骨折，由于股骨头的血循环已严重破坏，头的坏死发生率很高，再加上病人的全身情(3)青壮年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，也应采用(4)由于早期误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或2.手术方法(1)闭合复位内固定：在硬膜外麻醉下，病人卧于骨科手术床上，在X线监视下，行手法复位及空心拉力螺钉内固定，(2)切开复位内固定：手法复位失败，或固定不可靠，或青、壮年的陈旧骨折、不愈合，宜采用切开复位内固定术。若同时加用肌带骨瓣植骨术或旋髂深动脉骼骨瓣植骨术，能提高骨折愈合率和降低股骨头缺血性坏死率。(3)人工关节置换术：对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者，可选择单纯人(4)儿童股骨颈骨折的治疗：采用手法复位，用3枚细克定直至骨折愈合。第二节股骨转子间骨折一、定义发生在股骨转子间骨质破坏、不连续称股骨转子间骨折(一)骨折后股骨矩的完整性未受到破坏，为稳定性骨折；股骨矩不完整，为不稳定型骨折。(二)分类(TronzoEvans分类)1.I型，为简单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位；2.Ⅱ型，在I型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；3.Ⅲ型，合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折；4.IV型，伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折；5.V型，为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。转子间是骨质疏松的好发部位，骨质疏松的发生速度在骨小梁较快，在股骨矩则较慢。在发展速度快的骨小梁与发展速度慢的股骨矩的接合部是骨质最薄弱处，因此易发生转子间骨现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°,有轴向叩击痛。(一)非手术治疗对稳定性骨折，采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，8下试行手法复位，用牵引力矫正短缩畸形，侧方挤压矫正侧方(二)手术治疗对于不稳定骨折，或手法复位失败者，采用切开复位内固定固定方法很多，可采用动力髋(DHS)、髁钢板Gamma钉内固定第三节股骨干骨折股骨干骨折(fractureoftheshaftofthefemur)是指转子下、骨，容易引起股骨干的横形或粉碎形骨折，同时有广泛软组织损伤。高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力作用，常导致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。儿童期，由于骨内含胶原成分多，当发生折弯暴力时，可出现青枝骨折。股骨干骨折移位的方向除受肌牵拉的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置、急救搬运过程等诸多因素有关。受伤后出现大腿肿胀，皮下瘀斑。局部出现成角、短缩、旋转等畸形，髋及膝关节不能活动。检查局部压痛，假关节活动，骨摩擦音，即可作出临床诊断。包括髋或膝关节的X线正、侧位拍片，可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。在下1/3段骨折，由于远折端向后移位，有可能损伤胭静脉和胫神经、腓总神经，应同时仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能。股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克，若合并多处骨折，或双侧股骨干骨折，发生休克的可能性很大，应对病人的全身情况(一)非手术疗法对比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者，可采用非手术疗法。在成人，可采用Braun架固定持续骨牵引，或Thomas架平衡持续骨牵引。3岁以下儿童则采用Bryant架垂直悬吊皮肤牵引。在牵引过程中，要定时测量肢体长度和进行床旁X线照片了解牵引力是否足够。若牵引力过大，导致过度牵引，骨折端出现间隙，将会发生骨折不愈合。儿童的股骨干骨折多采用手法复位、小夹板固定，皮肤牵引维持方法治疗。成人的股骨干骨折一般需持续牵引8～10周，床旁X线拍片证实有骨愈合，可在维持牵引条件下活动髋、膝关节，作肌肉等长收缩训练，防止肌萎缩、粘连、关节僵硬。(二)手术疗法1.手术治疗的指征在以下情况需要用手术治疗(1)非手术疗法失败；(2)同一肢体或其他部位有多处骨折；(3)合并神经血管损伤；(4)老年人的骨折，不宜长期卧床者；(5)陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；(6)无污染或污染很轻的开放性骨折。2.手术治疗方法(1)切开复位，钢板螺钉内固定。(2)切开复位，带锁髓内钉固定适用于股骨干任何类型的第四节髌骨骨折髌骨的骨质不连续或完整性破坏称髌骨骨折(fractureofthe暴力直接作用于髌骨，如跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面发生骨折。由于肌肉的强力牵拉，如跌倒时，为了防止倒地，股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定，将髌骨撕裂。直接暴力常致髌骨粉碎骨折；肌肉牵拉暴力常致髌骨横形骨折。根据受伤时的姿势，肌牵拉力的大小，骨折可发生在髌骨上极、髌骨中份和髌骨髌骨骨折导致髌骨软骨面损伤，同时，也使相对的股骨髌面的软骨损伤。由于软骨的再生能力极低，即使修复髌骨以后，也可能出现髌股关节创伤性关节炎。随着髌骨骨折分离移位的程度不同，髌骨腱膜和关节囊也有不同程度的损伤，若修复不好，髌骨骨折多发生于青壮年。受伤后，膝前方肿胀，瘀斑，膝关节不能伸直、呈半屈状态。检查可发现髌骨前方压痛，受伤早期可扪到骨折分离出现的凹陷，挤压髌骨疼痛加重。由于关节内积血，可出现浮髌试验阳性。膝关节的正、侧位X线拍片可明确骨折的部位、类型及移位程度，是选择治疗方法的重要依据。无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗。早期冷敷，加压包扎，减少局部出血。保持膝关节伸直位，用石膏托或下肢支架固定，即可开始股四头肌等长收缩。6周后开始作膝关节主动屈伸活动训练。在固定过程中，若关节内血肿张力大，可在严格无菌条件下抽出积血，加压包扎。有移位的横形骨折，如果移位在0.5cm以内，可采用非手术方法治疗。超过0.5cm的分离应手术治疗，采用切开复位张力带钢丝固定，或钢丝捆扎固定。髌骨的粉碎骨折如果关节软骨面不平整，均应行手术治疗，恢复关节面的平滑，复位后用钢丝环绕捆扎固定。8周开始功能训练。对严重粉碎骨折，无法恢复髌骨软骨面完整性时，可摘除髌骨，修补韧带及关节，术后3～4周开始进行功能锻炼。第五节胫腓骨干骨折胫腓骨干的骨质缺损、不连续称胫腓骨干骨折临床上以胫腓骨干双骨折为最多。(一)胫腓骨干双骨折(二)单纯胫骨干骨折(三)单纯腓骨骨折骨折多由强大暴力引起，伤后局部肿胀，疼痛严重，畸形及功能障碍。注意软组织损伤程度，有无血管神经损伤有无急性骨筋膜间室综合征，X线检查可以明确骨折的类型及移位情况。(一)非手术治疗1.胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平等关系，恢复肢体长度。无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定。有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定。固定期应注意夹板和石膏的松紧度，并定时行X线检查，发现移位应随时进行夹板调整，或重新石膏固定，6～8周可扶拐负重行走。2.不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引，克服短度，避免牵引过度而导致骨不愈合。6周后，取消牵引，改用小3.单纯胫骨干骨折由于有完整腓骨的支撑，多不发生明显移位，用石膏固定6~8周后可下地活动。特殊治疗。(二)手术治疗不稳定的胫腓骨干双骨折在以下情况时，采用切开复位内固定。功后，可选择钢板螺钉或带锁髓内针内固定，也可采用外固定器固定。第六节踝部骨折突出部分为内踝，后缘呈唇状穿越为后踝，腓骨远端突出部分为外踝。发生在此部位的骨折称踝部骨折(fractureofankle)。内翻内收型当踝关节在极度内翻位受伤时(旋后),暴力作用通过外侧副韧带传导致外踝，引起胫腓下韧带平面以下的(二)Ⅱ型(三)Ⅲ型外翻外旋型踝关节遭受外翻(旋前)暴力时，使内侧副韧用，经胫腓骨间膜传导，引起胫腓下韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎形骨折，有时暴力传导可达腓骨上端，发生高位腓骨骨踝部受伤后，局部肿胀明显，瘀斑，出现内翻或外翻畸形， 检查腓骨全长，若局部有压痛，应补充照X线片，以明确高位(一)治疗的原则在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳(二)非手术治疗无移位的和无胫腓下关节分离的单纯内踝或外踝骨折，可用石膏固定6～8周，固定期可进行功能锻炼。(三)手术治疗1.有移位的内踝或外踝单纯骨折，由于骨折块移位导致附着的韧带松弛，手法复位难以成功，即使复位成功也难以能维持韧带张力，应切开复位，松质骨螺钉内固定或可吸收螺钉固定胫腓下关节，石膏固定6～8周。3.陈旧性双踝骨折复位不良，距骨有脱位者，应手术将两第七节跟骨骨折发生在跟骨的骨质不连续、错位、缺损称跟骨骨折(fractureofthecalcaneus)。(一)以骨折是否影响距下关节分为两类。1.不波及距下关节的跟骨骨折。(1)跟骨前端骨折，仅波及到跟骰关节。(2)跟骨结节垂直骨折。(3)载距突骨折。(4)跟骨结节的鸟嘴状骨折。2.波及距下关节的骨折。(1)垂直压缩骨折，跟骨后关节面被距骨所传导的垂直暴力作用，使跟骨发生压缩或塌陷。(2)单纯剪切暴力骨折，剪切暴力使跟骨发生骨折，将跟骨分成前内部分和包括截距突的后面部分，距骨随跟骨骨折而楔入，为I度损伤。(3)剪切和挤压暴力骨折，骨折的跟骨除有前后两块外，前骨块有纵形裂开，在跖侧面还形成三角形骨块和跗骨窦处的柱状骨块。后骨块内有半月形的后关节面及载距突的后、内骨折块嵌入其内，为Ⅱ度损伤，此型骨折临床上最为多见。(4)粉碎骨折，跟骨的前、后及关节面均发生多数骨折，为Ⅲ度骨折。在坠落伤后出现跟部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足底扁平及局(一)治疗原则恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，维持正常的足弓高度和负重关系。波及距骨下关节的跟骨骨折的治疗以达到解剖复位为目标。(二)非手术治疗折和载距突骨折常移位不大，管型石膏固定4～6周，即可开始2.波及距骨下关节的无移位的I度骨折处理同上。(三)手术治疗1.对于跟骨结节鸟嘴状骨折，由于减少了关节角，导致足弓塌陷，可采用切开复位，松质骨螺钉固定，并早期活动踝关2.波及距骨下关节的有移位的骨折，手法复位难以达到治骨空隙不能充填，致使复位的骨折块难以维持在复位位置，可采用松质骨填充后特制跟骨钛板固定。术后石膏固定6周。1.吴在德，外科学第六版全国高等医药院校教材北京：人民卫生出版社2005年。第四章脊柱脊髓损伤及骨盆骨折第一节脊柱骨折脊柱骨折(thefractureofspine)是指组成脊柱的任何一个或几个部件(椎体、椎弓根、椎板、棘突、关节突)的骨折。解剖学上表现为脊柱的完整性和稳定性破坏。临床上表现为局部的疼痛，脊柱活动受限及合并脊髓和神经根损伤所造成的不同程度的感觉、运动功能减退和大小便功能障碍。按照损伤的机理分类1.压缩骨折椎体受强烈的外力作用使椎体前方压缩，椎体楔形变。2.屈曲分离骨折轴向旋转压力产生前柱压缩，后柱、中柱产生张力性损伤。3.旋转骨折可见于矢状面或冠状面的损伤。主要包括后柱的损伤、横突骨折和非对称性前柱损伤。多发于胸腰段，常并发肋骨骨折。4.伸展-分离骨折脊柱过伸位承受外力时所致的骨折。主要(二)按照骨折的稳定性分类1.稳定骨折包括轻、中度的压缩骨折。2.不稳定骨折(1)屈曲-分离骨折造成脊柱三柱中有两柱骨折；(2)爆裂骨折；(3)骨折脱位。(三)按照骨折的形态分类1.压缩骨折压缩程度按椎体前缘高度与后缘高度之比分为为1/3,Ⅱ°为1/2,Ⅲ°为2/3。2.爆裂骨折椎体粉碎，骨折块向四周移位。4.Chance骨折经椎体、椎弓及棘突的横向骨折。(四)特殊类型的骨折1.Jefferson骨折寰椎前后弓骨折。2.Hangman骨折枢椎椎弓根的骨折。3.齿状突骨折(一)病史(二)临床表现1.症状局部疼痛，活动受限。2.体征局部瘀斑，青紫，棘突及棘突旁压痛，脊柱活动度下降，胸椎骨折时可有呼吸困难，腰椎骨折合并腹膜后血肿可(三)辅助检查1.X线检查可直接了解骨折的部位、类型及程度。2.CT检查可以了解脊柱骨性结构的损伤情况及椎管容积的情况。3.MRI检查可以了解脊髓和神经损伤情况。4.皮层体感诱发电位可以了解脊髓和神经的功能状况。(一)特殊类型骨折的治疗圈胸部支具固定12周。2.寰枢脱位牵引复位后行寰枢椎融合术。3.齿状突骨折牵引复位后，I型骨折用颈围固定6-8周，Ⅱ型骨折用头颈胸石膏固定12周，Ⅱ型骨折可用拉力螺钉内固定。4.Hangman骨折的治疗牵引复位后，头颈胸石膏固定12(二)颈椎骨折的治疗(1)无神经症状，采用颌枕带或颅骨牵引复位后，头颈胸石膏固定3个月。(2)有神经症状或颌枕带或颅骨牵引复位失败者可手术复位内固定。2.爆裂颈椎骨折的治疗爆裂颈椎骨折为不稳定型骨折，应采用手术减压、植骨内固定。(三)胸腰椎骨折的治疗1.单纯压缩骨折的治疗(1)椎体压缩小于1/5,骨折部位垫枕，脊柱过伸位卧硬板床2~3个月。(2)椎体压缩大于1/5,在局部麻醉下采用两桌法或双踝悬吊法进行骨折复位，复位后过伸位石膏背心固定3个月。Ⅱ度以上的需手术复位固定及融合手术。2.爆裂骨折的治疗(1)没有神经症状且没有骨折块进入椎管内者，可在局部麻醉下，用双踝悬吊法进行骨折复位，复位后过伸位石膏背心固定3个月。(2)有神经症状或有骨折快进入椎管内者，应手术去除椎管内骨折块，同时行前或后路内固定手术。五、参考文献1.陈孝平、石应康、段德生.外科学.第六版.北京：人民卫版社，2002年.2.胥少汀、葛宝丰、徐印坎.实用骨科学.第三版.北京：人民军医出版社，2005年.3.李家顺、贾连顺.颈椎外科学.第一版.上海：上海科学技术出版社，2004年.第二节脊髓损伤组织学上主要表现为髓质出血、神经细胞、神经纤维水肿、坏死或轴突退变。临床上主要表现为不同程度的感觉、运动功能障碍及大小便功能障碍。(一)临床表现1.颈髓损伤中枢性高热，呼吸困难，四肢瘫，大小便功能障碍。2胸髓损伤损伤平面以下不同程度的感觉、运动和大小便功能障碍，病理反射阳性。3腰髓损伤主要表现为下肢的感觉、运动功能障碍和大小便失禁。4马尾神经损伤主要表现为受损神经的感觉、运动功能障(二)分类1.脊髓震荡脊髓功能强烈抑制，脊髓实质并无损伤，虽然临床上表现为感觉、运动功能丧失，但一般数小时至3周内逐渐开始恢复到正常。2.脊髓休克损伤断面处脊髓与高级中枢的联系中断，断面以下脊髓所支配的感觉和运动功能消失，但损伤后不久球海绵体反射和肛门反射就恢复，其它功能也逐渐恢复。3.不完全性脊髓损伤损伤平面以下部分感觉和运动功能存(1)前脊髓损伤：损伤平面以下运动功能丧失，但感觉功能存在。(2)后脊髓损伤：损伤平面以下感觉功能丧失，但运动功能存在。(3)中央脊髓损伤：一般表现为不同程度的上、下肢功能(4)脊髓半切损伤：脊髓一侧受损，伤侧的运动和本体感觉丧失，而对侧的痛温觉丧失。4.完全性脊髓损伤脊髓实质完全损伤时，损伤平面以下的5.脊髓圆锥损伤S3~5段脊髓损伤，临床表现为会阴区感(一)病史(二)临床表现1.颈髓损伤中枢性高热，呼吸困难，四肢瘫，大小便功能障碍。2.胸髓损伤损伤平面以下不同程度的感觉、运动和大小便功能障碍，病理反射阳性。3.腰髓损伤主要表现为下肢的感觉、运动功能障碍和大小便失禁。4.马尾神经损伤主要表现为受损神经的感觉、运动功能障碍，大小便功能障碍。(三)脊髓损伤平面的判断进行详细的体格检查，根据感觉、运动、生理反射、病理反射的情况确定脊髓损伤平面。(四)脊髓损伤性质的判断必须明确脊髓损伤是完全性损伤或不完全性损伤(见表1),是脊髓震荡或脊髓休克(见表2)。表1脊髓完全性损伤与不完全性的鉴别鉴别要点脊髓不完全损伤脊髓完全损伤运动功能障碍不完全，不对称完全，对称感觉功能障碍不完全完全括约肌功能障碍不完全完全脊髓休克期短，在1周内较长，大于3周反射功能障碍不完全，不对称完全，对称病理反射一般无一般有表2脊髓休克与脊髓震荡的鉴别鉴别要点脊髓休克脊髓震荡1.脊髓损伤程严重脊髓损伤轻微脊髓损伤度2.神经功能改感觉、运动和反射功能感觉、运动和反射功能变完全丧失不完全丧失3.截瘫程度完全性瘫痪不完全性瘫痪4.肛周感觉丧失存在5.肛门括约肌丧失存在功能6.球海绵体反存在存在射8.恢复情况球海绵体反射反射先随意运动恢复恢复9.恢复程度不一定能恢复到正常能恢复到正常(五)脊髓损伤严重程度分级目前国际上常用Frankel分级法，分为5级，A级：完全瘫(六)X线片(七)MRI检查可根据脊髓信号强度，脊髓信号改变的范围，脊髓萎缩或(八)脊髓电生理检查通过检查脊髓体感诱发电位(SEP)和运动诱发电位 (MEP)了解脊髓传导通路的完整性，判断脊髓或神经损伤程早期诊断，早期治疗，伤后6小时内是治疗的关键期。(一)制动(二)药物治疗1.地塞米松10~20mg静脉滴注，连续5~7天后，改为口服，每次0.75mg,每日三次，连用2周。2.甘露醇20%的甘露醇250ml静脉滴注，每日2次，连续5~7天。3.甲基泼尼松龙冲击疗法仅适合与脊髓损伤后8小时内的每公斤体重30mg剂量，15分钟内一次滴完，过45分钟后，按5.4mg/(kg.h)计量维持23小时。(三)高压氧治疗脊髓损伤后2小时内高压氧治疗效果最好，高压氧氧压为0.2KPa,每次1.5小时，10次为一个疗程。(四)手术治疗1.手术目的解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性。(1)脊柱骨折脱位有关节突交锁。(2)脊柱不稳定。(3)骨折碎片突入椎管压迫脊髓。(4)截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。3.手术方法根据骨折的类型和致压物质的部位采取不同的4.手术效果效果难以判断，一般手术后较术前有所改善。出版社，2002年.军医出版社，2005年.出版社，2004年.第三节骨盆骨折骨盆骨折(fractureofpelvis)是指组成骨盆的任何一个或几表现为骨盆的完整性或连续性破坏，临床上主要表现为骨折局部的疼痛和活动受限，及并发盆腔脏器损伤所产生的一系列临床表现。(一)按骨折部位与数量分类1.骨盆边缘撕脱性骨折发生在骨盆边缘肌肉附着点的骨折，4.骨盆环双处骨折包括双侧耻骨上下支骨折、一侧耻骨上骨联合分离合并骶骼关节脱位。(二)Young分类法按损伤暴力的方向分类。1.LC骨折侧方暴力所致的骨折。(1)LC-I型骨折：指耻骨支横形骨折，伴同侧骶骨翼部压缩骨折。(2)LC-Ⅱ型骨折：指耻骨支横形骨折，伴同侧骶骨翼部压缩性骨折及骼骨骨折。(3)LC-Ⅲ型骨折：指耻骨支横形骨折，伴同侧骶骨翼部裂以及对侧骶髂关节轻度分离。2.APC骨折前方暴力所致的骨折。(3)APC-Ⅲ型骨折：耻骨联合分离，骶骼关节分离。3.VS骨折垂直方向剪力所致的骨折。4.CM骨折混合方向暴力所致的骨折。(三)按骨盆环的稳定程度分类1.稳定型骨折。2.不稳定型骨折。(一)病史有明显的外伤史，如高空坠落、车祸、工业意外等。(二)临床表现部皮肤瘀斑，局部压痛，活动受限，肢体长度不对称，骨盆分离试验与挤压试验阳性，及并发其他脏器损伤所致的并发症，(三)辅助检查1.X线检查明确骨折，显示骨折的类型和骨折块的移位情2.CT检查可进一步明确骨折，了解骶骼关节情况。3.B超检查对于怀疑有腹腔和盆腔脏器损伤的病人，可行B超检查。4.诊断性腹腔穿刺对于腹痛、腹胀的病人怀疑并发腹腔脏5.诊断性导尿对于有血尿和排尿障碍的病人，应给予导尿。(一)休克的治疗对于有休克表现的患者，应严密观察病情，积极抢救，给降，说明有活动性大出血，可行动脉造影，血管栓塞治疗，必(二)并发症的治疗有腹腔脏器和泌尿道损伤的病人，应在相关科室协同下，根据全身情况，决定治疗方案。(三)骨盆骨折的治疗1.骨盆边缘性骨折无移位者不必特殊处理，卧床休息3~4周，若骨折翻转移位明显时需手术治疗。2.骶尾骨骨折骶部垫气圈或软垫，卧床休息3~4周，有移位的骨折可经肛门手法复位。3.骨盆环单处骨折可用多头带作骨盆环行固定，卧床休息4~6周。4.单纯性耻骨联合分离：分离较轻者可用骨盆兜悬吊固定，若分离较大行手术复位，钢板螺钉内固定治疗。5.骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：手术复位内固定，必要时再加上外固定。五、参考文献1.陈孝平、石应康、段德生.外科学.第一版.北京：人民卫版社，2002年.2.胥少汀、葛宝丰、徐印坎.实用骨科学.第三版.北京：人民军医出版社，2005年.3.李家顺、贾连顺.颈椎外科学.第一版.上海：上海科学技版社，2004年.第四节髋臼骨折髋臼骨折(fractureofacetabula)是指组成髋臼的任何一部分(耻骨、坐骨和骼骨)的骨折。解剖学上主要表现为髋臼的完AO分类法。(一)A型1.A1型指髋臼后壁骨折。2.A2型指髋臼后柱的骨折。3.A3型指髋臼的前壁和前柱骨折。(二)B型1.B1型髋臼横形骨折或横形合并后柱骨折。3.B3型髋臼前柱或前壁骨折，合并后柱横形骨折。(三)C型1.C1型前柱骨折波及到骼骨嵴。2.C2型前柱骨折线延伸到髂骨的前缘。3.C3型骨折波及到骶骼关节。(一)病史(二)临床表现受伤侧髋部疼痛、肿胀、压痛及活动受限。(三)辅助检查1.X线检查可发现大多数骨折，但需多方位投照：①骨盆前后位；②骼骨斜位；③闭孔斜位。2.CT可了解髋臼裂隙骨折、粉碎骨折、关节内游离骨折碎片，以及股骨头塌陷骨折等。(一)非手术治疗(1)无严重移位的骨折，(2)髋臼底骨折并中心性脱位，(3)年龄大体弱不能耐受手术。2.方法在有效的麻醉下，手法复位或用股骨髁上或胫骨结6~8周后可扶拐下床活动，根据X线片骨折愈合情况决定是否(二)手术治疗髋臼的横形骨折，有明显移位的骨折都需手术治疗。可根据骨折部位选择合适的手术入路，骨折解剖复位后用重建钢板、螺钉内固定。五、参考文献1.陈孝平、石应康、段德生.外科学.第一版.北京：人民卫版社，2002年.2.胥少汀、葛宝丰、徐印坎.实用骨科学.第三版.北京：人民军医出版社，2005年.3.李家顺、贾连顺.颈椎外科学.第一版.上海：上海科学技术出版社，2004年.第五章关节脱位第一节肩锁关节脱位肩锁关节脱位(dislocationoftheacromioclavicularjoint)是一种二、临床表现和分型(一)分型1.第一型肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂。2.第二型肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱3.第三型肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。(二)临床表现与诊断1.第一型者在肩锁关节处有轻度肿胀与压痛，临床检查与X线摄片都不能发现锁骨外侧端有“半脱位”或“真性脱位”。2.第二型者在肩锁关节处有同样的体征，与对侧相比较，外侧端挑起，与对侧比较，至少已有1/2以上已脱位，但不是完全性脱位。3.第三型者锁骨的外侧端已挑出于肩峰的上方，局部肿胀重肩锁关节处的疼痛。4.X线检查可以显示出肩锁关节的半脱位或真性脱位，必4～6kg重物下摄片，此时锁骨外侧端移位情况更为清楚。1.第一型不必特殊处理，三角巾悬吊数天。2.第二型有多种意见。①按第一型处理，理由是并不是每个第二型病例都会产生慢性疼痛；一旦出现疼痛，再作手术也锁骨外侧端作闭合复位，术者在电视透视监护下经肩峰插入一3.第三型应该手术治疗，有两种手术方法比较常见：①切开复位与张力带法固定；②再加作锁骨—喙突拉力螺钉固定第二节肩关节脱位肩关节脱位(dislocationofshoulder)最常见，约占全身关节脱位的50%,肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位，肩关节前脱位者很二、临床表现与诊断(一)有明显的外伤史(二)肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈“方肩”畸形肩峰明显突出，肩峰下空虚。(四)X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。(一)手法复位1.选择适当麻醉(臂丛麻醉或全麻),使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有三种。(1)足蹬法(Hippocrate's法)(2)科氏法(Kocher's法)(3)牵引推拿法2.复位后处理肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋以防再脱位。后脱位复位后则固定于相反的位置(即外展、外旋和后伸拉)。(二)手术复位有少数肩关节脱位需要手术复位，其适应症为：肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；合并腋部大血管损伤者。(三)陈旧性肩关节脱位的治疗肩关节脱位的处理：复位在全麻下进行，复位操作采用牵引推(四)习惯性肩关节脱位的治疗习惯性肩关节前脱位多见于青壮年，如脱位频繁宜用手术治疗，目的在于增强关节囊前壁，防止过分外旋外展活动，稳定关节，以避免再脱位。手术方法较多，较常用的有肩胛下肌关氏法)和肩胛下肌止点外移术(Magnuson氏法)。第三节肘关节脱位肘关节脱位(Dislocationofelbow)大多发生于青壮年，肘关节后部关节囊及韧带较薄弱，易发生后脱位。肘关节前脱位很少见二、临床表现与诊断(一)肘关节受伤史及局部症状(二)脱位的特殊表现肘部明显畸形，肘窝部饱满，前臂外观变短，尺骨鹰嘴后(三)肘关节脱位的合并症脱位时多伴有尺骨鹰嘴骨折等。(四)X线检查骨折相区别。1.新鲜肘关节后脱位：手法复位，大多可以得到满意的效2.陈旧性脱位：陈旧性肘关节脱位，损伤在三个月以内，可试行手法复位，如不能复位时，切不可强力复位，应采取手术复位。3.肘关节前脱位：手法复位时，应将肘关节呈高度屈曲位进行，复位后固定于半伸肘位4周，有时尺骨鹰嘴不能手法整复，需手术复位固定。1.吴在德，吴肇汉，等.《外科学》第六版，人民卫生出版社，第四节桡骨头半脱位桡骨头半脱位(subluxationoftheradialhead)本病为幼儿常见损伤，多见于5岁以下的小儿，1～2岁是发病高峰。二、临床表现与诊断(一)有上肢被牵拉病史，患儿受伤后啼哭或喊痛，不肯伸手拿物和活动肘部，拒绝别人触碰。(二)可见患肢半屈肘位前臂旋前垂于身旁，或用对侧手扶着患肢；肘部无肿胀和畸形，桡骨头处有压痛，肘被动屈伸尚可；(三)病影像学检查骨关节无明显改变，诊断价值不大，仅对个别伤因不明确或临床表现不典型患者须拍片排除骨折。在屈肘90°位，以一手拇指按压桡骨小头处而另四指握持肱骨下端以固定，另一手将前臂充分旋后，既可触知桡骨头复第五节髋关节脱位髋关节脱位(dislocationofhip)患者多为活动很强的青壮年。一般分为前、后及中心脱位3种类型。三种类型中以后脱位最为常见。这种损伤应按急诊处理，复位越早效果越好，最初24~48h是复位的黄金时期。(一)后脱位摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出骼坐线(骼前上棘与坐骨结节之连线，即Nelaton'sline)。骨头坏死。5.X线检查可确定脱位类型及骨折情况，并与股骨颈骨折鉴别。(二)前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短缩，大粗隆亦突出，但不如后脱位时明显，可位于骼坐线之下，在闭孔前可摸到股骨头。(三)中心脱位畸形不明显，脱位严重者可出现患肢缩短，下(四)X线检查可确诊(一)新鲜脱位的治疗(1)复位方法：①问号法(Bigelow's法)②提拉法(Allis法)(2)复位后的处理：固定和功能锻炼：复位后可用单侧髋人字石膏固定4～5周(或平卧用砂袋固定患肢使呈轻度外展内旋位),以后可架拐早期活动，但患侧不能负重，待6～8周后，进行X线检查，显示无股骨头坏死时再负重走路。(3)手术复位：手法不能复位，应考虑及时手术复位。髋臼上缘大块骨折，须手术复位并作内固定。3.中心脱位宜用骨牵引复位，牵引4～6周。如晚期发生严重的创伤性关节炎，可考虑人工关节置换术或关节融合术。(二)髋关节陈旧性脱位，手法复位不易成功。脱位未超过三个月者，先行骨牵引1～2周，再试行手法复位。但切忌粗暴，以免发生骨折。手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位对关节面破坏严重者，可根据患者职业决定做髋关节融合术或第六节髌骨脱位髌骨脱位(dislocationofpatella)有外伤性脱位和习惯性脱位。从位置上有外侧脱位、内侧脱位、关节内脱位，后两者较少见。二、临床表现与诊断(一)外伤性脱位如有关节内脱位，髌骨常嵌于关节内，膝关节活动明显受限，3.在股骨外髁外侧可摸到脱位的髌骨，膝关节主、被动活4.浮膑实验阳性，Fairbank氏实验(即向外推动髌骨时，病人立即企图保护膝部)阳性。5.髌骨轴位X线片有助于判断脱位的趋向，有无骨结构异(二)习惯性脱位2.长期病例可发生损伤性关节炎，关节腔有积液和关节疼3.查体患肢常出现膝外翻、胫骨外旋畸形，触摸髌骨和膝4.X线检查需拍屈膝髌骨轴位片，可见髌骨发育不良，股(一)创伤性髌骨脱位2.关节内积血积液应尽量抽出。将膝关节伸直石膏托固定4~6周，练习股四头肌。(二)习惯性髌骨脱位以手术治疗为主。1.组织松解，股内侧股外侧移位术(krogius)适用于外侧2.胫骨结节髌腱内移及内侧关节囊缝合术(Hauser)适用于股四头肌和髌腱的力线不在一条直线上，有向内侧成角畸形的病例。3.股骨外髁掂高术(Aibee)适于股骨外髁低平的病例，应4.截骨术适用于明显膝外翻的病例，可行股骨下端截骨矫5.术后处理软组织手术后，石膏托固定4~6周即可；骨性头肌。北京，2003.803-806.第六章周围神经损伤第一节总论周围神经损伤比较常见，可造成严重的功能障碍，甚至肢体残废，治疗上非常困难。按周围神经损伤后其病理改善程度分类，采用较多的有两种方法.(一)Seddon(1943)分类法2.轴突中断(axonotmesis)3.神经断裂(neurotmesis)1.一度仅神经传导功能丧失，神经轴突仍保持完整或有部分脱髓鞘改变。2.二度神经轴索中断，损伤的远端发生瓦勒变性。(一)运动功能障碍神经损伤后其所支配的肌肉呈弛缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射均消失。肌力6级区分法：级：肌肉稍有收缩；M“2”级：关节有动作，在不对抗地心引力的方向，能主动向一定方向活动该关节达到完全的动度；M“3”级：在对抗地心引力的情况下，达到关节完全动度，但不能对抗阻力；M“4”级：能对抗一定阻力达到关节完全动作，但肌力较健侧差；M“5”级：正常。(二)感觉功能障碍皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉。感觉6级区分法：S“0”级：完全无感觉；S“1”级：深痛觉存在；S“2”级：有痛觉和部分触觉；S“3”级：痛觉和触觉完全；S“4”级：痛觉和触觉完全，且有两点区别觉，但距离较大；S“5”级：(三)反射根据神经的受损情况，出现腱反射减弱或消失。(四)营养性改变自主神经功能障碍，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗(五)神经干叩击试验(Tinel征)。肌电检查和体感诱发电位对判断神经损伤部位和程度以及帮助观察损伤神经再生及恢复情况有重要价值。五、治疗(一)治疗原则尽可能早地恢复神经的连续性及良好对接缝合神经。力程度轻、临床症状较轻者一般可观察3个月。若超过3个月仍未见恢复，应手术探查。对于暴力严重、临床判断已属Sunderland四度、五度的损伤，应早期手术探查。2.开放性损伤(openinjury)原则上按损伤的程度、伤后时间、创面有无污染、有无复合损伤等决定神经损伤的修复时间(1)一期修复(primaryrepair)指伤后6---8小时。优点：解剖清楚，神经断端整齐、无张力、易辨认，易于对合。若不能一期修复，将断端与局部软组织暂时固定。(2)延迟一期修复(delayedprimaryrepair)指伤口愈合后2---4周内修复。原因：损伤当时全身情况欠佳，伤口污(3)二期修复(secondaryrepair)指伤后1---3个月内修复。原因：急诊时神经损伤合并肌腱、骨骼或皮肤严重缺损需先修复(4)晚期修复(laterepair)指超过6个月以上的神经损伤，多考虑作肌腱移位等矫形手术。原因：神经远端萎缩、终末器官纤维化、神经修复效果差。神经修复的时机判定不是绝对的时间概念。近年来大量临床实践证明，运动终末器官失神经支配2年以上、感觉终末器官失神经支配10年以上，修复后仍有一定的功能恢复。(二)手术操作原则1.熟悉有关解剖2.配备适用的器械设备放大眼镜或手术显微镜，双极电凝，显微手术器械等。3.注意遵守无创技术原则。4.切口显露要充分。5.分离组织应从正常处至病损处。6.神经断端修整至正常切面。7.准确对合神经干或和功能相同的神经束。8.无张力下缝合。9.基床血运充足。(三)手术方法根据神经损伤类型、性质、部位等选择。1.神经松解术(neurolysis)有两种：(1)神经外松解术。(2)神经内松解术。2.神经缝合术(neurorrhaphy)有四种：(1)神经外膜缝合术。(2)神经束膜缝合术。(3)神经束膜外膜联合缝合术。(4)神经部分断裂缝合术。3.神经移植术(nervegrafting):(1)神经缺损超过2---4cm或该神经直径的4倍以上，有两种：①神经干移植术。②束间神经电缆式移植术。(2)神经缺损距离较长(15cm左右)或移植神经基床血循环较差者，可采用吻合血管的神经移植术。(3)同种异体或异种异体神经移植术，自体非神经组织的生物材料(骨骼肌、静脉、羊膜、筋膜、神经膜管)及非生物合成材料(聚乙醇酸、多聚丙酸管、硅胶管)等桥接神经缺损的方法临床应用鲜见成熟经验报道。4.神经移位术(transpositionofnerve)主要用于臂丛神经根部撕脱伤。5.神经植入术(implantationofnerve)主要用于神经受到严重撕脱、牵拉或火器损伤，造成神经远端支配的终末效应器及(四)疗效评定标准分优、良、可、差四级优：S₄M₄以上，无畸形，功能正常或基本正常。无畸形或有轻度畸形，功能大部分正常。可：S₂M₂,中度畸形，关节活动度稍减少，功能部分保存，有保护性感觉。以下，畸形明显，关节僵直，功能丧失。第二节桡神经损伤(一)感觉损伤后上臂下半桡侧的后部及前臂后部尤以虎口部皮肤感觉减退或消失。(二)运动1.桡神经在上臂损伤各伸肌广泛瘫痪，腕下垂，拇指和各手指均下垂，不能伸掌指关节；前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指内收畸形。2.桡神经在前臂损伤(多为骨间背神经损伤)拇指和各手指均下垂，不能伸掌指关节。二、治疗(一)根据需要采用神经减压、松解或缝合术。(二)神经吻合效果较正中神经及尺神经为好。(三)不能修复神经，可采用前臂屈肌群肌腱转移术，以改善(四)神经未恢复前可使用石膏或支具固定，保持腕背伸。第三节正中神经损伤(一)感觉损伤后对手部感觉影响最大。掌侧拇、示、中指及环指桡侧半，背侧示、中指远节丧失感觉。由于丧失感觉，手的功能受到严重影响，拿东西易掉，无实物感，易受外伤。(二)运动1.腕部正中神经完全损伤大鱼际肌(拇对掌、拇短展及拇短屈肌浅头)瘫痪，拇指不能对掌，不能与手掌平面形成90度2.肘部正中神经损伤除上述改变外，尚有旋前圆肌、旋前(三)营养改变(一)早期手术缝合效果一般较好，但手内肌恢复较差。(二)若神经功能恢复不佳，可采用对掌肌成形术及其他肌腱转移术。第四节尺神经损伤(一)感觉(二)运动1.尺神经在肘上损伤前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫泛瘫痪，小鱼际肌萎缩，掌骨间肌明显凹陷。呈爪状畸2.尺神经在指深屈肌远侧损伤环指和小指掌指关节过伸，指不能内收、外展。手的握力减少约50%,手失去灵活性。(一)根据损伤情况作松解、减压或吻合术。(二)为获得足够长度，可将尺神经从尺神经沟移向肘前。(三)尺神经吻合术的效果不如桡神经和正中神经好。(四)尺神经吻合时力争解剖对位，不可有旋转。(五)若效果不佳，可转移示指、小指固有伸肌及指浅屈肌代替手内肌，改善手的功能。第五节股神经损伤一、临床表现及诊断(一)感觉1.高位损伤股前内侧及小腿内侧感觉丧失。2.低位损伤可单纯隐神经损伤，表现小腿内侧感觉障碍。(二)运动1.损伤在骼窝上方，则骼腰肌及股四头肌皆瘫痪，表现不2.在髂腰肌分支以下损伤，仅表现不能伸膝。股神经开放性损伤往往合并骼、股血管伤，应注意急救处理在修复血管的同时根据伤情做神经一期修复或二期修复。第六节坐骨神经损伤(一)感觉膝以下除小腿内侧及内踝处隐神经供给区外，感觉均消失。(二)运动1.损伤部位在坐骨大孔处或坐骨结节以上则股后肌群，小腿前、外、后肌群及足部肌肉全部瘫痪。2.在股部中下段损伤因胭神经肌支已大部发出，只表现膝3.如为其分支损伤腓总神经损伤引起的瘫痪轻，而胫神经损伤引起瘫痪严重。(三)营养往往有严重营养改变，足底常有较深的溃疡。坐骨神经损伤引起的灼性神经痈较多。(一)若为髋关节脱位或骨盆骨折所致，多系压迫性损伤。早期复位、解除压迫，观察2-3个月，根据恢复情况，决定是否探查(二)若为切割伤，早期探查修复，术后固定伸髋屈膝位6-8周。(三)若为火气伤，早期只清创，伤口愈合3-4周，再行探查修(四)若为药物注射性损伤，早期切开减压，生理盐水反复冲洗或后期做神经松解术。第七节胫神经损伤一、临床表现及诊断(一)感觉小腿后外侧、足外侧缘、足跟及各趾的跖侧和背侧感觉丧失称为拖鞋式麻痹区。足底常有溃疡，易受外伤、冻伤和烫伤。(二)运动胫神经支配小腿后部及足底肌肉，瘫痪后足不能跖屈和内翻，呈仰趾外翻畸形，足内肌瘫痪引起弓状足和爪状趾畸形。(一)根据损伤情况，做神经松解、减压及缝合术。(二)足底感觉很重要，即使有部分恢复亦有助于改进足的功第八节腓总神经损伤一、临床表现及诊断(一)感觉(二)运动小腿伸肌(胫前肌、晦长伸肌、趾长短伸肌和腓骨长短肌)瘫痪，出现患足下垂内翻畸形。(一)根据情况决定手术方法，必要时手术松解式吻合腓总神(二)若效果不佳，可转移胫后肌或用短腿支架纠正足下垂。(三)注意预防。石膏或夹板固定时，在腓骨小头后加用忖垫保护；胭窝或腓骨头处手术时应防止损伤腓总神经。第七章运动系统慢性损伤第一节概论运动系统慢性损伤是临床常见病损，远较急性损伤多见。无等，均可因慢性损伤而受到损害，表现出相应的临床征象。人体对长期、反复、持续的姿势或职业动作在局部产生的应力是以组织的肥大、增生为代偿，超越代偿能力即形成轻微损伤，累积、迁延而成慢性损伤。当人体有慢性疾病、或退行性变时，可降低对应力的适应能力；局部有畸形时，可增加局部应力；在工作中注意力不集中、技术不熟练、姿势不准确或疲劳等，均可使应力集中，这些都是慢性损伤的病因。手工业和半机械化产业工人体育工作者、戏剧和杂技演员、伏案工作者及家庭妇女均是本类疾病的好发者。慢性损伤是可以预防的，应预防其发生和复发，并防治结合，以增加疗效。单治不防，症状往往复发，反复发作一、临床特点慢性损伤虽可发生在多种组织及器官，但临床表现却常有以下共性：①躯干或肢体某部位长期疼痛，但无明显外伤史；②特定部位有一压痛点或包块，常伴有某种特殊的体征；③局部炎症不明显；④近期有与疼痛部位相关的过度活动史；⑤部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工种史。二、治疗原则(一)本病是慢性损伤性炎症所致，故限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维持关节的不负重活动和定时改变姿势使应力分散是治疗的关键。(二)理疗、按摩等方法可改善局部血循环、减少粘连，有助于改善症状。局部涂擦，外敷及熏蒸等方法也有较好效果。(三)局部注射肾上腺皮质类固醇(醋酸强地松龙