《内科护理学》讲义

第四章呼吸系统疾病病人的护理

第一节呼吸系统的解剖生理

一、呼吸系统的解剖结构

呼吸系统由呼吸道、肺和胸膜组成

（-）呼吸道

呼吸道是气体进出肺的通道，以环状软骨为界分为上下呼吸道

1.上呼吸道：由鼻咽喉组成

2.下呼吸道:由气管、支气管组成,右侧支气管较粗,短而陡直，临床上将直径小于2毫

米的细支气管称为小气道,是呼吸系统疾患的常见部位

（二）肺和胸膜:肺位于胸腔内纵隔的两侧,左右各一,是进行气体交换的场所.

二、呼吸系统的生理功能

（一）肺的呼吸功能具有肺通气与肺换气功能，肺是双重血液供应，即肺循环和支气

管循环

第四节肺炎病人的护理

本节考点：肺炎病人护理，其中休克型肺炎的临床表现及护理措施为重点

肺炎是由多种病原菌引起的肺实质或间质内的急性渗出性炎症。细菌性肺炎是最常见的

肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。

一、按解剖位置分类

（-）按解剖位置分类

1.大叶性肺炎炎症起于肺泡，通过肺泡间孔向其他肺泡蔓延，以致一个肺段或肺叶发

生炎症（肺实变），故又称为肺泡性肺炎c致病菌多为肺炎球菌。

2.小叶性肺炎病原体经支气管入侵播散引起细支气管，终末细支气管及肺泡的炎症,

又称为支气管肺炎。常继发于其他疾病，可由细菌、病毒及支原体引起。

3.间质性肺炎为肺间质的炎症。

（二）按病因学分类

细菌性肺炎最为常见，其次为病毒、支原体、真菌、立克次体、衣原体均可引起肺炎。

细菌性肺炎最常见的病原菌是肺炎球菌，其次为葡萄球菌、肺炎杆菌.

（三）根据感染来源分类

1.社区获得性肺炎在医院外罹患的感染性肺实质炎症。主要病原菌为肺炎链球菌、肺

炎支原体、肺炎衣原体等。

2.医院获得性肺炎病人入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而在入院48h后在医院

内发生肺炎。常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括绿脓杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。

二、肺炎链球菌肺炎的护理肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺炎，典型病变呈

大叶性分布。临床表现以寒战、高热、咳嗽、及咳铁锈色痰为特点。

(-)病因及发病机制

当全身抵抗力低下时，特别是上呼吸道感染后，使呼吸道防御功能受损而发病。受凉、

淋雨、过劳、酒醉、长期卧床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。病人多见

于既往健康的男性青壮年。

(-)临床表现

1.症状典型表现起病多急骤，寒战、高热，数小时内体温可高达39~41C,呈稽留热

型。全身肌肉酸痛，患侧胸痛明显，咳嗽时加剧。干咳，少量黏痰，典型者在发病2~

3天时咯铁锈色痰。偶有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。感染严重病人可出现意识模

糊、烦躁不安、嗜睡、请妄、昏迷等神经精神症状°严重感染中毒病人易发生休克型肺

炎，表现烦躁不安、意识模糊、嗜睡、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或无尿。可

以体温不升，常无咳嗽、咳痰现象。

2.体征肺实变时表现为患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊出现支气管呼

吸音，干湿性啰音，累及胸膜时，可闻胸膜摩擦音。休克型肺炎出现休克体征。病变广

泛者可因缺氧而引起气急和发始。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。

(三)辅助检查

1.血象检查白细胞计数可达1OX1O9~2OX1()9/L,中性粒细胞比例增多，在80%以上，

伴有核左移和(或)细胞内中毒性颗粒。

2.X线胸片早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。病情发展，肺段或肺叶出现淡

薄、均匀阴影，实变期可见大片均匀致密的阴影。

(四)治疗原则

1.抗生素治疗，首选青霉素治疗，对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素、林可霉素等药

物如抗生素治疗有效，24~72小时后体温即可恢复正常，抗生素疗程一般为7天，或

热退后3天即可停药，改为口服用药，维持数天。

2.尽量不用退热药，避免大量出汗，影响临床判断。禁用抑制呼吸的镇静药。有发绢情

况，应予以吸氧，如发绢明显且病情不断恶化者，可进行机械通气。

3.休克型肺炎末梢循环衰竭时，首先应注意补充血容量，可根据中心静脉压调整；使用

适量的血管活性药物，维持收缩压在12~13.3kPa(90-lOOmmHg),同时宜选用2~3种

广谱抗生素联合、大剂量、静脉给药。对严重者可考虑使用糖皮质激素；注意纠正水、

电解质及酸碱失衡。

(五)护理措施

1.缓解不适，促进身心休息

(1)病人应卧床休息，给予高蛋白质、高热、高维生素、易消化的流质或半流质，鼓励

多饮水，每日饮水量在1500~2000ml0

(2)高热寒战时可用暖水袋或电热毯等保暖，适当增加被褥。

(3)高热者于头部、腋下、腹股沟等处置冰袋，或酒精擦浴降温，或按医嘱给予小剂量

退热剂。退热时需补充液体，以防虚脱。

(4)胸痛时嘱病人患侧卧位。

2.促进排痰，改善呼吸气急者给予半卧位，或遵医嘱给予氧气吸入，流量2~4L/min。

痰粘不易咯出时，可鼓励病人多饮水，亦可给予蒸汽或超声雾化吸入，或遵医嘱给予祛

痰剂，以稀释痰液，并配合翻身拍背促进痰液排出。

3.密切观察生命体征和神志、尿量的变化，下列情况应考虑有中毒型肺炎的可能：①出

现精神症状；②体温不升或过高；③心率>140次/分；④血压逐步下降或降至正常以

下；⑤脉搏细弱，四肢厥冷，冷汗多，发绿一般情况衰竭；⑥白细胞过高(>30X10。

9

/L)或过低(<4X10/L)O

4.中毒型肺炎的抢救与护理

(1)病人应平卧，头部抬高15,：保温、给氧；

(2)迅速建立两条静脉通道，保证液体及药物输入，输液速度不宜过快。

(3)严密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，记录24小时出入量；

同时配合医师做好抢救工作。

(4)进行抗休克与抗感染治疗：

①纠正血容量：补充水分，一般先静脉输给5%葡萄糖氯化钠溶液或低分子右旋糖酊，以

维持血容量，减低血液黏度，预防血管内凝血；

②按医嘱给以血管活性药(如异丙基肾上腺素等)，使收缩压维持在12~13.3kPa左右，

或用血管扩张药改善微循环；严密监测血压变化；

③注意水电解质和酸碱失衡；输液不宜太快，以免发生心力衰竭和肺水肿，如血容量已

补足而24小时尿量仍少于400ml,应考虑有肾功能不全；

④监测血气及电解质；

⑤抗感染治疗：按医嘱定时给予抗生素，并注意其不良反应。

练习题：

1.急性上呼吸道感染最常见的细菌为（）

A.溶血性链球菌

B流感嗜血杆菌

C肺炎球菌

D葡萄球菌

E革兰阴性杆菌

2.细菌性肺炎最常见的病原菌（）

A.葡萄球菌

B肺炎球菌

C大肠球菌

D铜绿假单胞菌

E克雷伯杆菌

3.患者男性，23岁，突然畏寒、发热伴胸痛2天，胸透见右中肺有大片炎性阴影，咳大

量铁锈色痰，患者最有可能疾病（）

A慢性支气管炎

B支气管哮喘

C支气管扩张

D肺炎球菌肺炎

E肺气肿

第五节支气管扩张症病人的护理

本节考点：

(1)支气管扩张病人的护理中体位引流和咳血护理

(2)临床表现

(3)治疗要点

支气管扩张症(简称支扩)是由支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁，导致支气

管管腔扩张和变形。临床上以慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血为特征。

(-)病因及发病机制

大多数支气管扩张症由于支气管、肺组织感染和支气管阻塞所引起:病因以儿童期期的

麻疹、百日咳、肺炎最为常见。肺结核、重症肺炎、COPD等也可引起。反复或严重的感

染损伤支气管各层组织，尤其平滑肌和弹力纤维，削弱了管壁的支撑作用，在咳嗽时管

内压力增高及呼吸时胸腔内压的牵引下，逐渐形成支气管扩张。

肿瘤的压迫引起支气管部分阻塞，导致通气和引流不畅，促使支气管管壁破坏而形成支

气管扩张。

(二)临床表现

多数患者在12岁前，多于青年、幼年期发病，病程呈慢性过程。常在童年有麻疹、百

日咳或支气管肺炎迁延不愈病史，以后伴有反复发作的下呼吸道感染。典型表现：

(1)慢性咳嗽、咳大量脓痰与体位有关，多为阵发性，常在晨起和夜间卧床时加重.

痰量每日可达数百毫升，痰液静置后可分三层：上层为泡沫、中层为黏液、下层为脓性

物和坏死组织，伴有厌氧菌感染时痰液恶臭。

(2)咯血约50%~70%的病人有不同程度的反复咯血，从痰中带血到大量咯血，临床

上咯血量分为疲中带血、少量咯血<100ml/d、中等量咯血100~500ml/d、大量咯血

>500ml/d,或一次300~500ml0咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关系，

而与疾病严重程度不完全相关。咯血量与病情严重程度有时不一致。部分病人以反复咯

血为惟一症状，临床称之为“干性支气管扩张”。

(3)体征早期或干性支气管扩张可无阳性肺部体征。继发感染时可在病变部位听到

局限性、固定性湿啰音。长期反复感染多伴有营养不良和肺功能障碍，并可伴有杵状指

(趾)。

(三)1.控制感染急性感染时应根据症状、体征、痰液性状，必要时根据痰培养及

药物敏感试验选用合适抗生素。常用阿莫西林、环丙沙星或头狗类抗生素口服，或青霉

素肌内注射，每日2次。如有厌氧菌混合感染者加用甲硝嘎或替硝嗖等。

2.痰液引流同样是重要治疗，它可保持气道通畅，减少继发感染和减轻全身中毒症状。

(1)祛痰剂：常用复方甘草合齐J10ml或氯化铁0.3g、溪己新16mg,每日3次，口服口

痰液黏稠时加用超声雾化吸入治疗，每日2~3次。有气道反应性增高者可加入支气管

扩张剂，以提高祛痰效果。

(2)体位引流：应根据病变部位采取不同体位进行引流，引流时，要密切观察病人病情

变化及咳痰的情况，以防发生意外。

3.咯血的处理参见肺结核。

4.手术治疗病灶较局限者，内科治疗无效应考虑手术治疗。

5.其他加强营养，纠正贫血等。

(四)护理措施

1.急性感染或病情严重者应卧床休息。病人取舒适体位，保证病人每天饮水量应在

1500ml以上。充足的水分有利于痰液稀释，易于咳出。提供高热量、高蛋白质、富含维

生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐C

2.清除痰液超声雾化吸入和蒸汽吸入，指导有效咳嗽，遵医嘱绐予祛痰剂。

3.体位引流

(1)引流前准备：

1)向病人说明体位引流的目的及操作过程，消除顾虑，以取得病人的合作。

2)依病变部位不同，采取相应的体位，使病变部位处于高处，引流支气管开口向下。同

时辅以拍背，以借重力作用使痰液流出。每次5~10分钟加到每次15-30分钟。

3)引流宜在饭前进行，防止饭后引流致呕吐。必要时，对痰液黏稠者可先用生理盐水超

声雾化吸入或用祛痰药(溪己新、氯化铁等)以稀释痰液，提高引流效果。

(2)引流过程中应注意观察病情变化，如出现咯血、呼吸困难、头晕、发绢、出汗、疲

劳等情况及时停止。

(3)引流完毕，擦净口周，漱口，并记录排出的痰量和性质，必要时送检。引流后护理：

病人休息，漱口，保持口腔清洁，减少呼吸道感染机会。

练习题：

1.支气管扩张大咳血患者最危险且最常见的并发症是

A严重贫血

B窒息

C休克

D发热

E继发感染

2.支气管扩张最常见原因

A肺结核

B肿瘤压迫

C严重的支气管-肺感染和支气管阻塞

D肺囊性纤维化

E继发感染

3.患者女性65岁，诊断为支气管扩张，咳血100ml后突然出现胸闷气促、张口瞪两手

乱抓、大汗淋漓牙关紧闭，此时患者应取

A头低足高位，头偏向一侧

B平卧头偏向一侧

C端坐位

D患侧卧位

E去枕平卧

第六节慢性支气管炎和阻塞性肺气肿病人的护理

本节考点：

1.慢性支气管炎和阻塞性肺气肿病人护理措施

2.病因及临床表现

慢性支气管炎（简称慢支）是指支气管壁的慢性、非特异性炎症，以咳嗽、咳痰，反复

生感染为特征。

多发生于中、老年人，是呼吸系统的常见病，常可发展为阻塞性肺气肿。肺气肿是指终

末细支气管远端的气道弹性减退、气腔异常扩大，伴有肺泡及其组成部分的病理改变。

慢性阻塞性肺气肿，是由于在慢性支气管炎症和肺气肿的病理基础上，出现气道阻塞,

气体排出受阻，肺功能检查提示气流受限现象。把具有气流受阻并且不能完全恢复的这

类疾病统称为慢性阻塞性肺疾病（简称C0PD）。

（-）病因及发病机制

1.吸烟是重要的发病因素。

2.感染病毒、细菌和支原休感染是木病发生及加重的重要因素之一”

3.大气污染包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激，损伤气道黏膜，纤毛

运动减弱，清除功能下降。细胞毒性作用，黏液分泌增加，为感染增加有利的条件。

4.气候冷空气刺激、气候突然变化，使呼吸道黏膜防御能力减弱，易继发感染。

5.遗传因素有研究表示，明抗胰蛋白酶缺乏，与肺气肿的发生有密切关系。

6.理化因素刺激性烟雾、粉尘、大气污染的慢性刺激常为慢性支气管炎的发病原因之

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7.过敏因素尤为喘息型患者，常有过敏史，过敏原有尘埃、尘蜻、细菌、真菌、花粉

及化学气体等。

(-)临床表现

慢支症状表现为咳、痰、喘、炎四症。早期咳嗽较轻微，只在气候寒冷或突变时发生,

重者则四季均咳。一般晨间咳嗽较重，痰液多为白色黏液泡沫状，当发生感染时，痰量

增多，尤以体位变动或清晨起床时痰液过多，可有脓性及黏液脓性痰，偶可带血。喘息

型慢支有支气管痉挛，可有喘息，可闻及哮鸣音。

慢性支气管炎反复发作，不断加重可发展为阻塞性肺气肿。除慢支症状外，主要症状为

逐渐加重的呼吸困难静息时也会感到呼吸困难。典型肺气肿的体征是：桶状胸，胸部

呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊过清音，听诊呼吸减弱。

(三)辅助检查

1.血液检查细菌感染时，自细胞增高、核左移及中性粒细胞比例增多。喘息型病人可

有嗜酸性粒细胞增高。

2.痰液检查痰培养可了解致病菌种类指导治疗。

3.X线检查可见肺纹理增多、紊乱，两下肺较明显。肺气肿时，两肺透亮度增加，肋

间隙增宽。

4.肺功能检查

(四)治疗原则

1.劝导病人戒烟，避免诱发因素，加强锻炼，增强体质。

2.急性发作期治疗以控制感染为主，适当应用祛痰、镇咳、解痉和平喘药物。

(1)控制感染：急性发作期以控制感染为主，常用青霉素、红霉素、头抱菌素类及嘎诺

酮类。

(2)镇咳、祛痰、平喘：在应用抗生素治疗的同时应用镇咳、祛痰药物可明显改善症

状。对年老体弱咳嗽无力及痰液较多者，应以祛痰为主.喘息型患者可用支气管扩张剂

平喘。镇咳剂一般仅用于严重的剧烈干咳者。

(3)肾上腺皮质激素：喘息型慢支合理使用支气管扩张剂后，仍有明显的呼吸道阻塞

或反复发作时，应使用肾上腺皮质激素。

(4)雾化吸入：雾化吸入可稀释气管内痰液或加入庆大霉素进行局部消炎。痰液黏稠

者可加糜蛋白酶雾化吸入，利于排痰。

(五)护理措施

1.遵医嘱正确给予抗感染治疗，观察药物疗效和副作用，有效地控制呼吸道感染。

鼓励病人咳嗽。指导病人正确咳嗽，促进排痰。

对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者，以祛痰为主，按医嘱使用祛痰剂或给予超声雾化

吸入。注意雾化后和协助病人翻身后，进行背部叩击。有利于分泌物的排出。

2.合理用氧，对呼吸困难伴低氧血症者，采用低流量持续给氧，流量l~2L/min.每天

氧疗时间不少于15小时.因熟睡时呼吸中枢兴奋性降低或上呼吸道阻塞而缺氧加重，

为此睡眠时间不可间歇。

3.协助病人呼吸训练，改善呼吸状态。

(1)缩唇呼气：在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出，称缩唇呼

气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。病人将

缩唇呼气,融入腹式呼吸之中，便能有效增加呼吸运动的力量和效率,调动通气的潜能。

(2)腹式呼吸：用鼻吸气经口呼气，通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼

吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率。训练方法如下：

①以半卧位，膝半屈曲体位最适宜；立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，

辅助呼吸肌及全身肌肉尽量放松，情绪安定，平静呼吸；

②用鼻吸气，经口呼气，呼吸缓慢而均匀，勿用力呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起,

呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，病人可将一手放在腹部，一手放在前胸，以

感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为2:1~3:1,每

日训练2次，每次10~15分钟，熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随

时进行练习。

4.应注重营养摄入，给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，防匚产气影响膈肌运动，

少吃产气食品。改善营养状态，提高机体的免疫力。保证足够的饮水量，有助于痰液的

稀释。

5.全身运动锻炼，结合呼吸训练能有效挖掘呼吸功能潜力。锻炼方式、速度、距离，根

据病人身体状况决定。

6.注意心理护理

7.健康教育

练习题：

1.慢性阻塞性肺气肿最常继发于

A支气管哮喘

B肺结核

C慢性支气管炎

D原发性支气管肺癌

E肺源性心脏病

2.慢性支气管炎最常见的并发症

A老年肺气肿

B代偿性肺气肿

C间质性肺气肿

D局灶性肺气肿

E阻塞性肺气肿

3.患者男性76岁，有慢性支气管炎病史18年，一周前受凉后再次出现咳嗽、咳痰、

痰白质粘，伴有呼吸困难、胸闷，以慢性支气管炎合并慢性阻塞性肺气肿入院治疗。患

者最主要的护理问题是

A体液过多

B生活自理能力缺陷

C清理呼吸道无效

D营养失调：低于机体需要量

E肺脓肿

第七节支气管哮喘病人的护理

本节考点：

1.病因和发病机制

2.临床表现

3.辅助检查

4.护理措施

支气管哮喘(简称哮喘)是常见病，此病初次发作可在任何年龄。哮喘是由多种细胞参

与的气道慢性炎症性疾病。

(-)病因及发病机制

1.病因和诱因

(1)过敏原：以吸入为主，如花粉、尘蜻、动物的毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和

非特异性的吸入物。

(2)感染：也是哮喘急性发作常见的诱因，如病毒、细菌、原虫、寄生虫等感染。

(3)鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等食物。

(4)其他：气候变化、某些药物、剧烈运动以及精神因素等均可诱发哮喘。

2.发病机制速发型及迟发型哮喘发生均与气道的变应性炎症有关。

在哮喘发病中，多种细胞参与此过程，一一有肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、中性

粒细胞等。这些炎症细胞释放炎症介质和细胞因子——如组胺、乙酰胆碱、白三烯、血

小板激活因子及前列腺素等物质参与作用--使支气管平滑肌痉挛，气道黏膜水肿，腺

体分泌增多，一-引起支气管广泛狭窄、阻塞及哮喘发作。

气道的变应性炎症直接损伤气道上皮、上皮内神经末梢裸露，引起气道高反应性，使哮

喘反复发作，难以缓解。

(二)临床表现

典型发作：发病前多有干咳、打喷嚏、流泪等现兆，随即胸部紧闷，继而出现发作性呼

气性呼吸困难，伴有哮鸣音，痰粘稠、不易咳出，病人常被迫坐起。发作严重时，表现

为张口抬肩、大汗、喘气费力、烦躁不安。甚至发案。在夜间或清晨发作和加重是哮喘

的特征之一。

严重的哮喘发作持续24小时以上，经治疗不易缓解者，称之为哮喘持续状态.

(三)辅助检查

1.血象检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高；并发感染者白细胞计数和中性粒细胞比例

增高。

2.动脉血气分析

3.X线检查哮喘发作时两肺透亮度增加。

4.痰液检查涂片可见较多的嗜酸性粒细胞及黏液栓；并发细菌感染时，痰培养、药物

敏感试验有助病原菌诊断和治疗。

(四)治疗原则

1.消除过敏原及引起哮喘的刺激因素。

2.应用支气管解痉剂

(1)也受体激动剂沙丁胺醇为轻度哮喘的首选药，平喘效果迅速，可口服制剂或气

雾剂吸入。

(2)茶碱类有松弛支气管平滑肌作用，是中效支气管扩张剂。常用口服，必要时用葡

萄糖注射液稀释后静脉注入或滴入。本药有较强的碱性，局部刺激性强，不宜肌肉注射。

静脉用药速度过快或浓度过高，可强烈兴奋心脏，引起头晕、心悸、心律失常、血压剧

降，严重者可致心跳骤停。畸形心肌梗死及血压降低者禁用。

(3)抗胆碱能药物：如异丙托漠胺，具有舒缓支气管、减少分泌物分泌的作用。与P2

受体激动剂联合应用有协同作用，对于夜间哮喘、痰多的病人尤其适用。

3.控制哮喘发作的抗炎药物

(1)糖皮质激素：是当前控制哮喘最有效的抗炎药物。用于中、重度哮喘，其作用抑制

气道变应性炎症，降低气道高反应性。

常用：泼尼松口服30~40mg/d,症状缓解后逐渐减量＜10mg/d,然后停用。重症者应

及早静脉给予琥珀氢化可的松或氢化可的松，病情控制后改为口服激素，一般不宜长期

应用C

(2)色甘酸钠及尼多酸钠：是一种非糖皮质激素抗炎药。对预防运动和过敏原诱发的

哮喘最有效。

(3)抗生素：

(五)护理措施

1.提供安静、舒适，温度、湿度适宜的环境，湿度在50%~60机室温维持在18~22℃,

保持空气流通，不摆放花草，不使用羽毛制品。

2.给予营养丰富、高维生素、清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，避免食用鱼、

虾、蛋等可能诱发哮喘的食物。

3.鼓励病人饮水，水量＞2500ml/d。以补充丢失的水分，稀释痰液，防止便秘。重症者

应给予静脉补液，注意补液速度，及时纠正水、电解质、酸碱失衡情况。

4.定期协助病人翻身、拍背，促使痰液排出。痰液黏稠时，遵医嘱给予祛痰药物或使用

蒸气吸入。无效者可用负压吸弓I器吸痰。哮喘病人不宜使用超声雾化吸入，因雾液刺激

可使支气管痉挛使哮喘症状加重。

5.为病人调整舒适的坐位和半坐位，或于床上放置一横跨病人腿部的小桌，令其伏于桌

上，以减少疲劳。

6.给氧：注意保持呼吸道通畅。呼吸困难明显者遵医嘱给病人低流量鼻导管持续吸氧,

注意湿化吸氧。

7.常见并发症为感染、呼吸衰竭及自发性气胸。

8.预防哮喘复发。

练习题：

1.控制支气管哮喘首选药物

A糖皮质激素

B抗胆碱能受体

C茶碱类

D肥大细胞稳定剂

EB2受体激动剂

2.患者男性36岁，诊断为支气管扩张，咳嗽、咳痰，痰量60ml/'天，最应采取的护理

措施

A指导患者大量饮食

B采取体位引流

C机械吸痰

D鼓励有效咳痰

E提供良好通风环境

3.患者女性27岁，因春游赏花，出现咳嗽、咳痰伴喘息，呼气性呼吸困难。查体：喘息

貌、口唇发蛇，在肺部闻及哮鸣音。诊断为支气管哮喘，下列哪和是最有效地抗炎药

A氨茶碱

B糖皮质激素

C色甘酸钠

D氯苯那敏

E沙丁胺醇

第八节慢性肺源性心脏病病人的护理

本节考点：

(1)临床表现

(2)护理措施

(3)辅助检查

慢性肺源性心脏病(简称慢性肺心病)是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病

变弓I起肺结构、功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉高压，右心负荷加重，以致右心室

肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。肺心病主要由慢支并发阻塞性肺气肿引起。

(-)病因及发病机制

1.病因

(1)约占80%~90%是由COPD引起。其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、肺

尘埃沉着症、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病等。

(2)胸廓运动障碍性疾病，如脊柱后侧凸以及各种原因造成的胸廓畸形和运动受限。

(3)肺血管疾病如肺小动脉栓塞等。

2.发病机制

(1)肺血管阻力增高的功能性因素：机体缺氧、高碳酸血症及呼吸性酸中毒，使肺小动

脉收缩、痉挛，引起肺动脉高压。其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。

(2)右心室肥大和右心功能不全长期肺循环阻力增高，右心负荷加重，发生右心室

代偿性肥厚。随着病情发展，肺动脉压进一步增高，超过右心室的负荷时，七心失代偿，

排血量下降、舒张末压增高，导致右心室扩大和右心衰竭。

(-)临床表现

根据肺、心功能情况将肺心病分为代偿期和失代偿期。

1.肺、心功能代偿期支气管肺部及胸廓原发疾病的症状和体征。活动后心悸、呼吸困

难，有呼吸道感染时咳嗽加剧，痰量增多。

2.肺、心功能失代偿期

(1)呼吸衰竭肺功能不全的晚期表现。

呼吸困难加重，明显发生，心率加快和脑功能紊乱。常有头痛、失眠、食欲下降，白天

嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、诺妄等肺性脑病的表现。

（2）心力衰竭以右心衰竭为主。

心悸，以及消化道淤血症状，如食欲不振、腹胀、恶心等；体循环淤血的体征，如颈静

脉怒张、肝大且有压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、重者可有腹水。少数病人可

出现肺水肿及全心衰竭的体征c肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因。

（三）辅助检查

1.X线检查除肺、胸基础疾患的X线征象外，尚有肺动脉高压和右心室肥大的征象。

皆为诊断肺心病的主要依据,

2.血象检查红细胞和血红蛋白可升高，急性感染时白细胞总数增加或有核左移。

3.血气分析低氧血症和（或）高碳酸血症，如Pa02<60mmHg和（或）PaCaASOmmHg

时，表示有呼吸衰竭,

4.心电图检查主要表现为右心室肥大和右心房肥大。

5.肝功能检查

（四）治疗原则

肺心病的治疗以治肺为本，治心为辅为原则

1.急性加重期治疗

（1）控制感染：根据感染的环境或痰涂片、痰培养和药敏选用抗生素。

（2）维持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留。通常采用低浓度、低流量持续给氧，

流量l~2L/min,24小时持续不间断吸氧使用止喘、祛痰药，翻身、背部叩击、雾

化吸入等，是保持气道通畅的重要措施

（3）强心、利尿治疗：为避免大量利尿引起的血液浓缩、痰液黏稠，加重气道阻塞及低

血钾症。肺心病使用利尿剂是以缓慢、小量、间歇为原则。如氢氯嗟嗪25111g,1~3次

/日，一般不超过4天，尿多时需加10与枸椽酸钾10ml,3次/日。重度或急需者可用

映塞米20mg。当感染控制和呼吸功能改善后，心衰控制仍不满意的可加用强心药。因肺

心病人长期处于缺氧状态，对洋地黄类药物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黄类药

时应以快速、小剂量为原则，用药前要积极纠正缺氧和低血钾症，用药过程中密切观察

药物毒副作用。

2.缓解期治疗

主要是积极治疗原发病，减少急性发作，改善心肺功能。

（五）护理措施

1.及时清除痰液，改善肺泡通气鼓励病人咳嗽，给予拍背，促进痰液排出，改善肺泡通

气。特别对休弱卧床的病人，同时注意每2~3小时帮助翻身1次，及时清除痰液。对

神志不清者，可进行机械吸痰，需注意无菌操作，抽吸压力要适当，动作轻柔，每次抽

吸时间不超过15秒，以免加重缺氧。

2.持续低流量吸氧:氧浓度一般在25%〜29%,氧流量l~2L/min,必要时可通过面罩或

呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化。

低浓度给氧的依据是：失代偿期病人多为慢性H型呼衰，患者的呼吸中枢对C02刺激的

敏感性降低，甚至已处于抑制状态，呼吸中枢兴奋主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺

激作用，当吸入氧浓度过高时，随缺氧的短暂改善，解除了缺氧对中枢的兴奋作用，结

果使呼吸受到抑制，CO「潴留增加，甚至诱发肺性脑病。采取持续低流量给氧，既提高

Pa02,改善缺氧，又不加重CO?的潴留。

3.有水肿的病人:宜限制水、盐摄入；准确记录24小时出入液量,按医嘱应用利尿剂,

尽可能白天使用利尿剂，避免夜间因排尿频繁而影响睡眠，注意观察水肿变化，特别是

能尾部以及下垂部位有无水肿，有无并发压疮。作好皮肤护理，避免皮肤长时间受压。

4.改善营养状况，应摄入高蛋白、高维生素、易消化及低盐饮食。

5.慎用镇静剂病人烦躁不安时，应警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等情况发生，切勿随意

使用安眠、镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病。

练习题：

1.慢性肺源性心脏病、心功能矢代偿期最突出的表现

A休克

B昏迷

C出血

D心力衰竭

E呼吸衰竭

2.慢性肺源性心脏病急性加重期患者应慎用

A镇静剂

B解痉平喘

C呼吸性粉剂

D抗感染

E祛痰剂

3.患者女性76岁，慢性肺源性心脏病患者发生右心衰竭，首选地治疗措施

A用利尿剂降低心脏前负荷

B用洋地黄药物增加心脏泵功能

C用血管扩张剂降低右心前后负荷

D控制呼吸道感染，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留

E气管插管机械通气

第十节呼吸衰竭病人的护理

本节考点：

1.病因及临床表现

2..辅助检查

3.护理措施

由于各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能进行有

效的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而出现一系列生理功能和代谢紊乱

的临床综合征，称之为呼吸衰竭，简称呼衰。

诊断的依据常以动脉血气分析为根据，在海平面、静息状态、呼吸空气情况下，当动脉

血氧分压（PaO2）<60mmHg和（或）动脉血二氧化碳分压（PaC02）>50nm】Hg即为呼吸

衰竭,

一、病因及发病机制

（一）病因

在我国以慢性呼吸道疾病引起者最为常见。

1.气道阻塞性疾病：包括：①呼吸道疾病如上呼吸道梗阻、慢性支气管炎、支气管哮

喘等；②肺组织病变，如肺部感染、肺水肿、重症肺结核、弥漫性肺纤维化、矽肺、成

人型呼吸窘迫综合征等；③胸廓病变，如胸廓畸形、外伤、大量胸腔积液、手术创伤和

气胸等；④肺血管疾病，如肺毛细血管瘤、肺血管栓塞等。2.神经系统及呼吸肌肉疾病

脑血管病变、脑炎、脑外伤、脊髓灰质炎、药物中毒、多发性神经炎、肌萎缩侧束硬化、

重症肌无力、电击等抑制呼吸中枢。

（-）分类

1.按照动脉血气分类：

（1）呼衰分类可分为低氧血症型（I型呼衰）和高碳酸血症型（II型呼衰），前者仅

有Pa0a下降，PaCU降低或正常，后者为PaCOe升高，同时有Pa0a下降。

（2）2。按发病急缓：还可根据呼衰发病的缓急分为急性呼衰和慢性呼衰。

一、急性呼吸衰竭

（-）病因：呼吸系统疾病、急性颅内感染、脊髓灰质炎等损伤神经肌肉传导

（二）临床表现：急性呼吸衰竭的临床表现主要是低氧血症所致的呼吸困难和多脏器功

能障碍

1.呼吸困难：最早出现的症状，胸闷、憋发、呼吸费力、喘息等是患者最常见的主诉。

呼吸频率、节律和幅度均可发生变化。呼吸道梗阻呈现吸气性呼吸困难，伴“三凹征”，

同时伴有干咳及高调吸气相哮鸣音。

慢性阻塞性肺疾病为呼气性呼吸困难，出现点头或提肩呼吸等伴有辅助呼吸肌参与呼吸

系运动的体征。肺实质炎症、胸廓运动受限时，表现为混合性呼吸困难，即吸气和呼气

同样费力。呼吸浅快。严重者C）麻醉可引起呼吸停止。中枢性呼吸衰竭呈现潮式、间

歇或抽泣样呼吸。

2.发绢以低氧血症为主，是呼吸衰竭的典型表现，

原因：血中还原血红蛋白的增加所致。

判断：当SaO?低于85%时可在血流丰富的口唇、指甲等处出现发绡。因通气不足或通气

与血流比例失调所引起的发绢，吸氧数分钟后口唇可转红。

影响发维的因素有：①红细胞增多时发组明显、贫血者不明显或不出现；②严重休克者

即使PaO?正常，也可出现发绢；③皮肤色素和心功能等。

3.精神、神经症状急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。慢性缺氧出

现智力或定向障碍。轻度CO?潴留表现为多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠等兴奋症状。

随着ca潴留的加重导致ca麻醉发生肺性脑病则表现神志淡漠，甚至请妄、间歇抽

搐、扑翼样震颤、视乳头水肿、昏踵、昏迷等，重者可因肺水肿、脑疝、累及脑干时抑

制呼吸而死亡。

4.血液循环系统症状

早期心率增快、血压升高；因脑血管扩张产生搏动性头痛；晚期严重缺氧，酸中毒时,

引起循环衰竭、血压下降、心律缓慢、心律失常、心脏停搏，COz潴留出现皮肤潮红、湿

暖多汗「慢性缺6和co「潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，出现体循环淤血体征。

5.其他器官、系统损害严重呼吸衰竭对肝、肾功能和消化系统都有影响。如：上消化道

出血、黄疸、谷丙转氨酶升高、蛋白尿、红细胞尿、尿素氮升高，上述症状随着缺氧和

C0?潴留的纠正可消失。

三、辅助检查

血气分析Pa02<60mmHg,PaCO2>50nunHg,Sa02<75%o血液酸碱度(pH);正常值7.35~

7.45,代偿性酸中毒或碱中毒，pH在正常范围；低于7.35为失代偿性酸中毒，高于7.45

为失代偿性碱中毒.

四、治疗原则

呼衰治疗的基本原则是：保持呼吸道通畅；正确应用氧疗，纠正缺氧；增加通气量，改

善CO?潴留；及时纠正酸碱失衡和电解质紊乱；积极处理原发病或诱因。维持心、脑、

肾等重要脏器的功能，预防和治疗并发症。

五、护理措施

1.一般护理

(1)休息与活动：根据病情，指导病人安排适当的活动量。指导病人在活动时尽量节省

体力，帮助病人制定减轻呼吸困难。同时增强生活自理能力的计划。

(2)协助和指导病人取半卧位或取坐位，促进和指导病人进行有效的呼吸。如趴伏在

床上桌，借此增加辅助吸气肌的效能，促进肺膨胀。指导、教会病情稳定的病人缩唇和

腹式呼吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，增加肺

的有效通气量，以减少肺内残气量，改善通气功能。

2.病情观察与抢救密切观察病人呼吸困难的程度，评估病人的呼吸频率、节律和深度、

使用辅助呼吸肌的情况。定时听诊肺部，监测生命体征，评估有无异常呼吸音、有无咳

嗽以及能否有效的咳痰，并记录痰的色、质、量。正确留取痰液检查标本，发现痰液出

现特殊气味、痰液量、色及黏稠度等发生变化，应及时与医生联系，以便调整治疗方案。

监测动脉血气。评估意识状况及神经精神症状，观察缺及C02潴留的症状和体征，观

察有无肺性脑病症状，如有异常应及时与医生联系。昏迷病人还要检查瞳孔大小及对光

反射、肌张力、腱反射及病理征。

发现病情变化及时抢救，迅速准备好有关抢救用品，及时准确作好各项抢救配合，提高

抢救成功率。预测病人是否需要面罩、气管插管或气管切开行机械辅助呼吸。

3.氧疗的护理对n型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%~29%)、低流量(l-2L/min)

鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。如配合使用呼吸机和呼吸中枢

兴奋剂可稍提高给氧浓度。若呼吸过缓或意识障碍严重，须警惕二氧化碳潴留加重。(护

理措施参见慢性阻塞性肺气肿)。

4.心理护理教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，让病人说出或写出引起或加剧

焦虑的因素，以缓解呼吸困难，改善通气。

5.用药护理

(1)遵医嘱使用呼吸兴奋剂尼可刹米，必须保持呼吸道通畅，注意观察用药后反应，及

时调整用药量和给药速度。

(2)II型呼吸衰竭病人禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡等，慎用其他镇静剂，如

地西泮等。

(3)按医嘱正确使用抗生素，以控制肺部感染。密切注意观察疗效与副作用。

二、慢性呼吸衰竭：出现伴有⑩潴留时，表现先兴奋后抑制，有昼夜颠倒现象，切忌

用镇静或催眠药.

L临床表现：严重低氧血症和急性进行性呼吸窘迫，最早出现呼吸加快并呈今年行性加

重，不能用通常的吸氧疗法改善。

2.治疗原则：改善肺氧和功能，纠正缺氧，生命支持，保护器官功能，防治并发症和治

疗基础疾病

机械通气需要尽早应用，目的是维持适当的气体交换。用库存血1周以上的血时应用微

过滤器以免发生微栓塞加重ARDS

3•护理措施：迅速纠正低氧血症。遵医嘱高浓度(>50%)、高流量(4-61/min),给氧过

程中湿化。

练习题：

1.纠正缺氧和二氧化碳潴留最重要的措施

A氧疗方法

B增加通气量

C保持气道通畅

D提高呼吸系统兴奋性

E纠正酸碱平衡失调

2.呼吸衰竭患者出现下列那种情况考虑应用呼吸兴奋剂

A吸氧后仍有呼吸困难

B吸氧后仍有嗜睡、神志恍惚现象

C吸氧后呼吸明显受抑制，通气量不足时

D导致呼吸衰竭的原因为COPD

E吸氧后心率增快、血压下降明显

3.患者男性68岁，有COPD病史，因近日咳嗽、咳痰、气急明显，又出现神志不清,

发组，血气分析提示PH7.3,PaO240mmHg„PaC0270mmHg,应给予

A高浓度、高流量持续吸氧

B高浓度、高流量间断吸氧

C低浓度、低流量持续吸氧

D低浓度、低流量间断吸氧

E酒精湿化给氧

第二章循环系统疾病病人的护理

第二节心功能不全病人的护理

本节考点：

(1)慢性心力衰竭的病因及发病机制、临床表现、心功能分级、治疗要点、护理措施

(2)急性心力衰竭病因、临床表现、治疗要点、护理措施

心力衰竭是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，心排出量不能满足机体代谢的需要，

器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血表现的一种综合征。或是心肌

收缩力尚可，心排出量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉血液回流

受阻而导致肺循环淤血，称之为舒张性心力衰竭。心力衰竭时通常伴有肺循环和(或)

体循环淤血，故亦称为充血性心力衰竭C

心力衰竭的临床类型：

按其发展速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多；

按其发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭；

按有无舒缩功能障碍又可分为收缩性和舒张性心力衰竭。

一、慢性心力衰竭病人的护理

慢性心力衰竭亦称为充血性心力衰竭，发病率、死亡率高。是多数心血管疾病的终末阶

段，也是最主要的死亡原因，心力衰40%o

心功能分级

根据临床表现和活动能力，心功能分为四级：

心功能I级病人表现为休力活动不受限制.

心功能n级病人表现为体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸。

心功能m级病人表现为体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器

淤血体征。

心功能w级病人表现为体力活动重度受限制，休息状态下也气急、心悸，有重度脏器淤

血体征。

(―)病因和诱因

1.病因

(1)心肌损害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死；

(2)心脏负荷过重：

1)容量负荷(前负荷)过重：

见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；以及伴有

全身血容量增多疾病，如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等。

2)压力负荷(后负荷)过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄

等；以及左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。

2.诱发和加重心力衰竭的因素

(1)感染：特别是呼吸道感染。

(2)生理或心理压力过大：劳累过度、精神紧张、情绪激动等。

(3)循环血量增加或锐减：如输液过多过快、摄入高钠食物、妊娠及大量失血、严重脱

水等。

(4)严重心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动。

(5)治疗不当：如洋地黄用量不足或过量、不恰当应用某些抑制心肌收缩力的药物等。

(6)其他：各种原因引起的水、电解质、酸碱平衡紊乱；合并甲状腺功能亢进、贫血、

肺栓塞等。

发病率随年龄增长而升高。男性多于女性。

(二)临床表现

1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表现为主要表现。

1)程度不同的呼吸困难：

劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。系因活动使回心血量增加，左心房压力升

高，加重了肺淤血。表现为体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失；夜间阵发性呼

吸困难为左心衰竭的典型表现。严重心衰时，病人可出现端坐呼吸，可出现急性肺水肿，

是左心衰竭最严重的形式。

2）咳嗽、咳痰和咯血：

咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致。开始常在夜间发生，坐位或立位时可减轻,

痰呈白色浆液性泡沫状，偶可见痰中带血丝

长期慢性淤血时肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气

管黏膜下形成扩张的血管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。

3）疲倦、乏力、头晕、心慌：上述表现是由于心排血量降低，心、脑、骨骼肌等血液灌

注不足及代偿性心率加快所致。

4）尿少及肾功能损害症状：严重左心衰竭时血液进行再分配，首先是肾血流量明显减

少，病人出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酊升高并可有肾功能不

全的相应症状。

（2）体征

1）肺部湿啰音：由于肺毛细血管内压增高，液体可渗到肺泡出现湿啰音，随着病情由轻

到重，啰音可从局限于肺底至全肺。特点为啰音位于病人身体的低垂部位。

2）心脏体征：除原发心脏病固有体征外，慢性左心衰的病人一般会有心脏扩大，肺动脉

瓣听诊区第二心音亢进及舒张期奔马律。

2.右心衰竭：主要表现体循环淤血，消化道症状：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐是右心

衰竭最常见的表现，系因胃肠道及肝脏淤血所致。。

体征

1）水肿：首先出现于身体的低垂部位，常为可压陷性及对称性，严重者可出现胸腔积

液，均由体静脉压升高所致。

2）颈静脉征：颈岸脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭的最主要体征，

肝颈静脉反流征则更具特征性。

3）肝大：肝大一般发生在皮下水肿之前，肝脏因淤血而肿大，伴压痛，持续慢性右心衰

竭可致心源性肝硬化，晚期可发生黄疸、大量腹水及肝功能受损。

4）心脏体征：除原有心脏病的固有体征外，右心衰竭可因右心室扩大而出现三尖瓣关

闭不全的反流性杂音。

3.全心衰竭：右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，因右心排血量减少，阵发性呼吸困

难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血

征往往不很严重。

(四)治疗原则

1.治疗病因、消除诱因

控制高血压,应用药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的手术治疗等。

积极控制感染，对于心室率较快的心房颤动，及时复律或控制心室率，•甲状腺功能亢进

症注意予以纠正。

2.减轻心脏负担

(1)休息：限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷。

(2)饮食：应低钠饮食，同时要少食多餐。水肿明显时应限制水的摄入量.

(3)吸氧：给予持续氧气吸入，流量2~4L/min,增加血氧饱和度，改善呼吸困难。

(4)利尿剂应用：可排出体内潴留的体液，减轻心脏前负荷，改善心功能。

常用的利尿剂有：

①排钾利尿剂：阻碍钠、钾、氯化物的重吸收，达到利尿目的。此类利尿剂主要为嘎嗪

类利尿剂如氢氯嘎嗪；其他利尿剂如吠塞米、丁服胺。

排钾利尿剂主要副作用：是可引起低血钾，应补充氯化钾或与保钾利尿剂同用；嘎嗪类

利尿剂可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症，大剂量长期应用可影响胆固醇及糖的代谢,

应严密监测；

②保钾利尿剂：排钠和氯化物，潴留钾。常用的有：螺内酯、氨苯蝶嚏。利尿作用弱，

常与排钾利尿剂合用，加强利尿减少排钾。

3.扩血管药物应用

通过扩张小动脉，减轻心脏后负荷；

通过扩张小静脉，减轻心脏前负荷。

(1)扩张小静脉制剂：临床上以硝酸酯制剂为主。如硝酸甘油，每次0.3~0.6mg舌下

含服,可重复使用，重症病人可静脉点滴；硝酸异山梨醇(消心痛)2.5~10咽舌下含

化，每4小时一次或5~20mg口服，每日3~4次。

(2)扩张小动脉制剂：如血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂的卡托普利、贝那普利；屋

受体阻滞剂的哌哩嗪等；直接舒张血管平滑肌的制剂如双脱屈嗪等。

4.正性肌力药物应用：是治疗心力衰竭的主要药物，具有增强心肌收缩力作用，适于：

治疗以收缩功能异常为特征的心力衰竭，尤其对心腔扩大引起的低心排出量心力衰竭，

伴快速心律失常的病人作用最佳。

(1)洋地黄类药物：是临床最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率作用，在增加

心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量。

1)应用洋地黄类药物的适应证：充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快

的心力衰竭，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速均有效。

2)应用洋地黄类药物的禁忌证：严重房室传导阻滞；肥厚性梗阻型心肌病；急性心肌

梗死24小时内不宜使用；

洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌证。

3)常用洋地黄制剂有：

地高辛：为口服制剂，使用维持量的给药方法即维持量法，0.25mg,1次/日。此药口

服后2~3小时血浓度达高峰，4~8小时获最大效应，半衰期为L6天，连续口服7天

后血浆浓度可达稳态。适用于中度心力衰竭的维持治疗。

毛花昔丙：为静脉注射制剂，注射后1。分钟起效，1~2小时达高峰，每次0.2~0.4mg,

稀释后静脉注射，24小时总量0.8~1.2mg。适用于急性心衰或慢性心衰加重时，尤其

适用于心衰伴快速心房颤动者。

4)洋地黄类药物毒性反应：药物的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒。

易导致洋地黄中毒的情况主要有：急性心肌梗死急性心肌炎弓I起的心肌损害；低血钾、

严重缺氧、肾衰竭；

老年人等情况

常见毒性反应有：

胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等

神经系统表现：头晕、头痛、视力模糊、黄视绿视等

心血管系统表现：是洋地黄类药物较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室早二联

律最为常见，尚有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等，

长期心房颤动患者使用洋地黄后心律变得规则，心电图ST波出现鱼钩样改变，应注意

有发生洋地黄中毒的危险。

(2)B受体兴奋剂：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺静脉点滴，由小剂量开始，逐渐增

加用量。适用于急性心肌梗死伴^力衰竭的病人；小剂量多巴胺能扩张肾动脉，增加肾

血流量和排钠利尿，从而用于充血性心力衰竭的治疗，大剂量多巴胺可维持血压，用于

心源性休克的治疗。

(3)磷酸二酯酶抑制剂：常用的有氨力农、米力农等，具有正性肌力作用和扩张周围血

管作用，可缓慢静脉滴注，宜短期使用。

5.B受体阻滞剂：可对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应，从而降低病人死亡

率、住院率，提高其运动耐量。常用药物有卡维地洛、美托洛尔等。但B受体阻滞剂

有负性肌力作用，临床应用应十分慎重。仅小剂量应用于以舒张功能不全为特征的轻、

中度心力衰竭的治疗。

(五)护理措施

1.休息与活动：根据病人心功能分级决定活动量，尽量保证病人体力和精神休息，以减

轻心脏负荷。督促病人坚持动静结合，循序渐进增加活动量。同时监测活动中有无呼吸

困难、胸痛、心悸、疲劳等症状，如有不适应停止活动，并以此作为限制最大活动量的

指征。

一般心功能I级：不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动。

心功能H级：可适当轻体力工作和家务劳动，强调下午多休息。

心功能III级：日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动。

心功能W级：绝对卧床休息，生活需要他人照顾。可在床上做肢体被动运动和翻身，逐

步过渡到坐床边或下床活动。当病情好转后，鼓励病人尽早作适量的活动，防止长期卧

床易导致静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、褥疮的发生。

2.病情观察：注意观察水肿的消长情况，每日测量体重，准确记录出入量。监测病人呼

吸困难的程度、发维情况、肺啰音的变化以及血气分析和血氧饱和度等变化，根据缺氧

的轻重程度调节氧流量和给氧方式。保持大便通畅，必要时可使用缓泻剂。

3.输液的护理：控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿。

4.饮食护理：给予高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食，注意补充营养，改善病人营养

状况。少量多餐，避免过饱；限制水、钠摄入，限制含钠量高的食品如腌制品、海产品、

发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。每日食盐摄入量少于5g,服利尿剂者可适

当放宽。

5.用药护理

(1)使用利尿剂的护理：

遵医嘱正确使用利尿剂，并注意有关副作用的观察和预防。监测血钾及有无乏力、腹胀、

肠鸣音减弱等低钾血症的表现，同时多补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、红枣、

菇类、豆类等，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜在饭后或将水剂与果汁同饮，以减

轻胃肠道不适；静脉补钾时每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g。

应用保钾利尿剂需注意有无胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，高血钾等副反应。利尿剂

的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。

（2）使用洋地黄的护理：

1）严格遵医嘱给药，当病人脉搏＜60次/分或节律不规则应暂停服药并通知医生。静

脉给药时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。

2）注意不与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药物合

用，以免增加药物毒性。

3）应严密观察病人用药后毒性反应，监测血清地高辛浓度。

4）洋地黄类药物毒性反应的处理：

立即停用洋地黄类药；

停用排钾利尿剂；

积极补充钾盐；

快速纠正心律