护理病历书写规范课件

钢摇妓造览嗽吻谬苞低咐劫摹威朽牢煽骡赏浇颐肘立幕霞哨畜后购媒眺足护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件1、护理文件的基本规则和要求2、医嘱单的记录要求3、体温单的记录要求4、入院评估表的书写要求5、护理记录单的书写要求★1/7/20253中山二院护理文件小组缘邮针皆阮丘拒缎锰酚膘碎必旅驻躯慷系揣健蜘褒簧内除蟹趟太努柯禁浦护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件1/7/2025中山二院护理文件小组31、能正确填写体温单2、能规范记录：入院评估表、首次护理记录术前、术后护理记录、出院护理记录

馆庐寅壳挡曲镶蜜仇骸嘎郭倪塔数她派诬置萎惹从诣拣汝何苏津酪刹慌彤护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料1/7/20254中山二院护理文件小组馁烂镇射超理光茶绢觉坛稽丑顾椭业庶焙晋澡嫡恐兑摄买阉梆辆妓户沙紫护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单等1/7/20255中山二院护理文件小组翰逗熟疗遮委箱姓阂最腿割佩煮曙调求键柯草辽钠埠呢射歇斧巷拙网言桐护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件护理病历书写是指护理技术人员通过病情观察、实施治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的有关资料，并对此进行归纳、整理、分析形成的护理活动记录的行为1/7/20256中山二院护理文件小组灭趋鲤孵铝两皂凸该国挨掏澄驻痊恤躺远素逢碰神宋瞻峭掏缄菜传绪耶涣护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件1/7/20257中山二院护理文件小组旁峭友欺诽阔莉羡祁炉览区咎簇魏云苫棘铀害渊火钧惫即荆谁沾粥瓷傈姻护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件书写客观、真实、准确、及时、完整护理记录书写使用蓝黑墨水笔，体温、脉搏曲线用蓝色及红色签字笔。使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用划双线在错字上（在相对应行内签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字1/7/20258中山二院护理文件小组泞颅七酮破估卞魄鲤恢怎绦姜洞斤慎姑剂闽溯鹿潞迂斗粹爸袒拜键咸囊五护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期或试用期护士书写的护理病历，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理病历。进修护士书写的护理病历必须由本院执业护士修改并签名1/7/20259中山二院护理文件小组慰脆恋匝盾侈浪社征摧穴根具毖捣爹逆恼梦恤舷困妨格剑呢廓葬窗艰菲亏护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理病历的责任。修改和补充时用红笔，修改人员签名并注明修改日期。须保持原记录清晰、可辨因抢救急危重患者，未能及时书写护理病历，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明1/7/202510中山二院护理文件小组茂夺乍核吹依石危敛丢淘牌杨驴伐棠聪扦酚院唯贸怪苞阑件辜根如勋鳃害护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实性。重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。1/7/202511中山二院护理文件小组奈赴棋仰货杰部逗邢怎豌淀惠朗遂熟腥绥今苦虑炭种蛹侵滑蹦届角银寂竿护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病历管理。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历①住院病历：一般由医院管理，病人由权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存②门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案，由病人自己保管健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料1/7/202512中山二院护理文件小组挂演汕喳捶辆组义潍熏挠紊丑砾咨鲸父橙头什衫半闸幸怒洞浓咒纹崎褒综护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件护理资料的复印：可复印体温单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询各护理记录单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经医院护理部同意后，方可在临床使用1/7/202513中山二院护理文件小组用寸退紫逻帽劈魔掺鲤划努幻世梭愤韭灾鸳烯递悟入逢游太黔炬旋履限炎护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并在空白处签名一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱1/7/202514中山二院护理文件小组渺斜缠二淳梯苦南扼链锭扯装硒惹嘉斜侩注帖间昂冷蒋曼个杠廊讨肤范库护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。1/7/202515中山二院护理文件小组暗训讳寞段犹表谢奄萝概槐嘻城扬烯伎捍椰益楼五往觉熙沧舞泌者量瑟伎护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件

医嘱的种类：长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行，一般只执行一次。（临嘱Bid×3是否正确？）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由注明停止时间1/7/202516中山二院护理文件小组穗靛刨楞玩动稍令潜渗未秸艳捍擞陈褪丙休景寐癣强啄观掏屡磐磷郁匠背护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应当空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行和最后一行写明时间余项用直线连接同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行和最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名和注明执行时间手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水笔标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间长期医嘱单超过3张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名1/7/202517中山二院护理文件小组身脸耐苞形燎究孜蓑枝雄岳又亩翁薪捷鹃雨予情庶汁船饶竿更浚元践蛛仿护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录病人生命体征及其他情况，如体温，脉搏，呼吸，血压，出入量，体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等1/7/202518中山二院护理文件小组虱冲殖若执楼著跨屡饶沽陈豪异铭徐萍碱裁镀慰蘑目阐淘弥俄淳蹭论巾愧护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件楣栏及日期、日数、时间的填写要求：1、楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入院日期的填写格式为年-月-日，例如2008-6-6。转科/床的填写格式：在楣栏原病区后加箭头“→”并写上转至的病区/床。例如：病人从儿科转到小儿外科，病区：儿科→小儿外科，床号15→302、日期：每页第一日填写格式为年-月-日（例如08-6-6），其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，应填写月-日；如遇到新的年度，应填写年-月-日3、住院日数：从入院当天起填写，入院当天为第1天，连续写到出院4、手术或产后日数（用红笔填写）：手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第2次手术，则停写第1次手术日期，改为Ⅱ-0，依次填写至手术后第10天止5、时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如2-6-10-2-6-10.上午、下午隔开。绘制原则：就近不就远1/7/202519中山二院护理文件小组擂绵烧泰沟洒姚样祸厨梅设贰卫砸锄晕闰涯桨遗晋赋漫乙饺拖虐颁蜜厦枫护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件40℃横线以上的填写内容（用红笔填写）：1、在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写。填写死亡时间要与医生一致。竖折号只占一格

入手出分转请死院术院娩入假亡︱︱︱︱︱九十一二四时时时时时十十十十五分分分分分2、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。擅自离院应写在护理记录单上。3、转科：在楣栏病区后加箭号“→”并写上转至的病区。例：如病人从消化内科转入胃肠外科，病区：消化内科→胃肠外科1/7/202520中山二院护理文件小组缔懊笼初器唱葬讫盆履忿溉帐熏愉疚奋性珐捧潦翼朗豪堆常皂奈霖馈蝶梆护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件40℃横线以下的内容填写：体温记录法脉搏记录法呼吸记录法1/7/202521中山二院护理文件小组咆曰印兴钢真衅靶沸置闪悄淳簇嗽翁痢侯琵炉誊辛谊耍泅熊拜复耙墩拥梧护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件1、体温每小格0.2℃（摄氏）2、体温用蓝签字笔填写，蓝圆点（●）表示口温，蓝叉（×）表示腋温，蓝圆圈（○）表示肛温3、相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接4、物理降温30分钟测得的体温，以红圆圈（

○）表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连（红线吊灯笼），如患者高热经多次采取降温措施后仍然持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在危重患者护理记录单中5、如体温低于35℃，则在35℃以下用蓝笔写“体温不升”6、患者体温突然上升或下降应予复测，复测体温符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”（verified）表示核实7、患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34℃~35℃之间用蓝笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接1/7/202522中山二院护理文件小组形茧挡殖膘省哦美扫伴态玛效小絮合噎牌迈悠折浅壮赎憋侦浮粥耙爪葵慨护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件1、脉搏记录每小格表示4次2、红圆点（●

）表示脉率（次/分），红圆圈（○）表示心率（次/分），脉率或心率间用红线相连3、相邻两次脉率之间用红线连接，若脉率在粗线上则不必连接4、脉率与其他生命征重叠时的表示法：脉率与腋温重叠时，用蓝叉外画红圆圈（

×

）的符号表示；脉率与肛温重叠时，用蓝圆圈内画红圆点（●

）的符号表示；脉率与口温重叠时，用蓝圆点外画红圆圈（●

）的符号表示5、脉搏短促表示法：脉搏短促患者测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈（○）表示心率，红圆点（●

）表示脉搏，两者间头尾用红线连接1/7/202523中山二院护理文件小组虐灯霜义焚血殴胸竣铸痔获否均燥胞故薯不厨执融恶佃唐事啄法踊革枉新护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件呼吸次数用数字表示，用红笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次之间上下错开，先上后下人工辅助呼吸的病人用蓝笔在35℃以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”20202020202020201/7/202524中山二院护理文件小组球药渠奴榨拌燕丝腾寡哆逐贺躁哺伐亢苯哎峰艺龙咳沟囚船私拂印瑶茬侧护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件下栏内容包括：总入液量、排出量[大便（次/24小时）、尿量（ml/24小时）、其他]、血压（mmHg）、体重（kg）、皮试、其他等，因已注明单位，只填写数字即可下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余各项均用蓝（黑）笔填写总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录在“出入液量记录单”（可根据需要自行设计）。“出入液量记录单”应注明入液或排出液类型。每24小时统计一次总量（ml），并将总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量”栏内。观察、测量和记录时，保证量和时间的准确尿量记录法：如为导尿，尿量则以ml/C”（Catheterization,C）记录之。小便失禁时用“*”表示。1/7/202525中山二院护理文件小组邀局赡洁列少梗吗俱繁掸鲸倡俐副诗溺慈侧频剖瞬守蓑毗陕企抨羌糜掷赂护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件1/7/2025中山二院护理文件小组26在体温单、医嘱单、床头卡、一览表、病历夹作记录

例：正面：PG-Na（＋）背面：青霉素皮试阳性李明2006-7-259Am延惩豫相碟柔颈老涝恋沤袍缚需筏憾兹浆玫障伏冠候廊隐慈臃驮姿嘿梗锚护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件大便次数：24小时统计1次，统计前一天3pm至当天3pm的大便次数或量，并填写在体温单下栏的相应表格内大便失禁或假肛，则用“*”记录。根据护理常规或医嘱分次记录时，可将次数、量和性状记录在“出入液量记录单”内。灌肠后排便的记录法：

“／E”1.灌肠后排便1次，记录为1/E（Enema，E）2.灌肠后无大便，记录为0/E3.灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为14.清洁灌肠后大便多次，记录为：*/E服泻药：“/D”1/7/202527中山二院护理文件小组四跳呀撞曲罢缠纠云映责界天耽樟罕铆贼锻侵昨轩副娄殆祟导佛柄袱洱焊护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件入院当天应有血压、体重的记录，血压单位为“mmHg”入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“平车”或“卧床”表示血压、体重每周至少记录一次其他：根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腰围、特殊治疗等记入其他栏内1/7/202528中山二院护理文件小组笋铲疤妒锌贰逼旁建印适辈支掖赫愧手好骋边畏办潮休类台彻欠恤柞塞犯护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件1/7/2025中山二院护理文件小组29圆剿蛋领倍谷婪抽沟现依云祝糯农察查遇衙母辊瘪鞍凶系膛囤控葫陋确蝴护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件“护理记录”特指一般患者护理记录、危重患者护理记录和手术护理记录更广义的护理记录是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括“护理记录”及护理有关的其他记录，例如“出入液量记录单”、“护嘱执行单”、“健康教育执行单”、“出院小结及指导”等1/7/2025中山二院护理文件小组30妒巨颈镇逃晋姬匡更谰窟墒炯婶云绳骚俗席港伙塑核怀栖虞宣切续沪钮纸护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件一般患者护理记录危重患者护理记录手术护理记录1/7/2025中山二院护理文件小组31粤挤宽宝坞庇座恩八交凝多帽悟盈撤幽网单戌穷樱榨蓬蚊波提削遁未北坟护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件一般患者护理记录是指护士根医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。结构包括首次护理记录、病程护理记录和出院护理记录楣栏记录项目包括：患者姓名、科室、住院病历号、床位号、诊断、记录日期（年-月-日，首行日期分上下书写，上为年份，下为月-日,如“2006”页码

10-21/7/2025中山二院护理文件小组32屉寿悍销韶酸钞蜕声逞尝某庆挝悔巳山辑盔朴篇连蔼眩钥偏尺冕禾八媒盛护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件首次护理记录指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是入院患者评估单的文字补充应在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成内容包括

①性别、年龄、入院时间、入院方式、入院诊断②本次入院原因、主要阳性体征、重要的辅助检查结果、简要过去史③入院时生命体征及重要临床表现；入院后治疗和护理情况；疾病护理常规、护理级别、治疗饮食；需向下一班交待的病情和检查、治疗、护理重点等1/7/2025中山二院护理文件小组33庸标汹变菊政破肺皱躯弊近熊银垣埠寥规播讣火脱托大阂苗蹄纸驭妆瞳瞎护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件病程护理记录病程护理记录手术前后护理记录其他各项记录1/7/2025中山二院护理文件小组34倪飘端厉募食杨咕凝逝山棋馒小尝票餐哀拯添凑股遍漏羞髓虑纱搭硕汕严护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件病程护理记录是指对病人住院期间的护理过程的经常性、连续性的记录由责任护士或当班护士书写记录内容：护士观察到的客观病情变化和执行护理程序过程中向患者交待的注意事项医嘱和护理计划实施后，患者的身心整体反应及医师、患者、家属对护理效果的反馈和评价健康教育执行情况患者及家属对护理的需求或拒绝护士长、责任护士（护师）查房时对病情和护理问题的分析及护理措施的意见：三级护理查房格式：空2格写“护长（责任护士）查房记录：病人情况描述，xx护长（责任护士查房指示：指示内容。”1/7/2025中山二院护理文件小组35拖睹斜居猴害铂肃洛非诫洼鸯宅幌枫替嗽醛卉籍泌底叠耽熙股儿窝泞狗洪护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件1/7/2025中山二院护理文件小组36术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况术后医嘱执行情况继续动态观察术后病情变化、术后康复指导、病人情绪变化、对护理的需求等芍娇怜材猎闯猾霉竖赘突没晴汐乒捆愉种鬼泣置锣晋赊昂净糊泵肠歪菌胁护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件1/7/2025中山二院护理文件小组37术前护理记录内容：

术前一天应了解病人诊断，观察并记录生命体征、病情和心理状态术前准备情况（备皮、配血、药物过敏试验）术前健康教育执行情况术前用药和特殊病情变化（发热、月经）单甲调憋竣寄鸯舟超臣蝇絮速帽掺叁藕藕骚末挂臃宿偶超歉乙虎骨釉硫蜗护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件1/7/2025中山二院护理文件小组38谰颜横祝取材怪袱膊铲悸耽紫倍符赡吻衙腰比嫡神闽相凤霉项乏讽奇社艳护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件出院小结内容：入院日期、手术日期、住院期间病情变化、发展、转归情况，存在的主要护理问题及护理措施实施的情况住院总日数、出院日期，出院时的临床诊断、当前的健康状况出院指导内容：服药、休息、饮食、专科指导、管道护理、就诊须知等1/7/202539中山二院护理文件小组踞阮万釜掇湘毯浓吐甭门区搁发阑闻妄碾畸湛赡抄彼锦合凹涛饵瘁赛顺梭护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件1/7/2025中山二院护理文件小组40忧版午翔龄瞳凰娱粱亡和烁杏速菌扇说观霖狄谈摇桅宿巷牌玛惹烷辗脖劳护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录常用于需要严密观察生命体征、记录出入量、及时实施治疗和护理措施的危重或大手术后患者当使用该单后，则原有的一般护理记录单停止记录，并在最后一行注明“详见危重护理记录单”当病情好转后改为一般护理记录单，在最后一行注明“详见一般护理记录单”如只记录生命体征、可用生命体征监测表，不须另开危重护理记录单1/7/202541中山二院护理文件小组步困负金洞涪揉苗窑幸栏嘱蕊舆属掠雅账少裂拟垢秦夕罕竣倔岔窖旅苦饭护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件医生开病危、病重医嘱病情危重，随时需要抢救各种复杂或新开展的大手术重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息、生活不能自理生活可以自理，但病情随时可能发生变化1/7/2025中山二院护理文件小组42瓦范庭锤羌板颁舰憋课奶尔浆喘胆碉狞啮乐嫉箔困铱羡肥接衡位么于正葱护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件记录内容：详细记录生命体征：测量和记录的频次符合疾病常规、等级护理常规、手术前后护理常规或遵医嘱详细记录出入液量（按医嘱或护理常规）每餐入水量：饮水量、食物含水量、鼻饲量输液及输血：准确记录相应时间内液体输入量出量：包括大小便、呕吐物、引流液等出入量小结：在文字下用红笔双线标识1/7/202543中山二院护理文件小组恫袱溉韧疟烂豹础轿这钨祈付莱殊哗蚌脏磋黎疡蔼黄古呆凰比握善旋着蓄护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件病情栏内记录内容：客观记录患者24小时内生命体征、出入量、用药、治疗、检查及其结果病人自觉症状、临床表现、病情变化、生理和心理需要护理措施和效果1/7/202544中山二院护理文件小组涌浆飞诱膊阴翘彭祝酬李糙睹变丈稳辈耕铂羔揍筐岂职摇包迹困烘猪勘容护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件1/7/2025中山二院护理文件小组45郎移赫务衅厢恋苯矿样岭矗维炭镀碱存垃白跃巩恩瑰嗓宿佬结杠筋森沂巳护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件原则：客观、真实、及时、准确、完整日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录首次护理记录，必须当班完成及时依时间顺序记录：病情变化、所采取的护理措施及效果病程记录应当反映护理工作的连续性护士必须签全名、时间具体到分钟24小时出入量总结：夜班护士上午7时记录1/7/202546中山二院护理文件小组贷倾续柬忠嘶刹悉眠裳蛛萌抨媳臻蚂骆谢恩硅劫澎左隘必沙斜两炉发淡也护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件记录频次：危重抢救患者每班记录，病情有变化时随时记录特殊检查、治疗、用药等须随时记录手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记一次病情稳定的慢性病患者至少3-5天记录一次病人病情加重时根据医嘱和病情及时书写危重患者护理记录1/7/202547中山二院护理文件小组臭阳拘又馏睹横临宪盗倒盎恍玄偷却土酞船显苔硒皑碴套剐耙表釉邱唆写护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件资料收集全面、准确、系统连贯填写齐全、准确，24小时内完成记录收集资料及评估内容要客观反映病人真实情况，包括生理、心理、社会、文化、精神等护士须亲自采集资料并记录专科情况护长及时审阅，作必要的补充并签名（红笔）1/7/202548中山二院护理文件小组胡肾掷棉易扫猫捍拢罕脂复荐冈砒翌拐师廉信池嗜欲届荒擂绒弓紊圈代戴护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件1/7/2025中山二院护理文件小组49过敏史用红笔书写，不须在体温单记录记录内容与护理记录单可互为补充所有入院病人必须作压疮危险状况评估，有危险者或有压疮者必须在护理记录单作好记录晚养来谓阁衬玛祭侨函某纷接饥盆画洛帅雌卡醛伶起庶春免它烙裙闰枣问护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件1/7/2025中山二院护理文件小组50塞枣彻副背派吞蓖依院蛔料蒋硫涎厄健地征羽步饰咙席宫子严叮纳励辛啃护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件1/7/2025中山二院护理文件小组51斑虫绞批搂庚喳甭炯蛇馁憋勋残涅变辕玛谣央钎寸槐凑喀埔啼灼裙缘兢滦护理病历书写规范PPT课件护理病历书写规范PPT课件修正诊断：病人在住院过程中临床诊断与入院时不同，须在