2型糖尿病患者健康管理

2型糖尿病患者健康管理

1.服务对象服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者原则上以社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民2型糖尿病诊断标准有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖值）≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥7．0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖（葡萄糖负荷是指以75克无水葡萄糖或82.5克含1分子水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服）≥11．lmmol/L（200mg/dl）

2型糖尿病诊断标准

处于正常与糖尿病诊断血糖水平之间的时期，称之为糖调节受损期（IGR），此期的判断亦以空腹血糖或葡萄糖负荷后2小时血糖为准空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）～<7.0mmol/L（126mg/dl）时称为空腹血糖受损（IFG）葡萄糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）～<11.1mmol/L（200mg/dl）时称为糖耐量减低（IGT）

糖代谢分类标准（WHO，1999）

糖代谢分类静脉血浆血糖值mmol/L（mg/dl）空腹（FBG）负荷后2小时（2hPBG）正常血糖（NGR）＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受损（IFG）≥6.1（110）～＜7.0（126）＜7.8（140）糖耐量减低（IGT）＜6.1（110）≥7.8（140）～＜11.1（200）糖尿病（DM）≥7.0（126）≥11.1（200）2.服务内容服务内容2型糖尿病筛查糖尿病高危人群健康指导与干预2型糖尿病患者健康管理2.12型糖尿病筛查2型糖尿病检出途径结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出2型糖尿病患者，特别是无症状2型糖尿病患者通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊2型糖尿病患者通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊2型糖尿病患者

2型糖尿病筛查要求采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据对首次发现空腹血糖≥7.0mml/L和/或葡萄糖负荷后2小时/任意血糖≥11.1mml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定既往有2型糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者亦应诊断为2型糖尿病不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊，对新诊断的2型糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症筛查

2.2高危人群健康

指导与干预2型糖尿病高危人群判定标准符合下列一项及以上高危因素者：有糖调节受损史者（包括糖耐量减低和/或空腹血糖受损）有糖尿病家族史者（一级亲属）肥胖者（BMI≥28kg/㎡；男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史者高血压患者（血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管疾病患者高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者年龄45岁及以上者，特别是伴超重者（BMI≥24kg/㎡）

高危人群指导干预对检出的2型糖尿病高危人群应进行登记与管理对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等，便于开展健康干预与指导可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群进行健康干预与指导高危人群指导干预

对各种途径检出的2型糖尿病高危人群，应重点针对存在的危险因素，至少每年进行1次个体化的生活方式指导(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)2型糖尿病高危人群应每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖

2.32型糖尿病患者

健康管理患者健康管理管理对象：社区所有建档的新发和既往2型糖尿病患者以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等健康教育、非药物治疗与药物治疗指导患者自我管理技能指导等管理要求：对患者进行病情评估，提供每年至少4次的面对面随访服务糖尿病非药物干预原则非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒非药物干预是糖尿病治疗的基础，除糖尿病急症或严重并发症外，均应首先或与药物治疗同时应用

干预措施应具体化、量化和个体化，并与日常生活相结合，促使个体逐渐养成健康的行为习惯针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预糖尿病非药物干预内容合理膳食：控制总热量摄入，合理均衡各种营养物质适量运动：保持适当的体力活动量控制体重：体重指数控制在18.5～23.9kg/m2正常范围超重或肥胖者在3～6个月内减轻体重5～10%消瘦者通过均衡营养计划恢复并长期维持合理体重

戒烟合理膳食低脂肪：减少膳食脂肪特别是饱和脂肪的摄入，脂肪供能＜30%，饱和脂肪＜10%；每人每日食油量不超过25克，胆固醇不超过300mg适量碳水化合物：供能55～60%，以复合碳水化合物为主，特别是高膳食纤维食物；蔗糖供能<10%，建议选用无热量甜味剂适量优质蛋白质：供能15～20%，出现肾损害患者应限制蛋白质摄入

低盐：限制钠盐的摄入量，每人每日食盐总量不超过6克限制酒精摄入：提倡不饮酒，每人每日酒精摄入量应少于10～20克适量运动2型糖尿病患者和高危个体应保持适当的体力活动，运动量和运动形式可根据个体身体情况确定，以运动后自我感觉良好、保持理想体重为宜运动形式:应包括有氧运动和肌力练习运动强度:符合科学锻炼要求，建议达到中等强度运动频度：每周3～5次、累计时间不少于150分钟为宜注意运动禁忌症药物治疗原则掌握个体化的治疗原则，在安全前提下注意血糖达标，避免发生低血糖。新发2型糖尿病患者应首先建议饮食和运动治疗，1个月后如血糖控制效果不佳，再根据患者体重选择治疗方案；对血糖严重升高（空腹血糖＞11.1mmol/L和/或糖化血红蛋白HbA1c>9.0mmol/L）的患者可在非药物干预同时联合口服降糖药或胰岛素治疗应用单种口服降糖药治疗效果不佳时，可联合两种或两种以上药物治疗；如联合两种或两种以上药物治疗仍不能有效控制，可考虑联合应用口服降糖药和胰岛素治疗

降糖药物种类与选择不同类降糖药物的作用机制不同

：促胰岛素分泌剂：直接刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平或/及调节胰岛素分泌模式双胍类：主要通过减少肝脏葡萄糖输出而降低血糖噻唑烷二酮类：属胰岛素增敏剂，主要通过促进靶细胞对胰岛素反应而改善胰岛素敏感性α-糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物在肠道内的吸收

胰岛素治疗多数2型糖尿病患者在糖尿病的不同临床阶段需要使用胰岛素来控制血糖水平，以减少糖尿病急、慢性并发症发生危险，延缓并发症的发展，或者需要用胰岛素以维持生存社区医生可以根据综合医院制定的综合治疗方案给予患者胰岛素治疗所有开始胰岛素治疗患者都必须进行低血糖危险因素、症状、自救措施的教育，同时加强血糖监测，根据血糖监测结果调整胰岛素用量

2型糖尿病控制目标指标目标值血糖（mmol/L）空腹非空腹HbA1c（%）血压（mmHg）BMI（kg/m2）男性女性TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）尿白蛋白/肌酐比(mg/mmol)

男性女性主动有氧活动(分钟/周)4.4～＜7.0＜10.0＜7.0＜130/80＜25.0＜24.0＜4.5＞1.0＜1.5＜2.5＜2.5(22mg/g)＜3.5(31mg/g)150血糖控制效果评估群体评估（时点评估）：根据管理2型糖尿病患者年度未次血糖监测情况，采用血糖控制率为指标，对所有管理患者血糖控制情况进行群体评估个体评估（时期评估）：根据患者全年血糖监测情况，将血糖控制效果分为优良、尚可、不良三个等级优良：全年有9个月以上血糖控制达标尚可：全年有6个月～9个月血糖控制达标不良：全年有6个月以下血糖控制达标

糖尿病患者转出管理管理2型糖尿病患者出现下列情况之一者，须向上级医院转诊病程中出现精神萎靡、烦躁不安或昏迷、恶心呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪，可能发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症症状，应作紧急处理后尽快转诊在随访过程中出现新的靶器官损害，如持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）、高血压危象（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg），冠心病（心肌梗死）、缺血性脑血管病以及下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽，肾脏损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压，视力模糊等

糖尿病患者转出管理管理2型糖尿病患者出现下列情况之一者，须向上级医院转诊患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应糖尿病伴发感染（体温超过39度），或需手术治疗者妊娠和哺乳期妇女出现血糖高于正常等危险情况规律药物治疗3个月，血糖控制不满意者（空腹血糖>16.7mmol/L或空腹血糖<3.9mmol/L）慢性并发症需要调整治疗方案者出现其他难以处理的情况

3.服务流程2型糖尿病健康管理流程图

4.服务要求服务要求可通过本地区社区卫生诊断、门诊服务、健康体检等多种途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区居民2型糖尿病患病情况，要求糖尿病发现率≥1%2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成。患者随访管理应与日常工作相结合，采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组、电话追踪等多种形式，血糖等指标监测也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录服务要求加强2型糖尿病患者健康管理服务内容宣传，使更多患者和居民愿意接受服务；对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案要求糖尿病规范管理率≥60%，管理人群血糖控制率≥25%

5.考核指标糖尿病发现率

指标涵义：考核本地区通过社区卫生诊断、门诊服务、健康体检、首诊测血压等途径筛查和发现2型糖尿病患者的工作情况指标要求：辖区内糖尿病发现率≥1%计算方法：发现并建档2型糖尿病人数/服务人口数×100%

分子是指辖区内通过各种途径累计发现新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数，要求为患者建立管理档案并掌握主要信息分母是指同期在辖区内连续居住6个月及以上的常住居民总数，包括户籍居民和非户籍居民

糖尿病规范管理率

指标涵义：考核本地区通过各种方式，按照健康管理要求规范开展糖尿病患者健康管理的工作情况

指标要求：糖尿病规范管理率≥60%计算方法：规范管理2型糖尿病人数/发现2型糖尿病人数×100%

分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档2型糖尿病患者总数，规范管理应同时满足定期随访（随访方式不限，频率至少每季度1次）和服药二个条件分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数，不包括死亡、迁出患者糖尿病管理人群血糖控制率

指标涵义：考核本地区通过实施2型糖尿病健康管理的各项措施，患病人群血糖控制的总体情况

指标要求：糖尿病管理人群血糖控制率≥25%计算方法：空腹血糖达标2型糖尿病人数/发现2型糖尿病人数×100%

分子是指辖区内空腹血糖控制达标的建档2型糖尿病患者总数，空腹血糖控制达标以年度末次随访测量或记录的空腹血糖值＜7.0mmol/L为标准

分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数，不包括死亡、迁出患者6.2型糖尿病患者随访服务记录表填写说明

使用范围

本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录患者症状体征、生活方式、药物治疗、指导建议、转诊等随访信息每年对2型糖尿病患者进行综合评估，并填写居民健康档案的健康体检表

项目填写说明

编号：根据居民健康档案的编码规则进行统一编号。前两位数字表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；后五位数字表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制症状：患者无糖尿病相关症状时填“1”；有糖尿病相关症状时，根据实际情况填写对应的1个或多个选项编号；患者出现无对应选项编号的症状时，请在“其他”一栏用文字说明体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标

项目填写说明

生活方式指导：在询问患者生活方式同时进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者填每天吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。