医院培训课件：《胰腺癌》

胰腺癌胰腺良性肿瘤：胰岛细胞瘤、腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤等，临床上少见。胰腺恶性肿瘤是消化道较常见的肿瘤之一，是恶性肿瘤中最常见的，多发生于胰头部。可有胰腺肉瘤、胰腺导管细胞腺癌、粘液囊腺癌等胰腺肿瘤胰腺癌90%起源于腺管上皮的导管腺癌,极少数为粘液性囊腺癌和腺泡细胞癌。发病率男性高于女性，男女之比为1.5～2:1，男性患者远较绝经前的妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性相仿。胰腺癌胰腺癌的特点1、恶性程度高、预后最差2、诊断和治疗都很困难3、发病率和死亡率高，均呈明显上升趋势4、生存率低，5年生存率仅为1%~3%5、手术并发症发生率高、死亡率较高，治愈率低。胰腺癌胰腺癌(胰头癌、胰体尾癌)壶腹周围癌（壶腹癌、胆总管下段癌和十二指肠腺癌），因生物学特性及治疗转归明显不同，胰头癌已习惯单列出来。病因胰腺癌的病因尚不十分清楚。其发生与吸烟（亚硝胺）、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关；近年来的调查报告发现糖尿病人群中胰腺癌的发病率明显高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人与胰腺癌的发病存在一定关系，发现慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的比例明显增高；另外还有许多因素与此病的发生有一定关系，如职业、环境、地理等。症状疼痛：最为常见。不管癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛，易与其他疾病相混淆。黄疸：是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状消化道症状：上腹部饱胀不适、食欲不振，、恶心、呕吐、腹泻、便秘等腹水：为血性或浆液性，晚期恶病质的低蛋白血症也可引起腹水。消瘦、乏力、腹部包块等。诊断一、临床表现40岁以上、无诱因腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎或无家族遗传史的突发糖尿病，应视为胰腺癌的高危人群，就诊时应警惕胰腺癌的可能性。对临床出现下列表现者应引起重视：1.不明原因的上腹部不适或腹痛，位置较深，性质也较模糊，与饮食关系不一。2.进行性消瘦和乏力。3.不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重。

二、实验室、影像学及病理检查1、生化检查，如血、尿淀粉酶、胆红素等；肿瘤标志物测定，如CEA、胰胚抗原（POA）用糖类抗原19-9(CA199)等。2、B超、内镜超声、CT、MRI、ERCP、MRCP、PTC等。3、B超、CT引导下行穿刺取病理并可行基因检测，如C-Ki-ras基因12密码子突变检测，其阳性率为90%左右。对有手术切除可能的患者一般不行此检查。因为细针穿刺有可能导致癌细胞在腹腔内的播散转移。对不能手术切除，也没有姑息手术指征的胰腺癌或壶腹周围癌患者，拟行化疗和放疗时，行细针穿刺获取细胞学检查是必要的。诊断鉴别诊断胰腺癌应与胃部疾病、黄疸型肝炎、胆石症、胆囊炎、原发性肝癌、急性胰腺炎、壶腹癌、胆囊癌等病进行鉴别。治疗目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主，结合放化疗等综合治疗。1、手术治疗（根治性手术及姑息性手术）2、放疗、化疗、生物治疗3、对症治疗（胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出现脂肪泻者，可于餐中服用胰酶制剂以帮助消化。对顽固性腹痛，给予镇痛药，包括阿片类镇痛剂；必要时用50%～75%乙醇行腹腔神经丛注射或交感神经切除术。放疗可使部分患者疼痛缓解。还应加强营养支持，改善营养状况。）手术治疗手术切除是唯一可能根治的方法。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术及各类姑息性手术等。胰头十二指肠切除术(Whipple)胰头十二指肠切除术(Whipple)胰头十二指肠切除术包括探查、切除和消化道重建3个主要步骤。探查是决定可否切除的必要步骤，切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除；重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合。胰头十二指肠切除术(Whipple)胰头十二指肠切除术是治疗胰腺癌的主要术式。第1例壶腹周围癌切除术是德国外科医生Kausch于1909年分两期进行的。1935年，Whipple用相似的方式进行了此手术，并在1942年改进为一期切除手术，切除后吻合顺序为胆、胰、胃与空肠吻合，即目前流行的胰头十二指肠切除术（Whipple术）。1944年Child将空肠断端和胰腺断端吻合，然后行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，即胆、胰、胃与空肠吻合，称之为Child法。Child法和Whipple法是目前较常用的手术方式。

目前国内外有少数医院尝试采用胃胰吻合，我院亦是较早采用此法医院之一，效果良好。胰头十二指肠切除术改进历程手术符合条件1.胰头部癌、胆总管下段癌、壶腹周围癌。2.其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要时可选用此术。3.不适行此手术的情况是：肝已发生转移；胆总管和肝管转移；肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。4.对长期严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好转后再行二期或择期根治切除。二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行，最迟不得超过2周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。了解胰腺解剖手术主要过程A.常规探查：B.分离探查：C.切除病变及周围组织：D.重建消化道：A.常规探查：检查腹腔有无远处转移和癌瘤侵犯，初步判定能否切除。进展期胰头癌有时浸润横结肠系膜根部形成癌性挛缩，多意味肠系膜上静脉被癌浸润，如无进行血管切除的准备与条件时，一般应放弃进一步探查，行姑息性手术。胰头部触摸时的硬化感，需与胰腺炎的钙化相鉴别。还需要注意肝十二指肠韧带的内容，包括胆总管内有无肿瘤和结石。触摸十二指肠时，注意降部内侧乳头有无肿物。离断胃结肠韧带，切断横结肠系膜和胰头之间疏松组织，显露十二指肠降部和胰头部前面，此时可选用活检针进行多点穿刺抽取组织标本送病理细胞学检查，要注意进针方向，尽量向胰腺前上方进针，以免损伤主胰管。至于切取局部活体组织做冰冻切片检查，应持慎重态度，因胰腺癌肿团块周围往往有慢性胰腺炎的改变，如取材不当易造成误诊或漏诊，如癌肿不能切除，尚有发生胰漏、出血和脓肿的危险。B.分离探查：切开十二指肠降部外侧腹膜（Kochor氏切口），切开肝胃韧带及肝十二指肠韧带，延至十二指肠水平部乃至横结肠系膜根部，钝性分离胰腺后疏松组织，向左侧翻起十二指肠及胰头部，将十二指肠和胰头部从腹膜后充分地游离，检查癌瘤和腔静脉、肠系膜上动脉和静脉、腹腔动脉和肝动脉之间有无侵犯，尤其是门静脉的侵犯。应在胰腺后面无明显阻力分离出门静脉和肠系膜上静脉，此步是最终决定能否行根治手术的关键。但有时虽然已能完全分离，但切断胰腺后发现癌浸润部分门静脉，如右后侧壁，此时，常要准备行部分门静脉血管切除和人工血管吻合。Kochor

切口此步是最终决定能否行根治手术的关键C.切除病变及周围组织：

切除胆囊、切断肝总管或胆总管，如为胰头癌，则必须在肝总管下段离断胆管；切除远端胃，其范围取决于病人年龄及有无胃酸过多等，最多可达胃远端1/2，大网膜应按胃癌根治术要求处理；切断胰腺，其范围一般在腹腔动脉左缘，而壶腹癌或一些良性病变则可在胰腺颈部作为切除线。在切断胰腺时，先在胰腺边缘四点缝扎，预防胰腺横行血管的出血，应边切开胰腺，边剥离胰管并仔细保护，插入与原胰腺管管径相适宜的硅胶管，并用可吸收线在胰腺管缝合1～2针来固定硅胶管，注意结扎胰腺背面的一些静脉血管。在肠系膜左侧根部确认出Treitz韧带，触摸清楚肠系膜上动脉，结扎空肠动脉第一支和第二支，在Treitz韧带下10cm处切断空肠，近端关闭，远端备与胰腺做套入式吻合。最后处理胰腺钩突，主要注意此处有多条小静脉汇入到肠系膜上静脉，必须仔细逐一结扎后切断，以免损伤肠系膜上静脉，发生大出血。应将胰头钩突全部切除，同时廓清肠系膜上动静脉周围的淋巴结。D.重建消化道：主要有以胰肠、胆肠和胃肠吻合顺序的Child法和以胆肠、胰肠及胃肠吻合的Whipple法。目前较流行的是Child法，其胰肠吻合采用胰腺与空肠端端嵌入吻合法，均行全层加浆肌层缝合。有时胰腺断面较空肠腔宽厚，为防止硬性套入造成肠壁血液循环障碍，影响吻合口愈合，须将胰腺上、下缘楔行切除或只做下缘楔行切除，以将胰腺楔行套入。常规方法行胆肠吻合，其尺寸应大小适宜；不能太大，仍然需要放置T形管，也不能太小。最后行胃空肠吻合，一般距胰肠吻合口下40～50cm，于结肠前胃断端与空肠吻合。如需肠内营养，还需肠造瘘，其营养管应送入吻合口下输出段空肠内，胃管也要深入到输入段。Whipple法是将空肠远侧断端闭合后拉至结肠后先行胆肠吻合。胰肠吻合则分两种：一种是胰管空肠端侧吻合，适用于胰管明显粗大扩张者；另一种是胰管空肠内移植法，此法需将胰腺管内插入一硅胶管与胰腺管固定。不管Child法还是Whipple法，为防止胰瘘的发生，主张均在主胰腺管内放置导管引流胰液。胰头十二指肠切除术技术改良A.保留幽门的胰头十二指肠切除术由于标准的胰头十二指肠切除术常有体重丢失和营养障碍，许多外科医师寻求对其改良，保留幽门的胰头十二指肠切除术就是如此。该术式保留了胃贮存和消化功能，促进消化，预防倾倒综合征，有利于改善手术后的营养。然而人们最关注的是这一改良是否影响恶性肿瘤的根治程度和远期生存率。一般认为胰头周围的良性病变、壶腹癌、恶性程度较低的胰头部肿瘤、癌肿尚未浸润幽门及十二指肠等，可采用此术式。恶性病变需要切断胃右动脉以利于淋巴结廓清，可能对胃幽门及十二指肠球部的血供有影响，术后有部分病人发生胃排空延迟，故术中应加行胃造瘘，以减轻病人因手术后长时间留置鼻饲管带来的痛苦。B.扩大的胰头十二指肠切除术胰腺癌多为胰管上皮发生的腺癌，淋巴结转移是胰腺癌转移的重要途径。胰腺癌的转移和扩散除淋巴结转移和癌向周围组织浸润外，沿神经束扩散是胰腺癌转移的另一种方式，因此，所谓扩大的根治切除术除廓清淋巴结外，还应廓清腹腔动脉、肠系膜上动脉及腹主动脉旁的神经丛。肠系膜上周围神经丛完全切除可导致顽固性腹泻。此外还需切除胰腺周围的软组织，所以全部的手术包括切除门静脉、肝动脉和肠系膜上动脉在内的全部或大部胰腺及其周围软组织和淋巴结、肝门以下胆道、十二指肠、部分空肠、胃和整块横结肠系膜。由于扩大手术早期并发症发生率高，手术死亡率高，远期生存率不理想，故在欧美及我国并没有得到广泛应用，即使在多数学者主张此扩大手术的日本，仍有不少学者对此持有异议。胰头十二指肠切除术技术改良主要并发症胰瘘－－是致命和最常见的并发症。多发生于术后5～7天。病人出现腹胀、腹痛、高热，腹腔引流液增加，如腹腔引流液淀粉酶升高，可确定为胰瘘腹腔出血－－分原发性和继发性两种。原发性出血常在手术早期，多为鲜血自引流管流出，多由于术中止血不彻底或凝血功能障碍所致；继发性出血多发生