医院培训课件：《头颈部肿瘤放射治疗》

头颈部肿瘤放射治疗主要内容头颈部肿瘤总论常见头颈部肿瘤放疗现代放射治疗技术应用一、头颈部肿瘤的总论头颈部肿瘤定义头颈部肿瘤分头部与颈部肿瘤。广义的头颈部肿瘤又分为颅内肿瘤和颅外肿瘤。总的来说，狭义的头颈部肿瘤是指发生在人体锁骨水平以上，颅腔以外各组织器官的肿瘤。发病率发生率：约占全身肿瘤的20%鼻咽(30%)口腔(13.6%)喉(11.2%)鼻腔副鼻窦(11%)甲状腺(8.8%)大涎腺（4.8%）口咽及下咽眼

鼻咽癌舌癌、颊粘膜癌、唇癌、硬腭癌牙龈癌、口底癌喉癌甲状腺癌腮腺癌涎腺肿瘤

发病率低的头颈部肿瘤耳部及颞骨肿瘤颌骨肿瘤原发灶不明的颈部转移性癌头颈部皮肤癌等。流行病学特点总体上由于生活习惯的不同，男性发病高于女性，高发年龄往往从30～40岁开始，40～60岁呈最高峰，60岁以后逐渐下降。根据地理分布不同，在我国南方好发鼻咽癌、甲状腺癌、恶性淋巴瘤与皮肤癌；而在我国北方，好发口腔癌与喉癌。发病机制复杂，主要与饮酒及吸烟相关

病理类型最常见为鳞状上皮癌，约占90%，其次为腺癌，少见肉瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤等。

局部浸润+颈淋巴结转移为主

诊断及分期症状体征（注重原发灶及颈部淋巴结情况）实验室检查影像学检查（B超、胸部X线、CT、MR及核素检查，必要时PET-CT）分期见于各分病种头颈肿瘤治疗方法

手术切除放射治疗化学治疗激光切除核素治疗综合治疗头颈肿瘤治疗方法选择依据

原发病灶部位和大小颈部淋巴结是否有转移病理类型病人身体状况和年龄以前治疗情况外科医生和放射治疗医生的经验和技术病人的意愿手术综合放疗的原理

手术对晚期肿瘤难以切除干净，切缘复发是其失败主要因素之一肿瘤越大，乏氧细胞越多，对放射敏感性越低，单纯放疗难以消灭整个瘤体手术和放射综合使用，可获取长补短的效果放疗适应症（一）单纯放疗适应症：（1）任何部位的T1、T2肿瘤都可首选放射治疗；（2）晚期不能手术的病人可考虑单纯放疗，作为一种姑息治疗手段来使用；（3）手术后复发的者；（二）术前放疗适应症：（l）所有可手术的晚期头颈部癌：控制手术不易清扫的肿瘤亚临床病灶，并减少术中肿瘤播散机会；

同时对放疗敏感的患者，瘤体缩小明显，可改为根治性放疗；

手术留给放疗失败或复发时作为一种挽救手段。（2）不能手术的晚期头颈部癌：部分放疗敏感的患者，由于瘤体缩小满意，有可能可以手术；

术前放疗缺点：使肿瘤边界变模糊拖延手术时间增加术后合并症放疗剂量：为根治剂量的2/3－3/4，根据病理类型而定手术时机：以照射后2－4周手术为宜（l）手术安全界不够或切缘不净：通过术后放疗可以降低局部复发机会；（2）颈部多发性淋巴结转移，或颈部转移淋巴结的直径较大时，或已有淋巴结包膜外受侵：应行术后放疗以降低颈部的局部复发机会；（3）颈部淋巴结（-）：用放射治疗来代替颈部淋巴结清扫术；（三）术后放疗适应症：术后放疗

放疗时机：伤口愈合后即可放疗，一般术后不超过3－4周剂量：根治性手术55-60Gy

姑息性手术（肉眼残留）65-70Gy病种5年生存率（％）备注R＋SS＋RSR外耳中耳癌7467

65

鼻腔筛窦癌64

48

唇癌

7052

颊粘膜癌38

27

硬腭癌5464

24

齿龈癌81334522

口底癌100

3312

腮腺癌

8675

上颌窦癌6529

29

下咽癌41

19

舌癌8005825

甲状腺癌

7892

297彻底切除者

7133

108例切除不彻底者喉癌

58

40

综合治疗与单一治疗疗效比较

二、常见头颈部肿瘤放疗

1喉癌特点发病率:1.8~2.0/10万,占全身肿瘤1~2%,占头颈肿瘤居第2位男性多见，男:女约10∶1(本院32:1)以50～69岁最多危险因素：吸烟早期疗效较好(5y-SR70-95%),晚期疗效较差（25~60%)喉癌

解剖分区声门上区声门区声门下区(声带下缘以下至环状软骨下缘以上的区域)喉的解剖

矢状面声门上癌照射野局部扩展方式声门上区：会厌喉面癌(50％)→会厌前间隙、会厌舌面、舌根杓会厌皱襞/杓区癌→声门旁间隙、梨状窝、环后区室带癌→会厌喉面、会厌前间隙、声带、甲状软骨声门上区→声门区：25～50％局部扩展方式声门区：声带→前联合、对侧声带→声门下区、甲状软骨声带→前联合→声门上区声带活动障碍原因：甲杓肌及环杓关节受侵声门下区：常侵犯声带、气管→甲状腺跨声门：原发于喉室粘膜→声门旁间隙→甲状软骨淋巴转移声门上区：30～60％II、III、IV区是常见转移部位LN转移率随T分期的升高而升高（10%→57％）N0选择性颈清扫：20－40％颈LNM(T↑→LN↑)居中原发肿瘤易发生双侧颈LN转移声门区T1:0%，T2:2%，T3－T4:20～30％II、III、IV区是常见转移部位前联合→声门下区前份→气管前LN(VI)声门下区：10～20％（IV、VI区LN转移常见）

声门上区声门区声门下区T1局限于声门上一个亚区，声带活动正常

局限于声带（侵及前联合或后联合），声带活动正常T1a局限于一侧声带

T1b侵犯两侧声带局限于声门下区T2侵犯声门上区一个以上邻近的亚区或侵犯声门区，无声带固定侵犯声门上区和（或）声门下区和（或）声带活动受限侵犯声带，声带活动正常或受限T3局限于喉内，声带固定，和/或侵犯下列部位：环后区、会厌前间隙、声门旁间隙，局限于喉内伴有声带固定和（或）侵犯声门旁间隙

局限于喉内伴声带固定T4侵犯穿过甲状软骨，和/或扩散至喉外组织（如气管、包括深部舌外肌在内的颈部软组织、甲状腺、或食管）侵犯穿过甲状软骨，和/或扩散至喉外组织

侵犯穿过甲状软骨，和/或扩散至喉外组织

N1

转移于同侧单个淋巴结，最大径≤3cmN2

转移于同侧单个淋巴结，最大径＞3cm≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大径不超过≤6cm；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cmN3

淋巴结转移，最大径大于＞6cm

分期

ⅠT1N0M0 ⅡT2N0M0 ⅢT3/N1M0 ⅣT4/N2/M1早期病变-声带原位癌未行治疗者有60%以上会转变为浸润性病变治疗声带剥离术(局控率60~66%)激光治疗(局控率68~92%)放射治疗(局控率80~95%)治疗前未能确定原位癌是否有浸润性时，建议采用放射治疗治疗声带原位癌:放射治疗靶区：仅包括原发病灶，不照射区域LN设野：一对平行对穿野(5×5或6×6cm)剂量：60Gy/30F(2Gy/F)

70Gy/40F(1.75Gy/F)

51Gy/20F(2.55Gy/F)治疗方案——声门癌和声门上癌T1-2：根治性放疗±挽救性手术T3:(1)术前放疗→PR>50％→全量放疗→PR<50％→手术

(2)部分喉切除术

术后放疗T4:以手术治疗为主

(1)

全喉切除术

术后放疗

(2)

术前放疗＋全喉切除术

(3)单纯放疗

化疗(不宜手术者)治疗方案——声门下区癌早期(T1-2N0)：根治性放疗

挽救性手术晚期(T3-4N1-3)：手术

术后放疗治疗方案——颈淋巴结处理声门区T1N0:不做颈淋巴预防照射声门上区N0-1:照射II、III、IV区颈LNN2-3：同侧全颈清扫±术后双侧颈放疗单纯放疗射野应包II～V区声门下区或跨声门癌：治疗II～V＋VI区颈LN声门上癌照射野声门上癌照射野

N0的病人设野

声门下癌照射野

（一）

小斗蓬野照射技术(Mini-mantlefield)声门下癌照射野

（二）

混合束照射技术2、口腔癌舌癌

舌癌是口腔癌中最常见的恶性肿瘤之一，约占口腔癌的1/3~1/2;80%~90%以上的舌癌好发于舌活动部的侧缘和后侧缘，8%好发于舌背，2%发生在舌尖;舌活动部的肿瘤发生率约为舌根部的3倍;舌前2/3多为鳞状细胞癌，腺癌较少见，多位于舌根。舌癌较多发生淋巴结转移，文献报告可高达60%～80%淋巴引流舌淋巴经不同途径引流至：二腹肌淋巴结其次为颌下淋巴结中颈淋巴结特点：舌前1/3或舌尖：颈深中、下淋巴结；

舌后部：颈深上淋巴结；舌侧缘：引流至同侧；

中央区：引流可至对侧；舌癌淋巴结转移率：

T1-2：20%~30%T3-4：70%~80%（15%~20%可出现双侧）分期T1：肿瘤最大直径≤2cmT2：肿瘤最大直径＞2cm，＜4cmT3：肿瘤最大直径＞4cmT4：肿瘤侵犯邻近组织：穿破骨密质，侵犯舌深部及舌外肌、上颌窦、皮肤Ⅰ期：T1

N0

M0Ⅱ期：T2

N0

M0Ⅲ期：T1-3

N0-1

M0Ⅳ期：T4

N0-1

M0任何T

N2N3

M0任何T

任何N

M1治疗原则

（一）原发肿瘤的处理（1）T1：肿瘤直径较小、且位于舌尖及舌前外侧缘者，可手术切除；如病变靠后且边界不清，经口手术困难，此时应首选放射治疗。（2）T2：手术应行半舌切除术，半下颌骨切除术及颈部淋巴结清扫术。建议首选放疗，手术可留在放疗失败或复发时采用。（3）T3、T4：单纯放射治疗很难控制，主张手术和放射治疗的综合治疗。根据其体情况采用术前放疗或术后放疗。（二）颈部的处理（1）N0：颈部如不做处理，则1/3的患者以后要出现颈部淋巴结的转移。选择性颈淋巴结清扫术或全颈预防性照射均可，目前多以放疗来代替手术。

（2）N1~3：分化程度较高，放疗的敏感性较低，单纯放疗多不能有效地控制，故应以手术为主，做治疗性颈部淋巴结清扫术。

放射治疗：术前或术后放疗。

放射治疗技术

（一）常规体外照射技术

6MV-X

病人取仰卧位，放置口含瓶面罩固定舌癌设野示意图原发肿瘤和上颈部淋巴引流区包括在一个照射野内，采用双侧野对穿技术，下颈、锁骨上淋巴引流区采用一个单前垂直野。

原发肿瘤和上颈部淋巴引流区照射野标记：上界：舌背上2cm左右，一般取口角至耳垂根部连线；下界：喉结水平，或以充分包括转移上颈淋巴结为准；前界：包括舌前缘，一般沿口角垂直向下，尽可能避开下唇；后界：包括颈深上淋巴结为准；

下颈、锁骨上淋巴引流区前垂直野标记：上界：与双侧水平野的下界共线；下界：沿锁骨下缘走行；外界：肩关节内侧缘；剂量：常规分割，单纯放疗根治性剂量：60~76Gy；外照射45－50Gy＋后装插植30Gy；

术前照射剂量：45-50Gy；术后预防剂量：50Gy；（有明显残留者，局部应推量至60~70Gy）组织间插植近距离治疗技术

早期浅表性病变的单纯治疗，或作为体外照射的局部加量手段；近距离放疗的剂量学遵循平方反比定律，即近放射源处的剂量很高，易导致组织坏死，而在靶区边缘剂量较低易导致复发。放射源：192Ⅰr（半衰期74天），85%的等剂量线包括的体积是治疗体积。3、鼻腔和副鼻窦恶性肿瘤鼻腔与副鼻窦恶性肿瘤是头颈部较常见的恶性肿瘤之一，占全身恶性肿瘤的1％～3％。美国发病率为0.75/10万。

上颌窦癌发病是鼻腔的两倍，男性多见(男:女=2:1)，发病多在60岁左右。

病因病因尚不完全清楚慢性炎症刺激，鼻腔、鼻窦慢性炎症。鼻腔良性肿瘤恶变，如鼻息肉、乳头状瘤、鼻腔小涎腺混合瘤、神经鞘瘤及神经纤维瘤等均有恶变倾向。长期接触化学粉尘或气体、长期大量吸烟、放射线照射、外伤等可能有促癌作用。解剖特点鼻腔以鼻中隔为界分为左右两侧，其前鼻孔与外界交通，后方以后鼻孔与鼻咽连接，两侧与上颌窦，上方与眼眶、筛窦、额窦以及蝶窦等相邻，临床以中鼻甲附着处为界分为上、下两部鼻腔肿瘤主要是淋巴道转移，转移以颌下淋巴结为多，耳前淋巴结，咽后淋巴结转移鼻腔筛窦癌

早期鳞癌RT效果好，晚期首选术前RT＋S淋巴瘤主要采用放射治疗黑色素瘤首选手术，术后化疗和免疫治疗,无法手术行低分割高分次量RT腺癌首选手术，术后残留补充RT纤维肉瘤手术＋术后RT颈（＋）同时加颈野RT上颌窦癌

特点以鳞癌和腺癌最常见，淋巴转移较晚放射后手术是目前公认的最好治疗方法上颌窦癌放疗有利条件多为鳞癌，对放射有一定敏感性淋巴转移较晚，较长局限于原发部位放疗可减轻疼痛，控制出血和感染，缩小肿瘤，改善全身情况，延长寿命上颌窦癌放射治疗原则

计划性：术前RT40Gy→手术适应：无筛窦、额窦、鼻咽和颅底侵犯，肿瘤未超过鼻中隔，病理为低分化癌非计划性：RT70－80Gy

挽救手术术后放疗：适应手术不彻底术前RT40Gy→术后RT30～40Gy未行术前RT→术后RT70～80Gy单纯放疗：不适合根治手术或年老体弱或拒绝手术放疗前需作上颌窦开窗引流鼻腔癌设野上颌窦癌设野肿瘤侵犯前壁为主，上壁及后壁未受侵犯肿瘤侵犯上颌窦内侧壁、外侧壁、眼眶、鼻腔及筛窦涎腺肿瘤

首选手术，术后多加放疗腺样囊性癌射野要包括脑神经通道和颅底分化差肿瘤或颈清扫多个LN(+)术后需作颈部放疗涎腺肿瘤术后放疗指征分化差，恶性程度高的肿瘤复发再治病例手术不彻底或肿瘤已穿破包膜切缘离正常组织太近（<0.5cm）三、现代放射治疗技术应用1、放疗技术进步

适形放疗靶区GTV

指肿瘤的临床灶，包括转移的淋巴结和其他转移的病变；CTV

指在GTV的基础上包括周围的亚临床灶可能侵犯的范围包括淋巴引流区；PTV

指包括CTV、摆位误差及放疗中靶位置和靶体积变化等因素以后的照射范围。广州医科大学附属肿瘤医院广州医科大学附属肿瘤医院广州医科大学附属肿瘤医院

以各种物理手段的放射治疗技术，根据肿瘤靶区的形状，在照射野内通过调节和控制射线的强度分布产生的不同剂量梯度来提高对肿瘤靶区给予致死性的高剂量照射而对肿瘤周围正常组织控制在正常耐受剂量以下称为适形调强放射治疗。（ConformalIntensityModulat