2020布病诊疗及布鲁氏菌病诊断标准

布病诊疗及布鲁氏菌病诊断标准(WS269-2019)解读概述布鲁氏菌病（Brucellosis，简称布病）是由布鲁氏菌属（Brucella）的细菌（简称布氏菌）侵入机体，引起传染-变态反应性的人兽共患的传染病。《中华人民共和国传染病防治法》中规定管理的乙类传染病《中华人民共和国动物防疫法》将布病列为二类疫病。是世界动物卫生组织（OIE）列为必须通报的传染病之一。布鲁氏菌还被国外列为生物战剂之一。在世界200多个国家和地区中已有170多个（85%）存在人畜布病，已分布于世界各大洲。布病的双重危害影响人体的健康：人患布病常因误诊而转为慢性，反复发作长期不愈，丧失劳动能力，因病致贫。少数患者会导致死亡。阻碍畜牧业的发展：有资料表明：羊患布病后流产率为57.5%，牛布病流产率31.2%，使牲畜似乎两明显减少，影响经济发展。据估算，每年全国因布病造成的经济损失逾100亿元。人间布病的传染源人间布病发病主要传染源是感染布氏菌的羊和牛羊：意义更大：症状重，感染率高（达42.12%），患病率高（达7.71%），由羊所致的布病占到80%－90%，牛：虽然感染率高（达30%-40%），但出现症状者少（仅为0.3~0.5%），且症状轻微。其它：猪、鹿、犬等偶见。人作为传染源的意义：虽然布病患者可以从乳汁、脓汁、尿、阴道分泌物排出布鲁氏菌已得到细菌学证实。但无证据证明通过患者而传染引起的病例，因此，人作为传染源的意义不大。传播途径经皮肤黏膜直接接触感染：饲养放牧病畜；接生、处理病畜难产、流产及正常产；检查牲畜；接触病畜的尿、粪及其污染的棚圈等；屠宰、病畜、剥皮、切肉、分离内脏；直接或间接接触被病畜分泌物、剪羊毛或从事皮毛加工；挤奶或加工病畜奶制品；采取病畜、病人的血液和病理材料；从事布氏菌实验操作及制备布氏菌苗、抗原、抗血清等生物制剂等。经消化道感染：进食布氏菌污染的食物或饮水，如喝生奶、吃生奶制品、吃未煮熟的肉（烤肉、涮肉等）或者手不洁拿吃食物等都容易患病。病畜流产物、分泌物、排泄物污染草场、水源，是牲畜消化道感染的重要原因。经呼吸道感染：常见于吸入被布氏菌传染的飞沫、尘埃：如打扫圈舍、加工皮毛等以上三种传播途径往往同时存在，很难截然分清是通过哪一个环节感染的。发病机制

波浪热：布氏杆菌侵入人体→淋巴管→局部淋巴结→原发灶→入血，出现菌血症、毒血症。布病不易根治的原因：病原菌是特殊的侵入细胞性的病原体，在细胞内繁殖，抗菌药物和抗体不易进入。细菌、毒素、变态反应（迟发型）三种因素均参与了布氏杆菌病的发病过程。急性期：以细菌、毒素为主要致病因素，治疗应侧重于病原体的清除。慢性期：以变态反应为主。临床表现临床分期WHO将病程＜12个月定义为急性或亚急性感染，病程≥12月为慢性感染。WS269-2019中国布鲁菌病诊断标准将发病3个月以内定义为急性期，发病3～6个月定义为亚急性期，发病6个月以上者定义为慢性期。潜伏期1～3周(3日至数月)。2018《布鲁菌病诊疗专家共识》将病程6个月以内的感染定义为急性期，病程超过6个月仍未痊愈的感染定义为慢性感染。布病临床表现起病缓慢者症状类似重感冒。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。起病急剧者一般没有前驱期症状，直接出现布病典型症状布病的4大典型症状：发热多汗乏力肌肉、关节疼痛布病临床表现-发热典型病例表现为波状热，常伴有寒战、多汗等症状，可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型，且多发生在午后或晚上。典型病例热型呈波浪状，体温逐日升高，达高峰后缓慢下降，热程约2～3周，间歇数日至2周后，又发热再起，如此反复数次。近年来由于抗生素的使用，典型波状热型已较少见“温症分离”：布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧。这种的现象为布病所特有。4.2531无热0.413稽留热9.3363驰张热12.7893间歇热15.36112不规则热42.11307低热15.78115波状热构成比（%）例数热型发热持续时间长短不一，有的长达45天，平均2-3周。有些患者有典型的布病症状和体征，检测结果也为阳性，但没有发热临床表现

2.多汗

是本病主要症状之一，患者发热或不发热，亦有多汗。大量出汗后可发生虚脱。特别是晚上出汗明显增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。布病临床表现-肌肉关节疼痛急性期关节疼痛：多个大关节呈游走性疼痛，与风湿热相似疼痛的性质可如锥刺痒或为顽固性钝痛，疼痛剧烈，一般镇痛药不能凑效出现的时间多与发热有关，开始发热时疼痛加重，体温下降时疼痛随之缓解。在疼痛关节或骨骼附近，常可发现一处或数处明显压痛点慢性期关节疼痛：局限于某一部位，以骶、髂、膝、肩、肘、踝等大关节处常见常因劳累或气候变化而加重由于肘窝、腘窝的肌腱变硬和挛缩，常使四肢关节强直，变形，甚至照成终身残疾、无法恢复肌肉疼痛：尤其是下肢肌肉关节炎:左侧关节炎,伴有发热、不适及肌肉疼痛。临床表现

4.神经系统症状

头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经。临床表现

可发生睾丸炎(6.67%)、附睾炎、前列腺炎、卵巢炎、输卵管炎及子宫内膜炎。可发生特异性乳腺炎，表现为乳腺浸润性肿胀而无压痛。有少数患者可发生肾炎、膀胱炎等。

5.泌尿生殖系统症状

临床表现

6.乏力临床表现

这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”、“爬床病”。7.肝、脾及淋巴结肿大

约半数患者可出现肝肿大和肝区疼痛。脾多为轻度肿大。淋巴结肿大与感染方式有关，经口感染者以颈部、咽后壁和颌下淋巴结肿大为主，接触性传染者多发生在腋下或腹股沟淋巴结。有时腹腔或胸腔淋巴结亦可受累。肿大的淋巴结一般无明显疼痛，可自行消散，临床表现

布病其它临床表现咳嗽、胸痛腹泻黄疸遗精、阳痿

急性期布氏杆菌病患者经抗菌治疗后，约有10%以上复发。复发常发生于急性感染后数月，亦有发生于治疗后2年者。这可能是寄生于细胞内的细菌，逃脱了抗生素和宿主免疫功能的清除。布氏杆菌病临床表现

慢性期布氏杆菌病临床表现

病程长于6月者为慢性期本期可由急性期没有适当治疗发展而来，也可无明显急性病史发现时已为慢性。主要表现为疲乏无力，有固定的或反复发作的关节和肌肉疼痛，可存在骨和关节的器质性损害。此外常有精神抑郁、失眠、注意力不集中等精神症状。骨和关节的器质性损害：椎骨前缘被侵蚀。布氏杆菌病临床表现

实验室检查(一)血象实验室检查血象：白细胞计数正常或减少，淋巴或单核细胞增多。部分患者有血小板减少。血沉：血沉增快，以急性期发热患者更为显著。肝功：可出现各种异常改变，但无特异性。(二)病原菌培养主要取血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物、脓性分泌物、关节液、脑膜炎患者的脑脊液培养。缓慢。虎红平板凝集试验(RBPT)阳性胶体金免疫层析试验(GICA)阳性酶联免疫吸附实验(ELISA)阳性布鲁氏菌培养物涂片革兰染色检出疑似布鲁氏菌。实验室检查(三)实验室初筛从病人血液、骨髓、其他体液及排泄物等任一种病理材料培养物中分离到布鲁氏菌。试管凝集试验（SAT）滴度为1:100++及以上，或者患者病程持续一年以上且仍有临床症状者滴度为1:50++及以上。补体结合试验（CFT）滴度为1:10++及以上。抗人免疫球蛋白试验（Coomb’s）滴度为1:400++及以上。(四)实验室确诊

PCR技术实验室检查针对IS711或IS650,16S-23SrRNA片段,BCPS31和omp2a基因的PCR可以用作培养产物的菌种鉴定，也有直接用于临床标本鉴定。该方法快速、敏感，但由于PCR尚未标准化，在临床上的应用还需验证，尚不适用常规检测。但对中枢神经系统感染或者局灶感染可发挥特别作用。X光检查骨关节损害的X线表现以腰椎、骶髂关节、肩关节、骨盆和膝关节的改变多见骨关节系统的病理改变：关节缘骨质硬化、骨质增生、局限性骨质疏松、骨质缺损灶、骨端的透明灶、局限性骨质密度增高、软组织硬化等诊断与鉴别诊断布鲁氏菌病诊断分为4类：疑似病例临床诊断病例确诊病例隐性感染布鲁氏菌病诊断疑似病例流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史，或生活在布病流行区的居民等临床表现：发热，乏力，多汗，肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现临床诊断病例疑似病例实验室初筛试验一项阳性确诊病例疑似或临床诊断病例实验室确诊试验一项阳性隐性感染病例有流行病学史，符合实验室确诊，但无临床表现登记、管理布鲁氏病的诊断急性期需与风湿热、伤寒、副伤寒、风湿性关节炎结核病等鉴别。慢性期主要与骨、关节损害疾病及神经官能症等鉴别。诊断与鉴别诊断

1、布病与伤寒、副伤寒诊断与鉴别诊断

伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现，而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现实验室检查血清肥达氏反应阳性，伤寒杆菌培养阳性，

布病特异性检查阴性。诊断与鉴别诊断

2、布病与风湿热布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。3、布病与风湿性关节炎诊断与鉴别诊断

慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重，反复发作，阴天加剧。但风湿性关节炎多有风湿热病史，病变多见于大关节，关节腔积液少见，一般不发生关节畸形，常合并心脏损害血清抗链球菌溶血素“O”滴度增高，布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。布氏杆菌病诊断与鉴别诊断

4、布病与骨性关节炎慢性布病和骨性关节炎均有关节疼痛。主要症状是关节疼痛，常发生于晨间，活动后减轻。检查受累关节

可见关节肿胀、压痛，活动有摩擦感，严重可有肌肉萎缩和关节畸形等布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。骨性关节炎多由增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。诊断与鉴别诊断

5、布病与混合性结缔组织病混合性结缔组织病主要与自身免疫性疾病有关，主要表现为雷诺现象、手指肿胀、皮疹、关节及肺部损害等病变。血中可检测到高滴度抗核抗体（ANA）及抗U1核糖核

蛋白（U1RNP）抗体。布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。诊断与鉴别诊断

5、布病与结核病结核病与布病都可以有淋巴肿大的表现：淋巴结核多粘连成块，破溃流脓形成瘘道有瘢痕，布病性淋巴腺炎很少有破溃发生；结核病人消瘦，结核中毒症状明显，但结核病很少有肝脾肿大。代偿失调的结核病人血沉一定增快，痰内查到结核杆菌，胸部X线的检查对肺结核常有着决定性意义。诊断与鉴别诊断

布病急性期还应与败血症等鉴别，慢性期还应与其他关节损害疾病及神经官能症等鉴别。5、布病与其他疾病误诊原因分析①早期症状不典型:多以发热、关节疼痛、肝损害、乏力、肌肉疼痛为首发症状，容易误诊为其他相似疾病;个别患者出现全血细胞减少、重度血小板减少症、甲状腺危象等少见情况。②流行病学改变:目前布鲁菌病流行范围由牧区向非牧区转移，呈小范围、点状、分散的形式流行，有向非职业人群扩散的趋势。临床医师对该病流行病学特点认识不足，首诊常忽略本病可能，导致误诊。③首诊医师思维局限，未详细询问病史，对症处理不规范:首诊医师思维局限，未详细询问病史，加之对发热患者随意使用抗生素和解热镇痛药甚至糖皮质激素等治疗，使该病病程演化不典型，增加了诊断难度。④儿童患者少见，表现不典型，获取病史困难,患儿中，首发症状分别为长程发热、头痛和关节痛。因患儿免疫系统发育不完善，临床表现更加不典型，加之对于儿童患者获取准确病史困难，更易发生误诊。防范误诊措施①临床医师对于目前布鲁菌病疫情扩大的流行病学特点和规律要有新的认识，警惕该病的发生;②对于长期发热伴关节疼痛的患者要反复询问牛羊接触史以及加工不充分牛羊肉食用史;③加强对儿童布鲁菌病的认识;④对于以发热、关节痛伴肝损害症状就诊患者，予常规治疗1周无效时，对疑似病例尽早行布鲁杆菌凝集试验以协助诊断.治疗治疗(一)急性期治疗

l.

一般治疗和对症治疗包括休息等。高热患者应用物理降温。头痛、关节疼痛剧烈者应用镇痛剂。中毒症状明显和睾丸炎严重者，可适当应用糖皮质激素。

2.

病原治疗布氏杆菌为细胞内细菌，因此病原治疗的抗菌药物应选择能进入细胞内的药物。为提高疗效，减少复发和防止耐药菌株的产生，一般采取联合用药和多疗程疗法。布鲁氏菌病的治疗治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用利福霉素、四环素族药物、喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢菌素等。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。急性期的治疗1.非复杂性感染（即无局灶感染等并发症的成人及8岁以上儿童）一线药物：多西环素（6周）＋庆大霉素（1周）、多西环素（6周）＋链霉素（2～3周）或多西环素（6周）＋利福平（6周）。多西环素口服，100mg/次，2次/天，6周利福平口服，600-900mg/次，1次/天，6周庆大霉素肌注，5mg/kg，1次/天二线药物：①多西环素（6周）＋复方新诺明（6周）②多西环素（6周）＋妥布霉素（1～2周）③利福平（6周）＋左氧氟沙星（6周）④利福平（6周）＋环丙沙星（6周）隐性感染病例：是否需要治疗目前尚无循证医学证据，建议给予治疗，特别是血清滴度较高，且呈上升趋势的病例2.合并脊柱炎、骶髂关节炎一线药物：①多西环素（至少3个月）＋庆大霉素（1周）＋利福平（至少3个月）②多西环素（至少3个月）＋利福平（至少3个月）＋头孢曲松（1个月）二线药物：环丙沙星（至少3个月）＋利福平（至少3个月）外科手术指征：复发感染，脊椎不稳定，显著的脊椎后突，脊椎病引起的难以控制的疼痛，局灶脓肿形成。3.合并脑膜炎或脑膜脑炎一线药物：多西环素（4～5个月）＋利福平（4～5个月）＋头孢曲松（1个月）二线药物：多西环素（5～6个月）＋利福平（5～6个月）＋复方新诺明（5～6个月）注意监测脑脊液情况，等脑脊液完全正常时方可停药。4.合并心内膜炎一线药物：①多西环素（6周～6个月）＋利福平（6周～6个月）＋复方新诺明（6周～6个月）＋庆大霉素（2～4周）②非复杂性感染药物基础上联合三代头孢菌素应结合手术治疗。布鲁菌病所致感染性心内膜炎的手术指征主要包括：①严重心功能不全，严重血流动力学紊乱；②感染难以控制；③栓塞事件风险较高5.妊娠一线药物：利福平（6周）二线药物：利福平（4周）＋复方新诺明（孕12周后适用,疗程４周）复方新诺明不可用于孕12周以前或孕36周以后8岁以下儿童一线药物：复方新诺明儿科悬液（8～40mg／kg,每天二次，口服6周）＋利福平（10～20mg／kg,每天一次,口服6周）二线药物：复方新诺明儿科悬液（8～40mg／kg,每天二次，口服6周）＋庆大霉素（5mg／kg，每天一次，肌内或静脉注射7～10d）庆大霉素慎用：肾毒性、耳毒性布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表

一旦进入慢性期，其病菌将跟随患者终身慢性期急性发作病例：多采用四环素类、利福霉素类药物，用法同急性期，部分病例需要2-3个疗程的治疗慢性布病的治疗一直是个世界难题。慢性布病的治疗比急性期更为困难慢性布病临床症状不典型，诊断很困难，需要有较丰富的布病临床经验。慢性布病的病程长，病情复杂，而且病情顽固

慢性布病用抗菌素治疗远不如急性期布病那样明显，更容易复发慢性期的治疗

抗菌素对慢性期布病的使用原则慢性期布病急性发作或活动型布病，病人有发烧、多汗、关节疼痛等急性期症状，血清抗体滴度较高。具有局部病灶的慢性期布病如布鲁氏菌局限在骨关节、肝脏、脾脏或生殖器官内，有时发生局部组织坏死，这时应当适应抗生素。除全身性用药外，还应当根据病损部位的不同采用不同的用药途径。如发生关节炎时，可将链霉素等药物注入关节腔内，脑膜炎患者可注入脑脊髓中细菌培养阳性的病人：都应采取抗生素治疗。血清滴度较高，且呈现逐渐上升趋势时，也应当考虑用抗生素至于那些只是血清抗体阳性，但没有明显症状的慢性期布病患者，不治疗。病程和预后病程以3个月～1年居多只要及时、规范、足疗程治疗，预后较好个别患者未经治疗也可以自愈如治疗不及时，不规范，易由急性转为慢性，反复发作，迁延数年，引起内脏器官器质性改变或骨关节变形强直，终生不愈。布病本身不会轻易引起死亡，但是如果在急性期间，如果感染的布鲁氏菌的菌量多，毒力大，而且又没有及时确诊，更没有及时治疗，产生了合并症，如：脑膜炎、心肌炎、贫血、血小板低等其它系统的改变，也会引起死亡。疗效判定很多人第一次检查出是布病后，通过一段时间的治疗后，总想再做布鲁氏菌病的化验，看看布鲁氏菌使机体产生的抗体（是否减少了或是没有了，其实这不是最主要的。因为人感染了布鲁氏菌后，身体产生了一种布鲁氏菌抗体，这种抗体在人体内会存在很长时间，一般1-3周开始出现抗体，3-6个月左右是高峰期，6到8个月开始下降，一年后到2年后就会自然消失。所以布病血清学检测结果不作为疗效判定标准。布病的复发在