医院品管圈10大步骤详解

医院品管圈十大步骤详解

2025/1/612025/1/62QCC品管圈的精神充分尊重人性发挥员工潜力增强组织活力打造愉快氛围品管圈的做法自动自发自我启发全员参加相互启发品管圈的目标提升现场士气提高过程质量下移品管中心增强质量意识增强问题意识增强改善意识2025/1/63过程策划（P）过程实施（D）过程监测（C）过程改进（A）ＰＤＣＡ循环2025/1/64凡事要有计划、有实施、有检查、有总结、循环往复、螺旋上升；凡事与自己的过去比，横向与同行比。有比较才能找出差别，克服差别才能持续进步。过程管理原则2025/1/65品管圈十大步骤重点解析2025/1/66

第一步

主题选定2025/1/67主题选定的步骤列出工作场所的问题点对问题加以讨论及理解对问题进行评价选定主题说明衡量指标的定义及计算公式说明选题理由主题选定2025/1/68健康教育问题患者安全问题约束保护的问题探视方面问题医嘱处理方面的问题标本留取问题服务态度患者满意度工作场所中的问题和缺陷2025/1/69问题≠主题2025/1/610问题点书写格式描述主题动词（正向或负向）＋名词（改善的本体）＋衡量指标动词（正向或负向）..降低名词（改善的本体）..门诊病人衡量指标..等候领药时间动词（正向或负向）..提高名词（改善的本体）..患者对饮食知识衡量指标..知晓率2025/1/611——降低门诊药房调剂错误率调剂错误定义：不论是窗口发药药师发现药品配错（内差），或是药已发出由病患或其家属发现之差错（外差）皆属于「调剂错误」调剂错误之计算公式：调剂错误率＝（当日调剂错误之数量÷当日总发药数）×100﹪说明衡量指标的定义及计算公式2025/1/612——提高护理文件书写的合格率护理文件

指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温单、护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理交班报告、评估单等。护理文件书写合格

指护理文件书写符合医院护理文件书写标准。衡量指标护理文件书写合格率（%）=书写合格份数/抽查护理文件数

定义主题

2025/1/613一个圈在一个活动期间选一个主题即可，不要苛求在同一时期内同时解决数个主题主题选定最好是经过全体圈员讨论决定，自己圈讨论出来的主题，活动起来比较有乐趣，有干劲。选题应了解上级方针，两者绝不可违背。主题要经过主管同意才开展主题选定步骤的注意事项2025/1/614如数个圈同属一个部门，主题或许会相同也无妨，因为探讨的方向可能不同，对策可能不同。如遇到问题，可请辅导员、主管等协助选择的题目不要过大，充分考虑圈能力选题不要过小活动主题要表达准确2025/1/615问题1：无法定义主题，描述不确切提高患者的心理承受率如果定义定义心理承受？提高患者家属对监护室的放心率什么是放心率？是对监护室的放心率吗？

主题选定常见问题2025/1/616

问题2：从字面看像两个主题。提高护士对恶性心律失常的识别与救护水平降低电子护理文书书写的漏项、写错率2025/1/617——提高护士对急救药的知晓率定义急救药品和知晓的概念，护士如何算是知晓？定义本次品管圈活动主题涉及到的急救药品或急救药品的知识为哪些？

问题3：没有定义主题和衡量指标2025/1/618——提高患者满意度——提高护理质量——提高病人对护理人员的满意度

问题4：主题选题过大2025/1/619——提高治疗室卫生洁净率——提高手术人员规范着装合格率问题5：主题选题过小2025/1/620护士：——降低产后出血率——降低新生儿黄疸发生率问题6：超出圈能力2025/1/621——提高扎针成功率——降低患者胰岛素的漏打率问题7：描述不专业2025/1/622——提高住院患者对饮食知识的知晓率住院患者是个相对广义的，包括肾病患者、糖尿病患者、心脏病患者等等，所以主题是否改成”提高肾病患者饮食知识的知晓率“？问题8：描述不严谨2025/1/623

第二步活动计划拟定2025/1/624CompanyLogo一、预估各步骤所需时间

P：投入30%的时间，掌握问题重点D：投入40%的时间，落实

C：投入20%的时间，确认改善成效

A：投入10%的时间，标准化及资料整理二、决定活动日程及工作分配三、拟订活动计划书,并取得上级核准四、进行活动进度控管2025/1/625爱心圈：提高患者工娱疗参与度

甘特图

……计划——实施2025/1/626时间分配不合理，对策实施时间过短；对策实施时间应为11-12周；第一、二步一周即可；现状把握以6周左右时间为宜；目标设定1周；解析和对策拟定各2周；效果确认4周；标准化2周，检讨与改进1周。解析和对策拟定不能重叠（没有做好解析，就不能拟定对策）效果确认和标准化不能重叠（没有确认效果，如何标准化）问题2025/1/627第三步现状把握

2025/1/628现状把握一、将现行工作内容充份掌握(流程图)二、到现地，针对现物，做现实观察(三现原则）三、把现象与标准的差距,不对的地方及变化

,加以观察纪录(查检表)四、归纳出本次主题的特性(掌握重点;柏拉图)2025/1/629开始/结束处理：如收发、执行、检查、影印文件：产生之报表、纪录、资料等文件判断：选择决定流向路径档案/存贮：电脑档案或存贮资料流程出口及入口之接点流程动向正确使用流程图符号2025/1/630医嘱静脉输液治疗护士转抄医嘱治疗护士配液值班护士准备输液架报告医生，采取措施不合作治疗护士做输液宣教，核对药物治疗护士再次核对药物后扎液值班护士配下一瓶液治疗护士调节滴速，再次核对药物值班护士核对药物后换液不顺利不顺利查找原因及处理拔针输液结束查找原因及处理值班护士继续观察输液病人值班护士调节滴速治疗护士吊液治疗护士评估病人值班护士巡视输液病人流程图粉框内为不安全事件的易发程序，为本次的活动重点2025/1/631CompanyLogo①检查用查检表

将欲确认的各种事项全部列出而成的表

主要功能是确认实施作业情形。②记录用查检表将数据分成数个项目别，以符号记录成的表或图用于缺失项目、缺失主因记录的查检情况。

查检表2025/1/632标题(WHAT)目的是什么?理由(WHY)项目,为什么?人员(WHO)由谁做?方法(HOW)何种方法?时间(WHEN)什么时间查核?期间多久?地点(WHERE)在什么地方查检?查检表内容以5W1H表示2025/1/633确定改善重点——柏拉图80%的错误发生在20%的错误原因中次数或频率累积百分比2025/1/634第四步

目标设定2025/1/635

皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如下：1、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如-全身肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头缓慢而费力。皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现依据医院方针及计划设定政策要求;医院目标管理方向;主管方针提示

住院患者满意度≥95%参考文献或其他医院标准值检讨目标达成的可能性，是否为能力所及？是否能于活动期限内完成目标设定方法2025/1/637目标设定：内容表达方式

完成期限＋

目标项目＋

目标值例：

在12月31日前

门诊发药差错率

由10％降低至6％

2025/1/638降低：目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）

升高：目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力目标值的计算方法2025/1/639举例：目标设定预期目标：住院患者基础护理（包括卫生）合格率≥90%根据改善之幅度公式，目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力

=66.67%+(33.33%×72%×77%)=85.15%

升幅27%2025/1/640第五步解析2025/1/641查找原因（头脑风暴、鱼骨图、系统图、关联图）要因分析（特性要因图、系统图、关联图）真因验证（现场、现实、现物。查检表、柏拉图）解析的要点2025/1/642列出问题确定大要因（人、机、料、法、环）4Ms：方法(Methods)、人员(Man)、材料(Material)、机器设备(Machine)确定中小要因确定重要的原因填写制作目的、日期及制作者等基本资料如何制作鱼骨图2025/1/643患者不合作，不承认有病护士缺乏主动巡视意识健康宣教不到位护士没把握好患者的合作程度2025/1/644真因验证通过调查2013.01.04——2013.01.19临床三科共50人次输液患者，发生渗液次数为63次，滴速异常58次，原因统计如下：问

题原

因次数百分比累计百分比精神病患者输液渗液患者不合作，不承认有病4638.98%38.98%护士缺乏主动巡视意识2218.64%57.62%健康宣教不到位1512.71%70.33%护士没把握好患者的合作程度1210.17%80.5%穿刺部位不宜固定119.32%89.82%依赖家属108.47%98.29%其他21.69%100%患者不合作，不承认有病护士缺乏主动巡视意识护士健康宣教不到位护士没把握好患者合作程度穿刺部位不宜固定2025/1/645第六步

对策拟定

2025/1/646对策拟订一、针对真因来思考改善对策二、评价改善对策(可行性,经济性,效益性…)三、对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策四、可做文献查证、同业经验五、考虑对策相互关系,拟订实施顺序及期间并进行

工作分配六、对策拟订后,需获得上级核准方可执行

2025/1/647现在已经在执行的事情不能作为对策要全体成员参与，共同思考兼顾具体性、可行性，避免过于抽象和笼统符合经济效益要求，考虑投入产出比要考虑圈能力对策执行的时效性（是否能够在预定时间完成）针对根本原因提出对策拟定的注意事项2025/1/648系统图法-对策拟订型○○○到荼艺馆开圈会到ＫＴＶ开圈会○○○○○○●圆满达成工作目标以求完全投入另辟雅室开圈会安排未婚人员参与圈会强迫结合年度目标与课方针○○○●书面报告不发表○加发半个月薪水○○○●发表会后补休半日考绩甲等○○○●参加奖有活动经费利用定期举办联谊活动○○○●举办户外活动○○○○●多办观摩会○组圈前教育训练观摩其他圈会运作每人轮流当圈长判定效益性经济性迫切性可行性跨组室或部门人员全员参与由课长当圈长减少工作量奖励活动激发潜能联络感情人员设备方法如何使团结圈活动更活络○评定：半数以上圈员赞成者●判定：评定三项（含）以上者2025/1/649

第七步

对策实施与检讨2025/1/650制定对策实施计划（分工合作、时间进度）对策试行（经辅导员和上级主管部门批准，连续收集数据，发现异常立即已停止）掌握对策实施动态（用查检表收集数据）对策检讨（直方图比较实施前后的数据变化）2025/1/651对策名称

主要因

问题点

改善前：（现况数据）对策内容：（产出）What改善对象How实施步骤

对策实施：who负责人when实施期间where实施地点对策处置：（标准化文件）达目标列入标准未达目标再对策

对策效果：对策执行情形对主要因、问题点改善效果PDCA利用PDCA循环记录对策实施情况2025/1/652

第八步效果确认2025/1/653效果确认把实施结果与改善目标加以比较注意衍生的效果,尤其负效果应采取因应措施列举出直接的,定量的,经过确认的效果(经济效益)列举出间接的,衍生的或无形的效果(雷达图或条列式)

2025/1/654效果确认的意义5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认对策有效成果检讨对策无效对策实施后若无明显效果，必须重新检讨要因或重新拟定对策对策实施后若有明显效果，则进行成果检讨（分有形成果与无形成果）2025/1/655效果确认无形效果有形效果效果确认之方式目标达成100%±10%是不错的，目标达成率高于150%或低于80%者应提出说明改善前后结果以柏拉图或其他图形比较可计算效益(金额)文字方面可以条列之方式表示可以用雷达图评价法表示无形成果A.自己打分数或由主管打分数。B.评价项目是偶数较好(大约5-8项较佳)C.每项目均衡发展是较好的。2025/1/656效果确认－注意事项有形成果改善前后之比较方法：可运用推移图、柏拉图等目标达成率与进步率的计算：达成率＝【(改善后数据－改善前数据)÷(目标设定值－改善前数据)】×100%进步率＝【(改善后数据－改善前数据)÷改善前数据)】×100%

将改善成果换算为金额来表示，会更加具体2025/1/657效果确认-无形成果项目改善前改善后解决问题能力5.98.1责任心5.78.5团队精神6.58.7积极性5.38.2和谐程度6.38.6质量改善手法的认识4.57.7雷达图显示解决问题能力责任心质量改善手法的认识团队精神积极性和谐程度都有了大幅度提高2025/1/658第九步标准化2025/1/659标准化目的维持效果对策明确各类人员责任和权限使执行人员易于负责任使基层主管易于下达命令、指导、监督使工作内容确实传达易于执行人员及新进人员训练把握作业现状，进而简单化及进一步改善2025/1/660作业标准化效果确认达成目标，对策有效

接下来…订定各项作业基准相关作业标准化思考再发防止的措施做好文件标准化手续进行标准化教育技术累积水平展开2025/1/661标准化步骤将有效对策标准化制订或修订标准作业