腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术手术护理查房

2016-3-29.学习内容概述子宫相关解剖患者相关资料 手术准备手术步骤及手术配合 概述•目前，腹腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔镜切除子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔镜的目的及子宫切除的方式可分为：•12•12腹腔镜辅助的阴式子宫切除术:是指阴式子宫切除术中经阴道完成困难的步骤在腹腔镜下完成。腹腔镜全子宫切除术：是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出,或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。腹腔镜子宫全切常见手术方式••腹腔镜次全子宫切除术：是指在腹腔镜下切除子宫体，保留子宫颈的手术。•腹腔镜筋膜内子宫切除术：是指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除344术。•腹腔镜辅助阴式全子宫切除术：是以腹腔镜手术为开端，以阴道手术为终结的全子宫切除术式。•由于此术式安全、实用、省时，扩大了阴式子宫切除术的适应症，是目前被采用较多的腹腔镜子宫切除术式。应根据患者盆腔状况及术者经验，决定是否将处理子宫血管及主、骶韧带等步骤在腹腔镜下进行。•与复式全子宫切除和阴式全子宫切除相比，腹腔镜手术的视野更加清晰，对于合并子宫内膜异位症和盆腔粘连的患者，腹腔镜全子宫切除即避免了阴式手术的困难，也避免了开腹手术的创伤•腹腔镜辅助下的全子宫切除术最大的优点就是切口小，术后合并症少•术后需镇痛的的机会少，患者可更快地恢复正常工作及生活优势腹腔镜辅助阴式全子宫切除术：腹式全子宫切除术 子宫相关解剖子宫的解剖位置子宫位于盆腔中央，膀胱和直肠之间，正常成年未孕女子子宫呈前倾前屈位：子宫可分为底、体、颈三个部分。宫腔呈倒置三角形，上方两角为“子宫角”通向输卵管子宫韧带1.子宫阔韧带（可限制向侧方移动）位于子宫两侧，为呈冠状位的双层腹膜皱襞。上缘游离，包裹输卵管，其外侧端移行于卵巢悬韧带2.子宫圆韧带（维持子宫前倾位）起自子宫角，在阔韧带前叶覆盖下弯向盆侧壁前行。经深环入腹股沟管，出浅环附着于大阴唇皮下3.子宫主韧带（防止子宫下垂）连于子宫颈与盆侧壁之间，呈扇形4.子宫底韧带（维持子宫前屈位）起自子宫颈后面，向后成弓形绕过直肠外侧，附着于骶骨前面。子宫血管供应子宫动脉：为髂内动脉前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向前经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧（相当于宫颈内口水平）约2㎝处横跨输尿管至子宫侧缘适应症子宫肌瘤子宫腺肌病与子宫内膜异位症功能失调性子宫出血具有子宫切除指征，但不宜行经阴子宫切除的患者,如开腹手术史、合并子宫内膜异位症、附件区包块等。子宫内膜癌前病变（子宫内膜不典型增生）及早期子宫内膜癌。宫颈癌IA1期子宫疾病病因子宫疾病是指子宫区域发生的各种病变，如炎症、损伤、肿瘤以及癌前病变等，是女性最常见的疾患之一。子宫疾病包括子宫内膜炎、子宫内膜异位症、子宫肥大、子宫息肉、子宫肌瘤、子宫囊肿、子宫脱垂、子宫内膜癌、功血等。子宫疾病的原因包括全身性因素不良精神创伤、应激、营养不良、内分泌和代谢紊乱，有流产、放取环等宫腔操作、以及感染、雌激素水平增高等。1.与妊娠有关的疾病：女性往往是避孕或妊娠失败的牺牲者(如流产、葡萄胎、宫外孕)，在这个过程中，子宫也一次次遭受重2.各种微生物感染导致的子宫炎症：近年来，随着性传播疾病的泛滥，使得这些炎症有增无减，如宫糜烂、子宫内膜炎、子宫颈炎、盆腔炎子宫疾病并发症状n1、贫血：因长期出现引起不同程度的贫血，部分患者造成重度贫血。n2、继发感染：长期的子宫出血，给细菌、病毒侵袭造成可乘之机。因此，功血患者容易继发盆腔感染，引起腹痛，分泌物异常等表现。n3、不孕：功血患者因不排卵或黄体功能不足，造此外，贫血、盆腔感染也是造成不孕的原因。n4、增生型子宫内膜腺瘤或子宫内膜腺癌：长期无排卵的不规则子宫出血患者，或长期用雌激素治疗者，须注意子宫内膜的变化是否发展成为腺瘤型增生期子宫内膜或子宫禁忌证全身性疾病所致手术禁忌证，如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受麻醉者。晚期妇科恶性肿瘤。子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑。术者缺乏腹腔镜手术经验者。手术可能发生并发症见 患者相关资料术前访视1.首先自我介绍，及术前访视的目的2.了解患者个人资料：包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、术前诊断、拟行麻醉方式、拟行手术名称3.基本病情：入院情况，有无药物过敏史、传染病史，既往病史；有无活动性假牙；神智是否清醒，生命体征4.全身皮肤情况，预行套管针穿刺部位血管状况良好（若为血管状况欠佳，可建议麻醉医生行深静脉置管以保证手术安全）5.交代术前注意事项（清洁术区皮肤防止术后感染;术前8小时禁食,6小时禁饮，请您在手术日换好衣服，排净大小便，不化妆进入手术室。无随身带金属及贵重物品入手术室以免使用电刀时因金属导电烧伤皮肤或贵重物品受到损坏）6.备血，各项实验室检查结果正常7.交代麻醉体位配合要求及了解病人手术诉求8.访视过程中，保持与手术医生口径一致，必要时让主管医生解释做好保护性医疗措施姓名：蔡小珍性别：女籍贯：江西上饶朝阳年龄：43岁婚姻状况：已婚入院日期：2016.03.03职业：工人民族：汉族现住址：光明路病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：阴道不规则出血10天现病史：平素月经规律，末次月经2016.2.20日，患者缘于半年前无明显诱因下出现不规则阴道出血，时有时无，无其他不适，未治疗，2016年3月2日上饶市肿瘤医院B超显示；子宫体积增大，宫内稍有回声，考虑子宫内膜息肉既往史：8年前因月经量增多，否认传染病史，否认高血压、心脏病史、外伤及献血史。体格检查：T36.7℃P82次/分R18次/分BP100/70㎜Hg一般状况：发育正常，营养中等，神志清。查体合作。诊断：子宫内膜息肉术前诊断:1.子宫异常出血2.子宫内膜增生3.子宫内膜息肉拟行手术名称：腹腔镜辅助下全子宫切除术+右卵巢囊肿剥除术麻醉方式：全身麻醉手术体位：患者取头低脚高截石位双手与中单固定于床缘心理护理1.大多数患者因对腹腔镜子宫切除术缺乏了解、担忧预后,情绪易紧张激动。子宫切除术患者均有不同程度的焦虑（1）担心术后性功能改变，影响夫妻生活（2）担心术后体型改变，性别改变（3）其他：如担心手术影响身体健康、经济困难等针对上述问题护士要热情接待患者，耐心听其倾诉，取得患者的信任和理解，向患者及家属介绍此术式的优点如创伤小、恢复快和安全性高，讲解手术过程及手术时间，介绍治愈病例和医院技术力量，消除其对手术的担忧，使其以健康的心理接受手术1.心理和社会评估2.评估患者对手术创伤、疾病转归的认知程度3.评估患者皮肤情况4.病情的评估（了解患者一般资料，各种实验室检查报告阳性体征，特殊感染等）1.知识缺乏：与患者对自己的疾病和即将实施的手术缺2.焦虑与恐惧：与患者担心手术成功与否，术后恢复效果有关3.睡眠状态紊乱：与患者担心手术、麻醉有关4.体液不足：与疾病本身和术前禁食水有关1.提高患者手术相关知识向患者自我介绍，说明术前访视的目的，希望取得手术中主动配合。告知患者术前禁食、禁水，不化妆，不携带贵重物品和金2.焦虑感减轻根据患者的文化程度以不同的方式介绍麻醉种类、手术室环境、术中体位、手术过程、使其心理上有充分的准备3.缓解患者术前焦虑与恐惧与患者谈心，用亲切的语言进行安慰和鼓励。向患者阐明手术的重要性和必要性使患者获得安全感。讲解该手术的优点及手术团队的精湛医技，提高患者对医护人员的信任度4.倾听患者的需求满足家属及患者对手术过程中提出的合理要求，缓解其焦虑与恐惧情绪5.全身循环血量充足及时补液及输血，提高其血红蛋白含量和全身循环血量 手术配合手术间准备：手术间温度24—26℃铺好手术备用床.截石位用物，设备准备：确保功能良好1.巡回护士拿手术通知单到病房接病人,认真查对病人姓名、床号、住院号、手术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。并与病房护士签署手术患者交接单。安全护送患者进入手术室2.患者入室后，在上肢外周建立静脉通路，保证术中输液通畅。正确安置手术体位。患者进入手术间后将患者仰卧于手术台上，将臀部下缘置于手术床背板下缘。安装上支腿架，调整其角度及长度。在全麻前请患者主动配合将双腿置于腿架上，询问患者大腿内侧及膝关节是否舒适，是否处于功能位。体位摆放适当后贴好负极板妥善固定。注意遮盖患者的会阴部及保暖。用肩托固定肩部，双手用双层包手布固定在手术床两侧。1.妥善固定患者与功能位。保护好骨隆突处，受压处用软垫保护，防止压疮。机器设备放于术者易操作位置。2.暴露手术野，调节灯光、协助术者穿手术衣，与洗手护士共同清点纱布、缝针，接好腹腔镜连接设备、超声刀、吸引器等。3.手术中，注意保持手术间安静，做到说话轻、走路轻、开关门轻拿放物品轻和操作轻。4.术中与麻醉师共同观察病情及输液输血情况，密切观察手术进展情况，及时供应台上需要物品并登记.核对手术所需用的高值用品并做好登记。5.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、器械等数目并登记。并做好无菌技术的监督注意病人保温，备好温水6.正确填写各项手术护理记录单以及标本信息。1.手术结束，巡回护士负责解除机器设备的各种连接装置并放置到指定的位置2.麻醉清醒前，应注意适当约束患者防止患者出现躁动时坠床或受伤3.注意给患者保暖4.各种管道表示准确无扭转或打折，护理文件书写无误签全名5.安全转运。麻醉清醒、生命体征稳定的患者，有麻醉医生、手术室巡回护士一起护送妥善将患者安置在病床上6.，保护各种管道通畅，带齐患者资料、病例、药品、血液制品，与当班护士做好交接班工作。7.按照手术间的规范要求，还原手术间固定用物，消毒手术间备用1.评估手术方式及术前准备质量2.手术间环境评估3.手术体位和术中压疮的评估4.潜在问题的评估实验室检查阳性结果、手术患者错误、手术中出血、术后感染5.生命体征的评估1.体温改变的危险：与术中低体温有关2.有肌肉、神经、血管损伤及皮肤完整性受损的危险与营养、手术、麻醉、体重、体位、时间等有关3.有压疮的危险4.生命体征异常与手术麻醉有关1.维持术中体温稳定（1）调节手术间环境温度，根据患者手术需要、年龄、体质进行调节一般维持在室温24-26℃,湿度50％-60%（2）CO2气腹过久易至患者体温降低，术中用温盐水冲洗腹腔，注意术中保暖及术后复温，可缩短麻醉清醒时间，以利患者恢复2..体位安置准确巡回护士在全麻前安置患者的低截石位，此时患者意识清醒，体位若有不适可适当调整。患者术后腰部疼痛和下肢疼痛的发生率较麻醉后安置显著降低（术中采取头低脚高截石位，是妇科腹腔镜手术的特殊体位。）3.无压疮发生预防压疮的措施1）截石位：托住患者小腿部，避免肢体重物压迫腘窝处神经与血管2）确保体位稳定性好，防止体位术中移动3）手术过程中勤观察体位摆放及受压点和好发部位的情况4.生命体征平稳1）妇科腹腔镜手术中CO2气腹对高碳酸血症，体位对循环功能均有一定影响，术中适当过度通气可减少各因素对血流动力学影响。手术结束时，应缓慢放平手术床。对于膀胱截石位的双下肢，采用单腿慢放法可减少血液瞬间移向下肢，造成有效循环血亮减少，血压下降，心率反射性增快。具体方法为先将一侧下肢放平,轻拍小腿肌肉,做被动屈膝运动,观察3-5分钟如血压改变不明显,再同法放平另一侧下肢。单腿慢放法能使心血管系统在短时间内有一定的代偿适应过程，血压，心率波动不大，从而减少并发症的发生。2）保持输液通畅，根据病情调节输液速度3）保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸，备好吸痰管4）保持各种管道通畅，引流袋应低于引流平面。手术用物准备：器械：腹腔镜包，腹腔镜器械、百科钳，超声刀、阴式子宫补充包、举宫器（根据医生喜好）敷料、无菌手术衣。一次性物品：一次性曲卡套件手套若干、纱布若干、吸引气管1个、11号刀片、输液器、、负压球、0#可吸收线、腔镜可吸收线，防粘连剂，12号导尿管及引流袋、10＊10敷贴4个、无菌保护套X3,3000毫升等渗水+冲水皮条，电刀（根据医生）器械护士提前15分钟上台，与巡回护士检查腔镜器械的功能与完整性共同清点台上所有纱布、缝针、刀片数目检查腔镜器械的功能与完整性腹部切口位置：手术体位：膀胱截石位+头低臀高位常规3-4个切口1.脐缘2.右侧麦氏点处及左侧相对应点3.右肋缘下3㎝处手术步骤手术配合1.消毒道及腹部皮肤会阴部、阴递卵圆钳夹持0.5％碘伏纱布消毒会阴部、阴道。更换碘伏消毒腹部2.铺无菌手术巾臀下垫无菌大单，双下肢分别铺盖双层大单，腹部铺无菌巾及无菌大单3.经尿道留置12号导尿管递8ml生理盐水充盈气囊，接引流袋并固定4.准备腹腔镜器械连接、检查、调节腹腔镜摄像系统，二氧化碳气腹系统，吸引器及电外科设备5.经阴道置入窥阴器撑开阴道，暴露宫颈，消毒宫颈后置入宫颈探条探测子宫大小深度，置入举宫杯递窥阴器牵开显露，宫颈钳提夹，碘伏消毒，递宫颈探条、举宫杯6.做第一个切口，消毒脐及其周围皮肤，布巾钳夹脐轮两侧皮肤，在脐轮下弧形切口约10㎜递镊子消毒皮肤，布巾钳2把，11号刀片切开，纱布一块8.建立人工气腹CO2气体递气腹针插入，连接并注入CO2气体输入血11.于膀胱子宫交界下方粘膜上做一横切口，下推膀胱，在前穹窿顶托标志处剪开与子宫交界处递腹腔镜剪刀切开，递腹腔镜弯钳钝性分离12.拔出腹腔镜器械，转至会阴部退出腔镜器械、举宫器，放入阴道拉钩，递小S拉钩拉开阴道上方（1）依次分离、切断、宫底带、主韧带，子宫动静脉血管及子宫旁组织递中弯钳钳夹组织剪剪断，1-0丝线缝扎或结扎。2-0丝线加固（2）切除子宫，0#可吸收线缝合取出子宫送病检13.在内镜下检查盆腔内有无脏器损伤或出血。温盐水冲洗并吸净腹腔血块和冲洗液，缝合盆腹膜，放置协助术者更换手套，递腹腔镜，抓钳协助检查，递生理盐水冲洗，递14.退出腹腔镜及手术器械，放出腹腔内二氧化碳气体，退出穿刺套管。清点手术器械和物品数目。取回腹腔镜，手术器械及穿刺套管15.缝合切口，覆盖切口递有齿镊夹持碘伏纱布消毒皮肤，递持针器、角针3-0丝线缝合皮肤，敷料贴覆盖切口护理评估1.手术器械设备的评估2.无菌物品的评估3.手术方式的评估4.手术中出血及感染的评估5.实验室检查阳性体征护理诊断1.有感染的危险与术中无菌操作、手术类别及手术时间有关2.术中标本遗失的危险3.术中异物残留的的危险与手术前物品请点、手术中物品添加计数、手术医生操作有关4.有针刺伤的危险5.有手术错误的危险6.疼痛1.控制术中感染1）严格监督手术人员外科手消毒程序2）严格执行手术中无菌技术操作：手术器械台上视为无菌，器械台边缘以下为有菌，周围人员不可触及；无菌操作时手术人员应面向无菌区；限制参观人数2人；3）手术中使用的无菌物品实施过程追踪和结果控制相结合4）手术安排原则：先做无菌手术在做污染手术2.手术标本保存无误手术切下标本交于器械护士，巡回护士取大小合适的标本袋，手术结束时器械护士与手术医生、巡回护士一起核对标本名称及患者基本信息。使用新鲜的标本固定液约为标本的3-5倍固定。并与手术医生一起交于患者家属3.无异物残留1）器械护士提前15-20分钟洗手，仔细检查包内物品数量、性能和完整性2）进入患者体腔内的物品必须是显影材质。严格执行手术前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后四次清点，并准确记录3）器械护士集中精力观察手术进展，知晓器械和物品去向4）术中添加的物品