NCCN 肿瘤临床实践指南-（中文版）乳腺癌2020V4正式版

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NCCN肿瘤临床实践指南(NCCNGuidelines®)

乳腺癌

版本4.2020—2020年5月8日

NCCN.org

NCCN患者指南@

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Network®DuctalCarcinomainSitu(DCIS)Discussion

诊断工作主要治疗

Lumpectomye不伴淋巴结手术f

+全乳放射治疗（WBRT）（第1类），伴或不

伴肿瘤床加量g、h、i、j

•病史和体格检查

or

•诊断性双侧乳腺x射线摄影

•病理学审查全乳房切除术伴或不伴前哨淋巴结

DCIS＞•肿瘤雌激素测定活a参见术后治疗（DCIS-2）

Tis,受体.检，h+重建（可选）k

NO,MO（ER）状态

•如果患者在oref

遗传性乳腺癌的风险kb未行淋巴结手术的肿块切除术+

加速部分乳腺照射（APBI）g、h、i、j或

•根据指征进行乳腺MRIc,d

Lumpectomye（未进行淋巴结手术）f（未进行放射

治疗（RT）g、h、i、j）（2B类）

a该小组支持美国病理学家协会关于所有浸润性和非浸润性乳腺癌病理报告的方案。http：//www.cap.orgo

b风险标准见NCCN遗传/家族高风险评估指南：

乳腺和卵巢。

c见《专用乳腺MRI检测原则》（BINV-B）o

d使用MRI未显示增加切缘阴性的可能性或减少转为乳房切除术的可能性。缺乏支持改善长期结局的数据。g见放射治疗原则（BINV-I）o

e对于希望接受保乳治疗的患者，可进行再切除，以获得阴性切缘。乳房肿块切除术不能达到足够手术切h在全乳房切除术或再切除术中发现浸润性疾病的患者应作为临床i期或ii期疾病（见ST-1）进

缘的患者应行全乳房切除术。关于足够手术切缘的定义，参见DCIS和浸润性乳腺癌（BINV-F）的切缘状行处理，包括淋巴结分期。

态建议。i参见需要放射治疗的保乳治疗的特殊注意事项（BINV-G）o

f在无侵袭性癌症证据或证实腋窝转移性疾病的女性患者中，不应进行完整的腋窝淋巴结清扫

肿块切除术后WBRT可使DC1S的复发率降低约50%o大约一半的复发是浸润性的，一半是DCIS。许

表观纯DCISo然而，一小部分明显单纯DCIS患者在确定性手术时将被发现患有浸润多因素决定局部复发风险：可触及肿块、体积较大、分级较高、边缘紧密或受累、年

性癌。因此，如果要对明显单纯DCIS患者进行乳房切除术治疗，应强烈考虑前哨淋龄＜50岁。如果患者和医生认为个体风险“低”，一些患者可能仅通过切除进行治疗。如果

巴结手术的进行选择的低风险DCIS患者符合RT0G9804试验中低风险DCTS定义的所有方面，包括筛查检测

或在影响未来前哨淋巴结手术性能的解剖位置进行切除。到的DCIS、低至中等核分级、肿瘤大小W2.5cm和手术切除（边缘阴性＞3mm）,则认为适

合APBK

k参见术后乳房再造原则（B1NV-H）o

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

sT

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DCIS术后治疗监督/随访

保乳手术（BCS）后同侧乳房的风险降低治疗：

•以下情况考虑内分泌治疗5年：

接受保乳治疗（乳房肿瘤切除术）和RTm（1类）的患者，尤其是ER阳性

DCIS患者。

ER阴性DCIS内分泌治疗的获益尚不确定

单独切除治疗的患者•间隔病史和体格检查，每6-12个月一次，持续5年，然后

每年一次

,内分泌治疗：

他莫昔芬用于绝经前患者•每12个月进行一次乳腺x射线摄影（首次乳腺x射线摄影6-

12个月，之后

用于绝经后患者的他莫昔芬或芳香化酶抑制剂，对患者的芳香化酶抑制

乳房保留疗法，2B类）

剂治疗具有一定优势

<60岁或存在血栓栓塞问题对侧乳房的风险降低治

疗：

•风险降低相关咨询

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

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Network®4.2020InvasiveBreastCancerDiscussion

临床分期工作kupa

诊断性双侧乳腺x射线摄影

仅当根据转移性疾病的体征或症状指导时，才考虑进

必要时超声检查

行额外的研究：h

乳腺MRlb（可选），特别考虑乳腺x射线摄影的隐・全血细胞计数（CBC）

匿性肿瘤

•全面代谢检查，包括肝功能检查和碱性磷酸酶

•病理学审查c

T0-•如果局部骨痛或碱性磷酸酶或氟化钠PET/CTi升

3.N1,M0•测定肿瘤雌激素/孕激素受体（ER/PR）状态和

高（2B类），则有骨扫描指征参见局部治

T1-3.N0-HER2状态d

•如果碱性磷酸酶升高、肝功能检查异常、腹部症状疗♦（BINV-2）

1.M0•如果患者有风险，则进行遗传咨或腹部或盆腔体格检查异常，则需要腹部土盆腔诊

询遗传性乳腺癌

（如果不考断性CT造影或MRI造影

虑术前全身•如果绝经前，咨询生育问题

•使用造影剂的胸部诊断CT（如果存在肺部症状）

治疗）

•所有有生育能力的女性妊娠试验f（如果•FDGPET/CTj,k（可选）

•病史和体妊娠，见PREG-1）

格检查・评估疼痛g

•成像：

如果考虑术前全身治疗2T2或2N1

a见术前全身治疗前的检查（BINV-11）

（术前全身治疗的候选者，见BINV-M）

复发或IV期（Ml）*参见复发性或IV期（Ml）疾病的检查（BINV-17）

临床病理诊断为

►参见炎性乳腺癌（IBC-1）

炎性乳腺癌

a关于帮助老年人最佳评估和管理的工具，请参见NCCN老年人肿瘤指南。

b孔腺MRI可用于表征腋窝和/或内乳淋巴结疾病。见《专用乳腺MRI检测原理》（BINV-B）。i如果进行了FDGPET/CT并且在PET和CT组件上均明确显示骨转移，则可能不需要进

c该小组支持美国病理学票协会关于所有浸润性和非浸润性乳腺癌病理报告的方案。http:〃.行骨扫描或氟化钠PET/CTo

d见生物标志物检测原则（BINV-A）ojFDGPET/CT可与诊断CT同时进行。PET或PET/CT不适用于临床i期、II期或可

e风险标准见NCCN遗传/家旗高风险评估指南：乳腺、卵巢和胰腺。手术的TII期乳腺癌的分期。FDGPET/CT在标准分期研究不明确或可疑的情况下最有

f参见生育和避孕（BINV-C）。帮助，尤其是在局部晚期或转移性疾病的情况下。

g见NCCN痛苦管理指南。当在标准分期研究之外使用时，kFDGPET/CT也可能有助于识别局部晚期乳腺癌中未怀

h在无症状的情况下，常规系统分期不适用于早期乳腺癌。疑的局部淋巴结疾病和/或远处转移。

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

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Tl-3、NO-1,MO疾病的局部治疗a

全乳放射治疗（WBRT）联合或不联合增强放疗治疗肿瘤

24个阳性eq床（1类）、锁骨下区、锁骨上区、内乳淋巴结和处于风险中的腋窝床的任何部分

腋窝淋巴结（1类）。当有化疗指征时，放疗通常在化疗后进行。

WBRT联合或不联合增强化疗至肿瘤床（1类）。强烈考虑锁骨下区、锁

骨上区、内

肿瘤切除术及外科腋窝分

乳腺淋巴结和腋窝的任何部分处于风险中。s常见当

1-3个阳性蒙见

期（1类）l.m.n腋窝淋巴结

有化疗指征时，放疗后进行化疗。BINV-4

对于存在中央/内侧肿瘤或肿瘤＞2cm且具有其他高风险特征（年轻或广泛淋巴

血管浸润［LVI］）的患者，在伴或不伴boostr至肿瘤床的情况下进行WBRT,并

考虑局部淋巴结照射，同时排除腋窝的清扫部分。

阴性or

在选定的低风险患者中考虑APBIOr、t

腋窝淋巴结当有化疗指征时，放疗通常在化疗后进行。u

全乳房切除术伴外科腋窝停滞1,m,o（1类）土重建pA见局部治疗（BINV-3）

a关于帮助老年人最佳评估和管理的工具，请参见NCCN老年人肿瘤指南。

1参见外科腋窝分期（BINV-D）«P见术后乳房再造原则（BINV-H）.

m参见胺窝淋巴结分期（BINV-E）和DCIS和浸润性疾病的边缘状态建议（BINV-F）。q考虑进行全身分期成像，包括胸部/腹部士盆腔诊断性CT造影、

n见需要放射治疗的保乳治疗的特殊注意事项（BINV-G）。骨扫描和可选的FDGPET/CT（见BINV-1）„

o除了NCCN遗传/家族高风险评估指南：乳腺癌、卵巢痛和胰腺癌以及NCCN乳腺癌风险降低指南中概述的以外,预防性乳房切除术r见放射治疗原则（BINV-I）.

的已知单侧乳腺癌对侧的乳房是不鼓励的。在考虑时，单侧乳腺癌女性对侧预防性乳房切除术的小获益s对于符合ACOSOGZ0011标准的患者，考虑切线/高切线。

必须与已知的同侧乳腺癌的疾病复发风险、双侧乳房切除术的心理和社会问题以及对侧乳房切除术的风tPBT可在化疗前给药。

险进行平衡。非常不鼓励对接受保乳治疗的乳房进行对侧预防性乳房切除术。对于接受辅助内分洪治疗（1类）的ER阳性、临床淋巴结阴性的T1

期肿瘤患者，年龄》70岁的患者可省略乳房照射。

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

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Tl-3、NO-1,MO疾病的局部治疗a,v

RTr至胸壁+锁骨下区、锁骨上区、

24阳性内乳淋巴结和处于风险中的腋窝任何部分（1类）。当有化疗指征时，放

疗通常在化疗后进行。

强烈考虑胸壁+锁骨下区、锁骨上区、内乳淋巴结和腋窝任何部位的

RTr

风险。当有化疗指征时，放疗通常在化疗后进行。

考虑RTr至胸壁土锁骨下区、土锁骨上区、土内乳淋巴结和腋窝的任何

部分

有危险的床。当有化疗指征时，放疗通常在化疗后进行。

首选再切除至切缘阴性。如果不可行，则强烈考虑胸壁土锁骨下区、土

锁骨上区、土内乳淋巴结和危及腋窝任何部分的RTr。当有化疗指征

时，放疗通常在化疗后进行。

总计乳房切除术伴外

科腋窝淋巴结清扫术，m对于中央/内侧肿瘤或肿瘤＞2cm且具有其他高风险特征（年轻或广参见

（1类）泛LVI）的患者，考虑胸壁RTr、土区域淋巴结放疗。当有化疗指征BINV-4

土重建p时，放疗通常在化疗后进行。

NoRTX

a关于帮助老年人最佳评估和管理的工具，请参见NCCN老年人肿瘤指南。

1参见外科腋窝分期（BINV-D）«r见放射治疗原则（BINV-I）.

m参见腋窝淋巴结分期（BINV-E）和DCIS和浸润性疾病的边缘状态建议（BINV-F）。v参见男性乳腺痛的特殊考虑（B1NV-J）。

P见术后乳房再造原则（BINV-H）ow在微转移（＞0.2至W2.0mm）和无腋窝淋巴结清扫的情况下，

q考虑进行全身分期成像，包括胸部/腹部土金腔诊断性CT造影、骨扫描和可选的FDGPET/CT（见当考虑RT时，评价其他患者风险因素。

BINV-1）。

x对于具有多种高危复发因素的患者，包括中央/内侧肿瘤或具有其他高危特征如年轻和/或广泛

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

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织学激素HER2状态b系统辅助治疗

受体状态

参见全身辅助治疗：激素受体阳性-HER2阳性疾病（BINV-5）

HER2阳性ebb

参见全身辅助治疗：淋巴结阴性-激素受体阳性-HER2阴性疾病

导管（BINV-6）

HER2阴性b

小

叶

/N的s

混

合参见全身辅助治疗：淋巴结阳性-激素受体阳性-HER2阴性疾病

头

微

乳（BINV-7）

性

间

组

变

HER2阳性ebb»参见全身辅助治疗：激素受体阴性-

HER2阳性疾病（BINV-8）

cc

<a参见全身辅助治疗：激素受体阴性-HER2阴性疾病（BINV-9）

HER2阴性b

有利的组织学

类.型：aa

•.纯管状

.

•.纯黏液♦ER-阳性ecc和/或PR-阳性ecc或

•.纯筛状ER阴性和PR阴性-参见全身辅助治疗：有利组织学（BINV-10）

•包裹性或实性

乳头状癌

•其他罕见形式

y根据WHO,无特殊类型漉（NST）包括多种模式，包括髓样模式、神经内分泌表达的癌症和bb组织学、激素受体和HER2状态的相关性应始终在意识到异常/不一致或临界结果的情况下进行.参

其他罕见模式。见生物标志物检测原则（BINV-A）o

z化生性癌有罕见的亚型（如低度恶性腺鳞癌和低度恶性纤维瘤样癌），认为在无辅助全身治疗的cc尽管ERIIIC染色为1%-100%的癌症患者被认为是ER阳性并适合内分泌治疗，但关于ER低阳

情况下预后良好.aa与良好的预后相关，良好的组织学类型性（1%-10%）结果癌症亚组的数据更有限。ER低阳性组具有异质性，报告的生物学行为通常与ER

应是纯的（手术切除分类＞90%,而不是单独的组织芯活检），不是高级别阴性癌症相似。在其他辅助治疗和总体治疗途径的决策中应考虑到这一点。参见生物标志物检测原

和HER2阴性。如果存在非典型病理或临床特征，考虑治疗为导管/NST。则（BINV-A）。

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全身辅助治疗：激素受体阳性-HER2阳性疾病c,v,cc

考虑辅助内分泌治疗d,ee

土曲妥珠单抗辅助化疗ff.gg,ii（2B类）

辅助内分泌治疗，oree辅助化疗,

gg伴

曲妥珠单抗和内分泌治疗见随访

(BINV-16)

•导管/NSTy

小

•叶的曲妥珠单抗（1类）和内分泌治疗

合

•海dd,ee

乳

徽

•头曲妥珠单抗辅助化疗ffgg

（1类）和内分泌治疗dd,ee,jj

淋巴结阳性（1个或多个）

or

同侧转移＞2mm）辅助化疗ff.g曲妥珠单抗

g

+帕妥珠单抗和内分泌治疗dd,ee,jj

c参见生物标志物检测原则（BINV-A）。

v参见男性乳腺癌的特殊注意事项（BINV-J）。

根据WHO,NST癌包括多种模式，包括髓样模式、神经内分泌表达癌症和其他罕见模式。cc尽管考虑了ERgg对年龄＞70岁者提出化疗建议的数据有限。参见NCCN老年成人肿瘤临床实践指南。

IHC染色为1%-100%的癌症患者

hh即使HER2扩增或过度表达，淋巴结阴性的Tia和Tib肿瘤患者的预后仍不确定。这是一个在现

ER阳性且适合内分泌治疗，关于ER低阳性（1%-10%）结果癌症亚组的数据更有有随机试验中未进行研究的乳腺癌患者人群。在该患者队列中，使用曲妥珠单抗治疗的决定必须平

限。ER低阳性组具有异质性，报告的生物学行为通常与ER阴性癌症相似。在其衡曲妥珠单抗的已知毒性，如心脏毒性，以及曲妥珠单抗治疗可能存在的不确定的绝对获益。

他辅助治疗和总体治疗途径的决策中应考虑到这一点。参见生物标志物检测原则ii每周紫杉醇和曲妥珠单抗的辅助化疗（Tolaneyetal.NEJM2015）可以考虑用于TLNO、MO、

（BINV-A）oHER2阳性的癌症，特别是如果原发癌是激素受体阴性的。在激素受体阳性癌症和肿瘤大小接近

Tlmic«1mm）的患者中，当估计的复发风险低于5%且内分泌治疗仍然是全身治疗的可行选择

dd对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱导）患者，考虑辅助双麻酸盐治疗。

时，基于HER2的全身化疗的绝对获益可能可忽略不计。

ee证据支持在绝经前激素受体阳性乳腺癌女性中，手术或放射性卵巢切除的获益程度与单独使用CMF相