安全生产标准化记录样表

新能源有限责任公司

标准化记录样表

（第三级）

受控状态：受控

编号：HYLNG/SE/AO

编写：_____________

审核：_____________

批准：_____________

分发号：__________

发布：2012年12月1日实施：2012年12月1日

目录

一.法律、法规和标准................................................6

1、法律法规、标准及其他要求清单.................................6

2、文件发放记录..................................................6

3、定期更新记录..................................................7

4、培训记录.......................................................8

5、符合性评价表..................................................9

6、法律法规、标准和文件不符合项整改记录.......................11

二.机构和职责......................................................12

1、安全生产方针、年度安全生产目标..............................12

2、2013年度安全生产工作计划..................................13

3、2013年度安全生产目标责任书.................................15

4、员工安全目标责任书签名表....................................18

5、站长安全目标管理责任考核表.................................19

6、值班长安全目标管理责任考核表................................20

7、员工安全目标管理责任考核表.................................21

8、安全生产责任制考核记录......................................22

9、安全责任制考核、奖惩决定文件................................23

9.1考核文件..................................................23

9.2奖励文件.................................................23

9.3处罚文件..................................................24

10、LNG加注站安全生产标准化实施方案..........................25

11、安全文化建设计划............................................28

12、主要负责人安全承诺书.......................................31

13、资源配置及使用记录.........................................33

12.1标准化资源配置表........................................33

12.2标准化资源使用记录......................................35

14、安全生产领导小组会议记录..................................35

15、领导带班制度相关表格.....................................37

15.1现场带班人员安排表......................................37

15.2现场带班巡查记录表......................................38

15.3现场带班人员考核表......................................39

16、安全生产领导小组............................................40

17、专职安全管理人员任命书.....................................41

18、注册安全工程师配备或委托文件...............................42

19、安全生产管理服务中介机构签订的合同........................43

20、安全生产费用台账...........................................46

三.风险管理.......................................................47

1、风险评价记录.................................................47

1.1岗位危害因素辨识汇总表..................................47

1.2风险评价表................................................48

1.3危害因素辨识与风险评价汇总表...........................49

1.4风险分析会议记录.........................................50

1.5变更危害因素辨识与风险评价汇总表.......................51

1.6变更实施验收表...........................................52

2、设备设施和作业活动清单......................................53

3、重大风险清单.................................................54

4、重大风险控制措施.............................................55

5、风险管理培训教育计划........................................56

6、风险管理培训记录.............................................57

7、隐患治理台帐.................................................58

8、隐患治理通知书...............................................59

9、隐患治理记录.................................................60

10、重大隐患项目档案............................................61

11、重大隐患控制措施............................................62

12、重大隐患书面报告............................................63

13、隐患整改计划................................................64

14、应急救援预案的教育和演练..................................65

15、应急救援预案演练记录.......................................66

16、变更管理记录................................................67

16.1安全生产变更申请表.....................................67

16.2安全生产变更脸收表.....................................68

17、风险评价分析效果评审记录..................................69

18、合格承包商（供应商）名录..................................70

18、供应商基本信息..............................................71

19、供应商资格预审、选用和续用风险评价........................72

四.管理制度.......................................................73

1、文件发放记录.................................................73

2、评审记录......................................................74

2.1安全生产规章制度、操作规程评审记录....................74

2.2安全生产规章制度、操作规程修订记录....................75

五.培训教育.......................................................76

1、安全培训教育需求记录........................................76

2、安全培训教育计划.............................................77

2.12013年度安全培训计划...................................77

2.22011年自培计划表........................................81

2.32013年外培计划..........................................82

3、安全培训教育记录.............................................83

4、员工安全教育培训记录........................................84

5、安全培训教育变更记录........................................85

6、安全培训教育效果评价记录...................................86

7、安全培训教育档案.............................................87

7.1安全教育培训概况.........................................88

8、加气站内工作调动培训登记表.................................89

9、外来参观、学习人员培训记录.................................90

10、承包商安全培训教育记录.....................................91

11、外来施工人员管理登记台帐..................................92

12、管理部门（班组）安全活动计划...............................93

13、班组安全活动计划表.........................................96

14、班组安全活动记录...........................................97

六.生产设施及工艺安全.............................................98

1、建设项目政府审批文件登记表.................................98

2、建设项目情况登记表..........................................99

2、安全设施管理台账............................................100

3、监控和测量设备台账.........................................101

4、安全设施检修计划和记录.....................................102

5、监控和测量设备设施维护保养检查记录........................103

6、关键装置、重点部位台账.....................................104

7、关键装置及重点部位联系点安全活动记录......................105

8、关键装置、重点部位档案....................................106

9、关键装置、重点部位应急预案演练记录........................107

10、生产设备设施台账..........................................108

11、设备检修（维修）记录......................................109

12、年度综合检修（维修）计划.................................110

13、检修（维修）交付手续......................................111

14、检修（维修）交付生产手续.................................112

15、设备拆除和报废记录........................................113

15.1设备拆除记录表.........................................113

15.2拆除设施审批表........................................114

15.3拆除设施计划及方案.....................................115

15.4拆除设施交接手续.......................................117

七.作业安全.......................................................118

1、作业许可证..................................................118

1.1动火安全作业许可证......................................118

1.2动火作业风险分析和安全措施...........................121

1.3受限空间安全作业许可证.................................122

1.4受限空间风险分析和安全措施...........................123

1.5高处作业安全许可证......................................124

1.6高处作业风险分析和安全措施...........................125

1.7动土安全作业许可证.....................................126

1.8动土作业风险分析和安全措施............................127

1.9设备检修安全作业许可证................................128

1.10设备检修作业风险分析和安全措施.....................129

1.11吊装安全作业许可证.....................................130

1.12吊装作业风险分析和安全措施............................131

1.13临时用电安全作业许可证................................132

1.14临时用电风险分析和安全措施..........................133

2、安全标识及警示告知一览表..................................134

3、安全标识及警示告知台账.....................................135

4、承包商监督检查记录.........................................136

5、合格承包商名录..............................................137

八.职业健康.......................................................138

1、职业危害因素识别记录.......................................138

2、职业卫生档案................................................139

2.1职业卫生健康监护档案...................................139

2.2档案交接记录............................................140

2.3本站职业病防治工作领导小组...........................141

2.4职业卫生培训教育记录...................................142

3、个人防护用品发放记录.......................................143

4、本站职业病病人情况.........................................144

5、从业人员健康监护档案.......................................145

5.1卷内文件目录............................................146

5.2员工概况.........................................147

5.3员工身体检查记录.......................................148

5.4离职退休记录表........................................149

6、职业危害防护设施台账.......................................150

6.1职业卫生防护设施台账...................................150

7、个体防护用品台账............................................151

九.危险化学品管理................................................152

1、化学品普查表................................................152

2、危险化学品档案..............................................153

十、事故与应急.....................................................154

1、应急救援、消防、防护器材台账...............................154

2、应急救援、消防设施器材检查维护记录........................155

3、应急救援预案培训记录.....................................156

4、应急救援预案演练记录.......................................157

5、应急救援预案评审、修订记录................................158

5.1应急救援预案评审记录表.................................158

5.2应急预案修订表..........................................159

6、事故台账.....................................................160

7、事故档案.....................................................161

7.1事故登记表...............................................161

十一.检查与自评..................................................162

1、2013年度安全检查计划.......................................162

2、LNG加注站安全检查评分标准.................................163

3、专项安全检查表..............................................168

3.1消防设施安全检查表......................................168

3.2电气装置安全检查表......................................169

3.3职业卫生安全检查表......................................171

4、季节性安全检查表............................................172

4.1防洪防汛、防雷及防署降温安全检查表....................172

4.2防风及防冻保暖..........................................173

5、节假日检查表................................................174

6、站长日常安全检查表.........................................175

7、安全检查表应用培训记录.....................................176

8、安全检查表评审记录.........................................177

9、安全检查表修订记录.........................................178

10、安全检查台账...............................................179

10.1安全检查统计表.........................................180

11、问题与整改情况检查记录....................................181

12、自评计划.....................................................

12.1LNG加注站2013年安全标准化自评计划...............183

12.2自评不符合项整改措施................................184

一.法律、法规和标准

1、法律法规、标准及其他要求清单

序号：编号：HYLNG/SE/A0-001

序号名称实施日期备注

注：根据法律法规标准的颁布、修订情况实时更新清单和数据库。

2、文件发放记录

序号：编号：HYLNG/SE/A0-001

序号文件名称份数签收入接收日期

注：根据法律法规标准的颁布、修订情况实时进行文件的下发。

3、定期更新记录

序号：编号：HYLNG/SE/A0-002

更新

序号法律法规、标准规范和文件名称更新原因更新人备注

日期

注：根据法律法规标准的颁布、修订情况实时进行记录

4、培训记录

序号：编号：HYLNG/SE/A0-001

名称

培训地点

培训时间

主讲人

培训人员签字

111

212

313

414

515

616

717

818

919

1020

注：1、每年进行一次相关法律法规标准的综合培训教育并记录

2、根据法律法规标准的颁布、修订情况实时进行培训教育并记录

5、符合性评价表

序号:编号：HYLNG/SE/A0-005

序法律、法规名称实施简介及重点符合

检查内容/文件

号及其他要求日期关注条款情况

注：每年针对识别出的法律法规标准逐项进行一次符合性评价

6、法律法规、标准和文件不符合项整改记录

序号：编号：HYLNG/SE/A0-006

整

序法律、法规名称检查内容不符合内容改整改完成

施

措

及其他要求/文件及原因人时间

注：针对每年进行的符合性评价的不符项进行整改并记录

—.机构和职责

1、安全生产方针、年度安全生产目标

坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，认真贯彻落实国家有关

安全生产的规定。通过互相监督、共同负责、教育激励，克服安全生产管

理上的形式主义，提高全员的安全意识。

安全生产方针是：安全第一、预防为主、综合治理

安全战略目标为：2013年度内达到包头市危险化学品企业安全生产标

准化三级标准，3年内达到包头市危险化学品企业安全生产标准化二级标

准，创建安全文明先进加气站。

年度安全生产目标是：

(1)控制运行风险，减少职业伤害。

(2)重伤及死亡事故：0

(3)火灾、爆炸事故发生率：0

(4)职业病新发生率为：0o

(5)千人年负伤率低于1%。。

(6)全员安全教育、培训率：100%,

(7)全员持证上岗率：100%。

(8)安全生产标准化达标：三级标准。

2、2013年度安全生产工作计划

1、指导思想

在安全工作上，要以科学发展观为指导，坚持“安全第一，预防为主，

综合治理”的安全生产方针，认真落实公司和LNG加注站有关安全生产工作

的决策部署和工作措施，围绕确定的年度安全生产工作目标，以控制事故

为重点，积极开展多种形式的安全培训教育活动，强化安全生产的源头管

理，建立安全生产工作的自我约束、自我发展的长效机制。

2、工作目标

(1)控制运行风险，减少职业伤害。

(2)杜绝重大事故。

(3)职业病发病率为0o

(4)千人年负伤率低于2%。。

(5)全员安全教育率100%,特殊工种持证上岗率100%。

(6)危险化学品从业单位安全生产标准化三级达标

3、工作措施

(1)加强安全知深学习。利用安全培训教育和安全活动时间组织员工

学习国家有关的法律法规、标准规范、公司文件和LNG加注站的安全生产

规章制度和安全操作规程，积极参加各种安全活动，丰富安全知识，提高

安全理念。

(2)教育员工自觉遵守安全规定。要求每个员工在工作中从小事做起,

从我做起，时刻警钟长鸣，随时绷紧这根弦，杜绝违章作业和习惯性违章,

做到“四不伤害”。

(3)履行安全职责，强化安全责任。落实各岗位的安全生产责任制，

明确安全管理职责，通过全体员工的共同努力，完成各项安全生产工作。

(4)积极为安全工作献计献策。鼓励加气站全体员工随时思考安全问

题，及时查找安全隐患，针对本岗位和本行业的安全工作实际，认真分析

各个时期的安全生产形势和各个环节存在的不安全因素，积极的为LNG加

注站安全工作出主意、想办法，多提合理化建议，为安全生产工作做出贡

献。

新能源有限责任公司宋家卜加气站

2012年12月1日

3、2013年度安全生产目标责任书

根据安全生产工作要求，为深入贯彻《中华人民共和国安全生产法》

等法律法规要求，进一步加强安全管理工作，增强全员的安全意识，切实

保障广大员工的人身安全和身体健康，杜绝各类安全责任事故的发生，按

照安全目标层层分解的原则，LNG加注站站长（甲方）与LNG加注站值班

长（乙方）签订2013年安全目标责任书，主要内容如下：

一、安全生产目标和指标

（一）杜绝一切人身伤害事故。

（二）杜绝生产操作责任事故。

（三）杜绝主要责任以上交通事故。

（四）严格遵守“三纪”（党纪、政纪、法纪），无违章违纪现象发

生。

（五）接受安全教育培训比例达到100%。

二、双方责任

甲方：

（一）认真传达贯彻安全会议精神和国家的法律法规。

（二）解决乙方无法解决的安全问题。

（三）组织落实各级安全生产责任制。

（四）保证安全生产投入的有效实施和安全生产费用的提取使用。

（五）对加气站发生的事故及时报告和处理，坚持“四不放过”原贝九

（六）负责本责任书的考核、奖惩工作。

乙方：

）负责组织开展班组的各项安全活动及班组成员的安全教育

培训工作。

（二）负责搞好安全优秀班组的创建工作。

（三）认真学习业务知识和安全知识，杜绝本班组“三违行为”

的出现。

（四）认真进行岗位巡查、及时处理上报发现的安全问题。

（五）认真做好安全工作，确保本责任书规定目标的实现。

三、考核奖惩

（一）本责任书实行按月考核、年终总评，根据考核、评比情况

给予表彰奖励或扣罚。

（二）本责任书考核累计为100分，得分在90分以上者为先进，

80〜90分为合格，80分以下为不合格。考核合格者享受公司发放的安全奖

励，不合格者公司不予奖励。

（三）本年度内乙方发生安全责任事故，实行安全一票否决制，

取消安全奖。

（四）对安全生产搞得好，预防事故有功的人员，由公司领导研

究给予适当奖励。

（五）安全考核细则见附件。

（六）本安全目标责任书双方签字后生效。

甲方:乙方:

日期:日期:

附件：安全考核细则

1、安全生产目标考核的满分为100分。

2、发生安全责任事故（包括人身伤害、生产操作、设备、火灾、交通

等安全责任事故）一次扣30〜100分。

3、违反“三纪”一次扣罚5分。

4、不接受安全教育培训一次扣罚10分，安全教育不合格一次扣罚5

分。

5、不按要求参加安全活动一次扣罚3分。

6、本岗位事故隐患和安全问题未查出，一项扣3分。

4、员工安全目标责任书签名表

序号：编号：HYLNG/SE/A0-007

签订人签订时间签订人签订时间签订人签订时间

注：随时对员工的安全目标责任书的签订进行跟踪、签名。

5、站长安全目标管理责任考核表

序号：编号：HYLNG/SE/A0-008

序应得扣减实得

考核内容扣分标准扣分原因

号分数分数分数

对新入职员工进行站一级安全教育（10分）；

1对外来实习人员及临时作业人员的安全教育、

安全监管到位（10分）。

按时整改事故隐患（10分）；

2

对整改不了的事故隐患及时上报（5分）。

站内人员必须全部穿戴防护用品（5分）；

3生产现场杜绝违章操作、违章作业、违章指挥

（15分）。

每次布置工作的同时，要根据LNG加注站的

4

工作情况布置安全工作，并做好记汞（5分）。

对于各类工伤事故，必须执行“四不放过”原则

5

进行调查处理（10分）。

严格执行员工伤亡事故管理制度，当发生员工

6伤亡事故、火灾事故等，按伤亡事故的报告程序逐级

上报（10分）。

督导各岗位严格执行本岗位的安全规程及各种

安全制度（10分）;

7

定期组织站内人员进行安全学习，学习内容要

有记录（10分）。

小计100

注：①每月进行安全目标管理责任考核。

②考核分在90分（含90分）以上为优；考核分在80分（含80分）

以上为合格；考核分在80分以下为不合格。

考核人:考核对象:

年月日年月日

6、值班长安全目标管理责任考核表

序号：编号：HYLNG/SE/A0-009

序应得扣减实得

考核内容扣分标准扣分原因

号分数分数分数

对新入职员工进行班组安全教育（10分）；

1对外来实习人员及临时作业人员的安全教育、

安全监管到位（10分）。

按时整改事故隐患（10分）；

2

对整改不了的事故隐患及时上报（5分）。

班组人员必须全部穿戴防护用品（5分）；

3生产现场杜绝违章操作、违章作业、违章指挥

（15分）。

4严格落实公司的巡检制度，并做好记录（5分）。

5严格落实公司的交接班制度（10分）。

严格执行员工伤亡事故管理制度，当发生员工

6伤亡事故、火灾事故等，按伤亡事故的报告程序逐级

上报（10分）。

督导各岗位严格执行本岗位的安全规程及各种

安全制度（10分）;

7

定期组织班组人员进行安全学习，学习内容要

有记录（10分）。

小计100

注：①每月进行安全目标管理责任考核。

②考核分在90分（含90分）以上为优；考核分在80分（含80分）

以上为合格；考核分在80分以下为不合格。

考核人:考核对象:

年月日年月日

7、员工安全目标管理责任考核表

序号：编号：HYLNG/SE/A0-010

序应得扣减实得

考核内容扣分标准扣分原因

分数分薮分数

新员工必须参加公司“入公司教育、入站教

1育、班组教育”三级安全教育，积极参加安全活动

（20分）。

严格执行本岗位的安全规程及各种安全制

2

度（10分）。

不违章作业，并劝阻或制止他人违章作业

3

（10分）。

自愿接受安全教育，不断提高安全操作技能

4

（10分）。

按规定参加安全大检查，检查内容包括：不

5

安全隐患，安全活动汜录（10分）。

准确分析、判断和处理生产过程中的异常情

6况，发现不安全隐患要及时处理，不能处理的要

及时上报（20分）。

正确使用、妥善保管各种劳动保护用品、器

7

具和防护、消防器材（10分）。

认真执行交接班制度,接班前必须认真检查

8本岗位的设备和安全设施及工、器具是否完好

（10分）。

小计100

注：①每月进行安全目标管理责任考核。

②考核分在90分（含90分）以上为优；考核分在80分（含80分）

以上为合格；考核分在80分以下为不合格。

考核人:考核对象:

年月日年月日

8、安全生产责任制考核记录

序号：编号：HYLNG/SE/AO-011

被考核站考核时间

责

任

执

行

情

况

存

在

问

题

考

核

意

见

考核单位：考核负责人:

年月日

注：早年对安全生产责任制进行考核。

9、安全责任制考核、奖惩决定文件

9.1考核文件

考核情况说明

在新进员工技能考核中，**同志等多位同志分别以**分、**分、**分的

优异成绩通过了公司考核、加气站考核考核，顺利成为加气站实习员工。

望在三个月的实习中，不断努力学习，争取顺利加入我们加气站，成为合

格的正式员工。

特此说明！

领导签字：

宋家卜LNG加注站

年月日

9.2奖励文件

奖励

***LNG加注站决定，鉴于**同志在*****工作中的优秀（突出）表现，

经**部门研究决定，绐予**同志***的奖励，特此表彰。

领导签字：

宋家卜LNG加注站

年月日

93处罚文件

处分通告

2013年*月*日，因员工**在加气位未正确穿戴操作员服装，并且开始

加气工作，违反了《LNG加注站加注操作规程》。鉴于该员工及时改正，且

认错态度端正。经本站研究决定，给予该员工警告处分。望其他员工引以

为戒。特此通告。

领导签字：

宋家卜LNG加注站

年月日

10、LNG加注站安全生产标准化实施方案

为了全面贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，完成安全生产

标准化达标工作，不断提升安全生产条件，夯实安全管理基础，逐步建立

自我约束、自我完善、持续改进的LNG加注站安全生产工作机制，特制定

本方案。

1、依据标准

(1)《包头市危险化学品企业安全生产标准化工作方案》

(2)《危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准》

(3)《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》

2、实施步骤

(1)成立标准化工作领导小组

加气站成立标准化工作领导小组，组织开展安全标准化工作。

组艮：胡璞

组员：焦筠浩、廖志强、郭锐

(2)建立标准化运行体系

寻找标准化咨询机构进行咨询。在咨询机构的帮助下建立标准化运行

体系，开展标准化达标工作。

a.动员部署阶段

2012年12月1日召开全体员工动员大会，要求所有宋家卜LNG加注

站全体员工参加，认真贯彻标准精神，部署各班组任务，全面迅速有效开

展标准化三级达标工作。

A培训阶段：2012年12月1日〜12月3