【胸部】肺结核的影像学表现课件

肺結核的影像學表現肺結核的病理改變及演變基本病理改變滲出性病變小葉性滲出性病變：如同一般的支氣管肺炎，小斑片狀，中央密度高，多呈支氣管分佈，稱為小葉性結核性肺炎（乾酪性肺炎）大葉滲出性病變：滲出性病變迅速產生組織壞死，形成以變質為主的病變（液化區、溶解區），這種空洞的出現是結核性肺炎的特徵肺段性結核浸潤：超出小葉範圍，見於浸潤性肺結核，原發綜合征基本病理改變增殖性病變結核結節為典型的增殖性病變，小者為粟粒，大超過小葉，梅花瓣狀為典型的腺泡增殖性病變變質性病變結核菌毒力較強，機體變態反應高，壞死成乾酪樣，引流支氣管排出成空洞；可經支氣管、血管播散病理演變乾酪樣壞死：滲出

凝固性壞死

液化和空洞形成：液化壞死

空洞結核的癒合：消散；纖維化；鈣化肺結核的臨床表現臨床表現可無任何臨床症狀局部症狀：咳嗽、胸痛、咯血全身中毒症狀：發熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗伴隨肺外症狀：相應部位臨床表現臨床分期進展期新發現活動性病變病變較前增大增多新出現空洞或空洞增大痰內結核菌陽性以上任意一項都屬進展期臨床分期好轉期病變較前縮小空洞閉合或縮小痰菌轉陰連續3個月，每月至少一次塗片或集菌法檢查穩定期病變無活動，空洞閉合，痰菌連續6個月以上陰性空洞仍存在，痰菌連續陰性一年以上屬於臨床治癒。再2年，連續陰性，則為臨床痊癒。臨床分型原發性肺結核（原發綜合征及胸內淋巴結結核）血行播散性肺結核（急性、亞急性、慢性血行播散性肺結核）繼發性肺結核（浸潤性、纖維空洞、乾酪性肺炎）結核性胸膜炎（結核性幹性、滲出性、膿胸）其他肺外結核肺結核的影像表現原發性肺結核1.原發綜合征；2.胸內淋巴結結核原發綜合征原發綜合征原發肺結核—胸內淋巴結結核血行播散型肺結核急性粟粒型肺結核“三均勻”亞急性或慢性粟粒型肺結核：“三不均勻”均勻、隨機分佈的急性粟粒性肺結核均勻、隨機分佈的急性粟粒性肺結核血行播散型肺結核血行播散型肺結核血行播散型肺結核浸潤型肺結核屬繼發性多發生於兩肺尖及鎖骨上下區結核空洞性病變28f/y,咳嗽、午後低熱（1）28f/y,咳嗽、午後低熱（2）空洞樹丫征28f/y,咳嗽、午後低熱（3）診為：活動性肺結核氣道播散浸潤型肺結核結核球；乾酪性肺炎慢性纖維空洞型肺結核一個肺野或兩個肺野廣泛的纖維索條病變同側或對側可見斑片狀及結節狀病灶縱隔向患側移位無病變區呈代償性肺氣腫合併肺心病慢性纖維空洞型肺結核結核性胸膜炎結核性幹性胸膜炎無滲液：聽診可聞及胸膜摩擦音影像：胸部可無異常表現；患側膈肌運動受限；膈肋角變鈍結核性胸膜炎結核性滲出性胸膜炎游離性少量胸腔積液中等量至大量胸腔積液局限性積液“肺底積液”、“胸壁包裹積液”、“葉間積液”併發支氣管胸膜瘺時出現液氣胸及包裹性液氣胸晚期出現胸膜肥厚、粘連、鈣化

結核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小於其他部位胸膜，可合併明顯胸膜粘連

結核性胸膜炎結核性胸膜炎右側結核性胸膜炎。右側胸腔中量積液並壁層胸膜增厚，胸膜面光滑

結核性胸膜炎右側結核性胸膜炎。右側胸腔中量積液並壁層胸膜環形增厚，厚度大於1cm，縱隔胸膜受累。胸膜活檢證實結核性胸膜炎右側結核性胸膜炎伴結核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包髒、壁層不均勻增厚

結核性胸膜炎右側結核性胸膜炎伴縱隔淋巴結腫大。主肺動脈窗內見多個腫大淋巴結不常見肺結核的影像表現直徑大於4cm以上的結核瘤多灶融合可有分葉（40%）胸膜粘連帶（18%）、“衛星灶”、“病灶內部密度”—不均、鈣化CT、HRCT對診斷及鑒別診斷有幫助需與肺癌鑒別：>4cm周邊癌常見不常見肺結核的影像表現肺段、肺葉陰影多見於上葉尖後段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無支氣管狹窄或梗阻肺葉、肺段體積縮小，密度多不均病變內可見空洞、支擴有助於診斷肺門多無淋巴結腫大與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別不常見肺結核的影像表現特殊形態的空洞薄壁空洞內有液平面空洞內有球形內容物較大厚壁空洞不常見肺結核的影像表現兩肺多發大小不等片狀陰影結合臨床病史及實驗室資料、痰檢結核菌不常見肺結核的影像表現縱隔、肺門淋巴結增大支氣管內膜結核老年人肺結核支氣管內膜結核螺旋CT表現為氣管或大支氣管管壁增厚、管腔不規則變窄及息肉樣腫塊、支氣管周圍軟組織增厚、淋巴結腫大。這些病變均可引起支氣管管腔的不同程度的狹窄和阻塞，造成遠端肺的實變和不張，易與中央型肺癌相混淆。肺結核鑒別診斷：球形影與周圍型肺癌鑒別。肺葉肺段陰影（肺結核、中央型肺癌、慢性肺炎）粟粒或結節狀陰影（肺結核、肺泡癌或肺轉移瘤、炎症）右中下肺結核支氣管播散肺結核支氣管播散肺結核支氣管播散肺結核支氣管播散小結好發部位、炎性特點（增殖為主、纖維化、鈣化）球形病灶：衛星灶、空洞、鈣化特徵。鑒別診斷困難時一定結合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。病史：

男，18歲。發現有肺結節3個月，抗癆治療1個月，復查無明顯改變。

正確答案：肺結核主要徵象：右上葉後段不規則結節，邊緣分葉，可見粗毛刺，周圍見衛星灶。病變臨近胸膜及右下葉肋胸膜梭形增厚，右側胸腔積液。

討論：

肺結核是以乾酪壞死、纖維化和鈣化為特徵的慢性肉芽腫樣的病變過程。病理上分為滲出、增殖、乾酪、空洞四個時期。在肺結核的CT診斷中，要強調重視“三多”、“三少”的特徵。即結核的多灶性、多態性、多鈣化、少腫塊、少堆聚、少增強。多灶性：病灶周圍可出現衛星灶，其餘肺葉、段可因乾酪性病灶通過支氣管

播散出現類似病灶，甚至向胸膜浸潤，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結發展。

多態性：即所謂“通病異影”。因為肺結核的病理演變可隨機體免疫功能的變化及抗結核藥物治療而發生改變。CT影像上可出現多種形態：浸潤滲出、增殖結節、乾酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網狀結構及磨玻璃樣變。

多鈣化：鈣化是結核病理演變過程中常見的結局之一。無論經過治療或未經治療的結核病灶在浸潤滲出向吸收好轉的發展過程中首先可出現小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周圍，鈣化總容積應大於20%。少腫塊：滲出為主病灶影像以雲霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為CT特徵；空洞為主病灶可呈無壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、乾酪空洞、厚壁空洞等形態；結核球為主病灶則呈一圓球形，由於球形乾酪灶的周圍有一層纖維包膜，所以特別光整，很容易與不規則的肺癌灶鑒別。

少堆聚：肺結核病灶以增殖-乾酪-壞死為主時，是指在增殖灶中心壞死並且相互融合成小塊乾酪灶，乾酪是一種以滲出或增殖病灶變質佔優勢的凝固性乾酪樣壞死病變，成為一種均勻的