【头颈】中枢神经系统影像学课件1

*中樞神經系統影像學診斷*檢查方法顱腦平片腦血管造影腦CT腦MRI腦頭顱平片（正側位像）４１１２３５１、冠狀縫；2、矢狀縫；3、蛛網膜顆粒壓跡；4、蝶鞍；5、腦膜中動脈壓跡頭顱平片診斷價值有限觀察異物的存在和骨質結構的明顯變化顯示骨折、腫瘤骨轉移、網狀內皮系統疾病、代謝性骨病、骨纖、畸形性骨炎等觀察顱骨骨折，有學者建議直接行CT注意辨別正常顱縫、血管溝和骨折線有時可看見顱內鈣化，如松果體鈣化、腫瘤鈣化等側位可觀察蝶鞍的形態，如擴大提示垂體瘤等，但不擴大也不能排除病變腦血管造影這是DSA圖像，即數字減影血管造影1243１、頸內動脈頸段；2、頸內動脈虹吸部；3、大腦前動脈；4、大腦中動脈；DSA(digitalsubstractionangiography)原理最常用的是:動脈DSA(intraarterialDSA)最常用的方法：時間減影法（temporalsubtractionmethod)經導管向血管內快速注入造影劑，在造影劑未到達、峰值和廓清的時間段內連續採集圖像10幀（1幀/秒）取1幀血管內含造影劑的圖像減去血管內不含造影劑的圖像（蒙片），使骨骼和軟組織影像被抵消獲得清晰的血管影像為什麼稱Digital?與原先的光學減影法相對應所採集的圖像都經過數位化處理，使減影更方便、準確腦血管造影適應征診斷腦動脈瘤、血管發育異常、血管閉塞瞭解腦腫瘤的供血動脈可同時行介入治療！----神經介入醫生溶栓Coil（螺圈）閉塞動脈瘤和血管畸形等術前栓塞富血管性腫瘤如腦膜瘤其他NeuroCT----CT在CNS的應用常規掃描技術與參數掃描基線—眥耳線；層厚8-10mm;增強造影劑用量80-100ml;主要依賴於軟體功能的更新，餘多層螺旋CT沒有大的優勢有可能降低造影劑用量使某些聯合掃描計畫成為可能CT平掃普及，價廉懷疑急性顱內出血的首選檢查手段若CT已有梗塞徵象，則不應系統溶栓CT血管造影（CTangiography,CTA)CT腦灌注成像（CTperfusion)什麼是MRI是通過對人體施加強磁場及射頻照射，利用組織中的氫質子產生磁共振信號掃描獲取人體內部資訊，由電腦合成斷層影像的診斷設備.MRI-MagneticResonanceImagingMagneticField（磁場）RadioFrequencyWave（射頻脈衝）硬體：主磁體、梯度場、發射和接受線圈、控制系統…軟體：脈衝序列gMR系統MRI(MagneticResonanceImaging)曾經稱為核磁共振(NuclearMRI)採用的是電磁波，沒有輻射傷害為避免誤解會產生有害射線，現稱磁共振（MRI）原理較複雜主要是四個環節：向穩態的原子核發射射頻脈衝原子核發射信號梯度磁場進行空間編碼產生不同MR信號的圖像基本影像學檢查手段MRI原理MRItipsMRI是一種靈活多變的技術主要基於3個可變的生物學參數：質子密度（protondensity）縱向馳豫恢復時間（T1relaxationtime)橫向馳豫恢復時間（T2relaxationtime)通過採用不同的脈衝序列和不同的成像參數，獲得反映上述生物學參數對比的MR圖像，即質子密度加權像（PDWI)、T1加權像（T1WI)和T2加權像（T2WI)這些圖像上的信號強度與特定的組織特徵有關。比如：血腫的化學和物理結構隨時間而變化，直接影響其MR圖像的信號強度由此提供出血時間的資訊，急性？亞急性？還是慢性？其他方法氣腦造影及腦池造影Airencephalographyandcisternography有創性檢查，現已基本不用。USG用於囟門未閉的嬰幼兒，觀察腦內結構；TCD:檢測頸部及顱內動脈血流動力學變化，瞭解頭頸部血管病變的情況。Imagingfeatures

中樞神經系統正常及異常影像學表現CT圖像CT值--組織對X線的吸收係數--密度圖像上越亮，說明CT值越高，組織密度越高將水的CT值定為0，骨皮質定為1000，空氣定為-1000；其餘介於中間12345678１、顱骨；2、小腦；3、松果體鈣化；4、側腦室前角；5、額葉；6、顳葉；

7、枕葉；8、丘腦；MR

I图像T1加權像：--看正常解剖---腦脊液和房水是黑的灰質比白質暗（就像真的）T2加權像：--看病理改變---腦脊液和房水是白的灰質比白質亮112345567１、顱骨(黑色)；2、鞍上池（Ｔ2中內含的黑色小圓點為基底動脈）；3、腦橋；4、第四腦室上部；5、脂肪；6、顳葉；7、枕葉

骨皮質骨髓質腦膜腦脊液腦白質腦灰質血管T1WI低信號高信號低信號低信號高信號等信號流空信號T2WI低信號中高信號低信號高信號等信號中高信號流空信號顱腦正常的MRI信號顱腦X線解剖簡介平片-正位像矢狀縫人字縫冠狀縫額竇顱骨正位片平片-側位像額骨頂骨枕骨人字縫蝶鞍乳突氣房冠狀縫血管壓跡顱骨側位片CT-顱底蝶鞍層面蝶骨小翼前床突顳骨岩部腦橋小腦半球枕內隆凸第四腦室顳葉鞍上池層面額葉顳葉鞍上池腦橋第四腦室小腦半球額竇第三腦室層面側腦室前角第三腦室四疊體池松果體鈣化大腦鐮枕葉額葉尾狀核頭部外側裂池側腦室體部層面透明隔大腦鐮脈絡叢大腦內靜脈大腦鐮側腦室枕葉側腦室上部層面大腦鐮尾狀核體部側腦室額葉頂葉枕葉放射冠大腦皮質下部層面額葉大腦鐮半卵圓中心頂葉

中樞神經系統的MR影像解剖1.顱底層面：從前向後包括額竇與篩竇、眼眶、蝶鞍、中顱窩、枕大孔與後顱窩等顱底結構。

中樞神經系統的MR影像解剖2.蝶鞍層面：此層面前可見額葉底部、眼眶頂壁，向後可見垂體窩、岩錐，並可見中顱窩和後顱窩的腦組織。

中樞神經系統的MR影像解剖3.鞍上池層面：可見六角或五角星形水樣信號的鞍上池，其後為中腦，再後可見四腦室。

中樞神經系統的MR影像解剖4.三腦室前部層面：三腦室為雙側丘腦與下丘腦結構間的窄帶狀縫隙，內含腦脊液，呈水樣信號，此層面位置稍低，可見三腦室的前部，於中腦後部可見四疊體池。

中樞神經系統的MR影像解剖5．三腦室後部層面：可見三腦室後部及其後方的松果體，此層面是觀察三腦室與松果體區病變的重要層面。三腦室前部可見兩側的側腦室前角。

6．基底節層面：此層面重要的結構是兩側的內囊、基底節區和丘腦，該區是腦卒中的好發部位。

中樞神經系統的MR影像解剖7．側腦室體部層面：可見雙側側腦室體部，腦皮質、髓質和大腦縱裂，腦皮質包繞的髓質區稱為半卵圓中心。

中樞神經系統的MR影像解剖8．腦室上層面：可見雙側額、頂葉的腦溝、皮質、髓質和大腦縱裂。

中樞神經系統的MR影像解剖矢狀面也是頭顱MRI的常用檢查層面，可顯示中線結構的形態及其毗鄰關係，明確幕上和幕下結構。在正中矢狀面上，可見中間的胼胝體，由前向後分為膝部、體部和壓部，腦幹從上向下依次可識別中腦、腦橋和延髓。

中樞神經系統的MR影像解剖頭顱的冠狀面常用於鞍區病變的顯示，在垂體層面中線區由上向下可見大腦鐮、胼胝體、兩側側腦室、視交叉、垂體柄和垂體，下為蝶竇和後鼻孔。丘腦外側可見內囊和豆狀核等。

脊髓的MR影像解剖脊髓的MRI常用矢狀面和橫斷面顯示，在脊椎的正中矢狀面可見椎管內的脊髓，最下端即脊髓圓錐，位於T12或L1水準，向下脊神經延續為終絲和馬尾。周圍可見在T1WI呈低信號、在T2WI中呈高信號的腦脊液影像，與呈灰色信號的脊髓對比清晰。但在MRI上，仍不能區分硬膜和蛛網膜結構。

脊髓的MR影像解剖橫斷面上則可於椎間孔層面顯示向兩側走行的神經根，神經根的信號強度較低，在周圍高信號的脂肪組織襯托下顯示十分清楚。FrontalviewofICAinjectionCervicalPetrousLaceralCavernousSuperclinoidClinoidalOphthalmicCommunicatingDSA(digitalsubstractionangiography)*眼動脈大腦前動脈大腦中動脈頸內脈脈後交通動脈脈絡叢前動脈大腦前動脈大腦中動脈頸內脈脈椎動脈小腦下後動脈基底動脈小腦上動脈大腦後動脈小腦下前動脈LateralviewofICAinjectionCervicalPetrousLaceralCavernousSuperclinoidClinoidalOphthalmicCommunicating1234１、大腦前動脈及其分支；2、大腦中動脈及其分支；3、頸內動脈頸段；4、頸內動脈虹吸部FrontalviewofvertebralinjectionCaldwellTownes1243１、椎動脈；2、基底動脈；3、大腦後動脈；4、小腦上動脈1Lateralviewofvertebralinjection1233124１、椎動脈；2、基底動脈；3、大腦後動脈；4、小腦上動脈Frontalviewofvenousphase1234234１、上矢狀竇；2、橫竇；3、乙狀竇；4、頸內靜脈Lateralviewofvenousphase2454677135189101112CTA腦血管頸內動脈大腦中動脈大腦前動脈椎動脈大腦後動脈１、大腦前動脈；2、前交通支；3、大腦中動脈；4、頸內動脈；5、後交通支；6、基底動脈；7、大腦後動脈；8、下矢狀竇；9、大腦大靜脈；10、直竇；11、上矢狀竇；12、竇匯MRAMRA常見變異腦室系統第五腦室第六腦室大枕大池、蛛網膜囊腫及脈絡膜裂囊腫生理性鈣化松果體、脈絡叢、蒼白球、大腦鐮等鈣化Willis環的變異常見變異：第五、第六腦室透明隔間腔（第五腦室）Vagae間腔常見變異：Willis環左側大腦後動脈直接起自左側頸內動脈；右側後交通動脈缺如。中樞神經系統基本病變影像表現基本病變：X線平片頭顱大小異常頭顱增大頭顱變小顱骨骨質異常骨質破壞骨質增生顱骨骨折和骨縫分離顱壓增高蝶鞍的吸收、增大和變形病理性鈣化CT片上腦實質密度異常高密度:鈣化,顱內出血etal.等密度:亞急性出血,腦腫瘤etal.低密度:腦腫瘤,囊腫,腦梗死,腦水腫etal.混雜密度:顱咽管瘤,惡性膠質瘤,畸胎瘤etal.基本病變：CT&MRI高密度：腦出血低密度：不同時間的腦梗塞MCA：大腦中動脈；PCA：大腦後動脈；1、急性梗塞；2、陳舊梗塞12混雜密度：

室管膜瘤ependymoma19月小兒，頭圍增大、運動發育遲緩。MR片上腦實質信號異常基本病變：CT&MRIT1WIT2WI常見疾病低信號高信號腦腫瘤、轉移瘤、腦梗塞、腦軟化、脫髓鞘病變低信號低信號動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病、腫瘤內血管、鈣化、骨化高信號高信號亞急性期腦出血、腫瘤內出血、脂肪性病變高信號低信號急性出血、黑色素瘤、腫瘤卒中混雜信號混雜信號動脈瘤、動靜脈畸形伴血栓、部分腦腫瘤聽神經鞘瘤T1低信號T2高信號病灶的強化類型均一強化：腦膜瘤、生殖細胞瘤etal.環狀強化：腦膿腫、轉移瘤etal.不均勻強化：血管畸形、惡性膠質瘤、炎症etal.腦回狀強化：腦梗死etal.病灶的強化程度明顯強化、中等強化、輕度強化、不強化基本病變：CT&MRI腦膜瘤MRI頭部外傷後兩周，CT發現前顱窩占位。1、均勻強化1腦膿腫CT平掃及增強7歲男孩，頭痛1周、嘔吐1天。既往反復中耳感染、扁桃體切除史。1、環狀強化1轉移瘤MR增強1111、環狀強化（示多發轉移瘤）1梗塞灶增強---腦回樣增強轉移瘤--來自結腸腺癌M62,部分性發作繼發為全面性強直痙攣發作。結腸癌史，已有肺及肝轉移。環狀增強不均勻增強腦水腫血管源性水腫vasogenicedema細胞毒性水腫cytotoxicedema間質性水腫interstitialedema基本病變：CT&MRI

血管源性水腫細胞毒性水腫間質性水腫疾病腦腫瘤、出血、創傷或炎症等。急性期的缺血性腦血管病腦積水機制當毛細血管內皮細胞受損，血腦屏障發生障礙時，或新生毛細血管未建立血腦屏障時，血管通透性增加，血液中富含蛋白質的血漿大量滲入細胞外間隙。缺血數分鐘後，神經細胞的ATP生成明顯減少，細胞膜的ATP依賴性鈉－鉀泵異常，鈉在細胞內瀦留，細胞內滲透壓升高，細胞外間隙的水分子進入細胞內，從而造成細胞腫脹，細胞外間隙狹窄。腦積水造成腦室內壓力升高，形成壓力梯度，腦脊液透過室管膜進入腦室周圍的白質內。各型腦水腫的發生機制分佈白質常較灰質更明顯累及灰質和白質側腦室周圍的腦白質，或三腦室周圍。CT表現腦白質密度降低，常呈“手指狀”分佈。腦回增寬，腦溝變窄，腦實質密度無明顯變化或輕度降低。側腦室周圍條形、邊緣光滑的低密度影。MRI表現在T1WI上呈低信號，在T2WI上呈高信號。腦溝變窄、腦回腫脹模糊，在FLAIR的T2WI上可見皮質異常信號。T1WI呈略低信號，但略高於腦脊液信號，在T2WI呈較高信號。各型腦水腫的影像表現

血管源性水腫細胞毒性水腫間質性水腫血管源性水腫T1WIT2WIDWIADCmap細胞毒性水腫T2WIDWIADCmapDWI指擴散加權像，是目前檢出細胞毒性水腫最敏感的方法腦積水hydrocephalus機制：腦脊液的分泌、迴圈和吸收任一環節障礙分類：交通性腦積水正常腦壓性腦積水阻塞性腦積水基本病變：CT&MRI解剖基礎腦室系統側腦室前角後角下角第三腦室中腦導水管第四腦室腦池的概念腦積水AxialT2WI三腦室、雙側側腦室明顯積水擴張1121、側腦室前角和後角；2、第三腦室占位效應

spaceoccupyingeffect機制：腫瘤、出血等占位組織對周圍結構的壓迫推移常見表現：中線結構移位、腦室及腦池移位、腦溝狹窄閉塞等腦實質受壓，水腫基本病變：CT&MRI占位效應高血壓性顱內血腫（高密度）中線結構易位顱內壓升高側臥位腦脊液壓力超過２kpa腦疝形成

herniation機制：升高的顱內壓引起腦組織移位、腦室變形，使部分腦組織嵌入顱腦內的分隔和顱骨孔道。常見類型：大腦鐮下疝（扣帶回疝）小腦天幕疝（海馬鉤回疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）基本病變：CT&MRI枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）顱內出血

hemorrhage機制：高血壓、動脈瘤、腫瘤性、出血性腦梗塞、外傷性影像學方法優選：CT是腦出血的主要檢查手段，尤其在超急性和急性期MRI顯示後顱窩、腦幹血腫更好與血腫期齡密切相關CT&MRI基本病變：高血壓性腦出血--破入側腦室111、液平，由於含鐵血黃素和腦脊液分離腦出血MR信號演變超急性期（<24小時)-------紅細胞內氧合血紅蛋白--等T1、等T2急性期（1-3天）------------紅細胞內去氧血紅蛋白--略長T1、長T2亞急性期早期（3-7天）---紅細胞內正鐵血紅蛋白--短T1、短T2亞急性期晚期（7-14天）--紅細胞外正鐵血紅蛋白--短T1、長T2慢性期（>14天）------------氧化鐵和含鐵血黃素

--中心等T1、長T2,周邊略長T1、短T2鐵沉積

ironaccumulation生理性鐵沉積神經核團：蒼白球、齒狀核等病理性鐵沉積腦皮層：早老性癡呆殼核、蒼白球：帕金森病等基本病變：CT&MRI脫髓鞘

demyelination病因和分類：原發性正常髓鞘的脫髓鞘疾病：多發性硬化等髓鞘形成不良性：腦白質營養不良等繼發性：軸突變性影像表現：病變常位於側腦室旁、皮層下及腦幹CT：低密度區MRI:在T1WI上等或稍長信號；T2WI上高信號基本病變：CT&MRI脫髓鞘性疾病-多發性硬化M30,左眼視物模糊，雙腿麻木刺痛、蹣跚步態腦萎縮

brainatrophy各種原因引起的腦組織縮小，並繼發腦室和蛛網膜下腔擴大影像表現：腦溝寬度大於5mm，腦池增寬，腦室擴大基本病變：CT&MRI*腦MRI病變分析形態大小邊緣部位不同參數條件下信號變化中樞神經系統疾病診斷*腦瘤急性腦外傷腦血管疾病顱內感染其他*腦瘤原發性腦組織內：星形細胞瘤髓母細胞瘤腦組織外：腦膜瘤聽神經瘤繼發性轉移瘤疾病診斷*星形細胞瘤

astrocytoma平片顱內高壓征腫瘤定位征生理性鈣斑移位病理性鈣化灶出現成人多見於大腦兒童多見於小腦分4級6型*星形細胞瘤血管造影腦血管聚集、分離、扭曲大腦前動脈移位血循環異常*星形細胞瘤—診斷腦內腫塊不規則/環狀強化不同程度腦水腫占位效應*腦膜瘤

meningioma平片顱內高壓顱骨改變鈣化腦膜中動脈壓跡增寬棘孔擴大起於蛛網膜粒，居腦外與腦膜結構緊貼好發鐮旁矢狀竇旁蝶骨脊小腦幕大腦凸面鞍結節*腦膜瘤血管造影腦膜中動脈增粗扭曲腫瘤塗染鄰近血管移位*腦膜瘤CT與顱骨/腦膜緊鄰等/稍高密度、鈣化均勻增強、界清“腦膜尾征”

不同程度腦水腫占位效應Meningiomaincranialmiddlefossa*腦膜瘤－MRI

T1WIT2WIGd-T1WI腫塊低/等稍高+腦水腫低高－鈣化低低－**腦膜瘤—診斷病灶與顱骨/腦膜結構緊鄰界清均勻強化、“腦膜尾征”顱骨改變腦膜動脈供血、塗染*蝶鞍區腫瘤垂體瘤腦膜瘤顱咽管瘤*垂體瘤pituitaryadenoma平片蝶鞍改變鞍內型：氣球狀擴大、鞍背後移鞍旁型：雙鞍底、前床突吸收功能性腺瘤非功能性腺瘤*垂體瘤CT腫瘤居鞍內或突向鞍上類圓形“雪人征”等/稍高密度，均勻強化鞍上池變形，閉塞*垂體瘤MRIT1WI：等信號T2WI：高信號Gd-T1WI：高信號*垂體微腺瘤

pituitarymicroademoma

CT、MRI垂體上緣膨隆蝶鞍底下陷垂體柄增粗垂體柄偏曲垂體上下徑>8mm，<10mm增強掃描：動脈期低密度/低信號小結節*垂體瘤—診斷蝶鞍擴大鞍內/鞍內→鞍上類圓形腫塊均勻強化微腺瘤在動脈期多呈低信號*顱咽管瘤

craniopharyngioma兒童多見鞍上多見囊性、實性、囊實性平片：鞍區鈣化鞍上型蝶鞍擴大顱內高壓CT：鞍區囊性/囊實性占位鈣化MRI：T1WI-高、低信號

T2WI-高信號*聽神經瘤

AcousticSchwannomaCT、MRI橋小腦角區類圓形腫塊均勻/環狀強化內聽道擴大占位效應*腦轉移瘤CT、MRI多發大小不等結節多見於皮層/皮層下腦水腫程度重*急性腦外傷腦挫裂傷腦內血腫硬膜外血腫硬膜下血腫蛛網膜下腔出血*腦挫裂傷

cerebralcontusionandlaceration

CT、MRI著力或對沖部位斑點狀出血伴水腫占位效應*硬膜外血腫

epiduralhematoma腦膜血管損傷所引起血腫聚集於硬膜外間隙CT顱板下梭形高密度影不跨越骨縫*硬膜下血腫Subduralhematoma橋靜脈或靜脈竇損傷所致血腫聚集於硬膜下腔CT顱板下新月形高密度影占位效應明顯**腦內血腫IntracerebralhematomaCT:

邊界清楚的類圓形高密度影MRI:

信號變化與血腫期齡有關

多見於額、顳葉位於著力部位或對沖部位*CT腦溝、腦池內密度增高，呈鑄型7天後CT可為陰性，MRI可見異常信號蛛網膜下腔出血Subarachnoidhemorrhage*開放性顱腦損傷CT顱骨骨折顱內出血顱內積氣*腦血管疾病高血壓性腦內出血腦梗塞腦動脈瘤腦血管畸形*Hb在MRI上的信號變化

T1WIT2WIoHb低高dHb

低低MeHb(未溶)

高低MeHb(已溶)

高高H-S

低低*各期齡血腫在MRI上的信號特點

T1WIT2WI超急性低高/低急性低低亞急性（未溶）外高內低低

（溶）高高慢性低低（或高）**高血壓性腦出血好發部位：基底節、丘腦、橋腦、小腦CT（密度）：高→低→囊腔MRI（信號）：隨血腫期齡而變*腦梗死缺血性大分支阻塞腔隙性阻塞分水嶺性阻塞出血性*缺血性腦梗死DSA：阻塞遠端血管不顯影CT：低密度MRI：T1WI↓,T2WI↑*CerebralInfarction36hours3weeksenhancement**SensitivityofDWIinStroke3DTOFDWI+2.4h+2.4hDWI+1.8dCerebralInfarction*好發：基底節、丘腦、腦幹大小：直徑<1.5cm腔隙性梗死*出血性腦梗死常見於發病第2周CT/MRI：缺血性梗死灶中斑片狀出血*腦動脈瘤cerebralaneurysm好發於Willis環呈囊狀或管狀檢查方法DSACT/CTAMRI/MRA**DSA3DDSA*腦動－靜脈畸形（AVM)檢查方法：DSACT/CTAMRI/MRA表現：扭曲擴大的供應動脈畸形血管團曲張的引流靜脈*-C+CAVMSpiralCT*AVMT1WIT2WI*顱內感染疾病腦膿腫結核性腦膜炎腦囊蟲病*腦膿腫分類：耳源性、血源性、其他病理：腦炎期化膿期膿腫壁形成期*腦膿腫—化膿及膿腫壁期CT/MRI平掃：低密度/長T1長T2灶中有等密度/信號環增強：類圓形環形強化HematogenousOtogenous*結核性腦膜炎CT/MRI腦池/溝廣泛或局限性強化交通性腦積水可伴腦內結節狀/