骨质疏松专业课件

骨质疏松症与骨代谢标记物2025/1/4

骨质疏松症概述定义病因症状诊断治疗罗氏骨转换标志物检测意义2025/1/4骨质疏松症概述——定义正常骨骨质疏松性骨WHO定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”

NIH定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病”1.GenantHK，etal.OsteoporosInt.1999；10:259-264.

2.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-795.2025/1/4骨质疏松症概述——分类原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）老年骨质疏松症（Ⅱ型）特发性骨质疏松（包括青少年型）继发性骨质疏松症1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.2025/1/4病因遗传生活方式疾病药物2025/1/4危险因素-不可控制因素高龄性别早绝经（45岁前）或双侧卵巢切除人种（欧洲和亚洲人）家族史（大约有30中基因与骨质疏松相关）成年后骨折史（有过1次骨折其再次骨折的危险性升高2倍）2025/1/4危险因素-可控制因素过度饮酒（每天超过3个单位）吸烟营养不良低钙或低维生素D摄入低体重（＜57kg）体力活动缺乏2025/1/4疾病引起的骨量丢失制动（卧床不起、坐轮椅）性腺机能减退（高泌乳素血症、卵巢早衰、手术切除）内分泌疾病（库兴综合症、甲旁亢、甲状腺毒症、甲减、糖尿病、肢端肥大症）类风关、强直性脊椎炎、SLE肾性骨营养不良多发性骨髓瘤、单克隆球蛋白病中枢神经系统疾病：帕金森氏病2025/1/4药物引起的骨量丢失糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）：强的松5mg日×3个月苯妥因、苯巴比妥等抗癫痫药物：影响VitD代谢L-甲状腺素过度替代：TSH过度抑制性腺机能减退：前列腺癌抑雄治疗、乳腺癌芳香化酶抑制剂长期抗凝剂应用：肝素、华法林质子泵抑制剂：胃酸缺乏，钙磷吸收障碍PPARγ

配体：与骨折相关2025/1/4一生中骨量的变化一生中丢失50%的小梁骨和35%的皮质骨2025/1/4骨质疏松发病机制峰值骨量获得不足骨丢失加速骨形成降低2025/1/4骨峰值的决定因素骨峰值体育锻炼性腺功能营养状况易感基因2025/1/4骨转换过程2025/1/4骨转换—静息、激活、骨吸收、反转、骨形成、矿化2025/1/4骨质疏松的表现骨折慢性疼痛身高缩短脊柱变形肺容量降低：呼吸困难腹部受压：食欲减退、便秘、腹痛活动减少自尊心受挫2025/1/4诊断与鉴别诊断2025/1/4诊断与鉴别诊断骨质疏松症诊断鉴别诊断检查项目骨质疏松诊断流程2025/1/4骨质疏松症诊断（1）临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括：确定骨质疏松排除其他影响骨代谢疾病脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症诊断骨质疏松症的通用指标脆性骨折骨密度低下原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.2025/1/4骨质疏松症诊断（基于骨密度测定）骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DXA）DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准外周双能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.2025/1/4骨质疏松症诊断（2）

（基于骨密度测定）基于骨密度测定的诊断标准参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。正常骨量低[骨质减少]骨质疏松症重度骨质疏松症>−1−1~−2.5<−2.5<−2.5并伴有脆性骨折诊断T值T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.2025/1/4需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症2025/1/4检查项目基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)实验室检查：血、尿常规肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等酌情检查项目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查2025/1/4骨转换生化标志物骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）1型原胶原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：1型原胶原N-端前肽(PINP)血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.2025/1/4用于原发性和继发性骨质疏松检测骨标志物种类PTHVitaminD骨标志物tP1NPß-CrossLapsOsteocalcin原发性骨质疏松直接反应骨转换状态的指标继发性骨质疏松帮助评估继发性骨质疏松原因的指标2025/1/4骨的重塑ß-CrossLaps是骨的重吸收指标P1NP是骨的合成代谢指标2025/1/4P1NP(总骨1型前胶原氨基端延长肽)

90%的骨基质是由I型胶原质组成的，I型原骨胶原有N-（氨基）和C-（羧基）延长端在前胶原转变为胶原纤维质期间，它们被特异的蛋白酶去除，继而形成骨基质。每合成一个胶原分子，就会有一个分子的PINP产生，因而PINP(I型原骨胶原-N端前肽)成了I型胶原质沉积的特异性标志物，因此可定义为一个具有真正意义的骨形成标志物。在I型纤维原细胞构造期间，PINP被释放入细胞内部，最终进入血液。2025/1/4Elecsys®P1NP

骨合成指标优势无昼夜节律与食物摄取无关骨骼高度特异性稳定的分子结构Elecsys®全自动检测

利益个体差异小可在任何时间采取血样不受其他器官组织干扰可重复性佳检测可靠，界面友好2025/1/4β-CrossLaps(I型胶原交联羧基末端肽，氨基端肽)β-CrossLaps是骨重建过程中I型胶原被降解后释放入血的片断β-CrossLaps从肾脏排出。2025/1/4ß-CrossLaps受昼夜节律影响而变化WichersM,etal.;ClinChem1999;45:1858-186040个正常人的CTX昼夜节律变换2025/1/4ß-CrossLaps受进食影响而变化

不进食组进食组2025/1/4一骨钙素的组成：

骨钙素是骨基质中最重要的一种特异性非胶原蛋白，其与骨钙的结合作用依赖于Vitamin

K。骨钙素分子含49个氨基酸，分子量5800D。二骨钙素的合成与代谢：在骨合成中，成骨细胞产生骨钙素，此过程依赖于VitaminK，同时VitaminD3有促进产生骨钙素的作用。成牙质细胞、肥大软骨细胞也可产生，血小板也含有，完整的BGP来自成骨细胞骨钙素产生后一部分吸收进入骨基质，另一部分释放进入外周血。三骨钙素的生理作用：维持正常骨矿化、抑制异常羟基磷灰石结晶形成N-MIDOsteocalcin（骨钙素）2025/1/4一PTH的合成：甲状旁腺素由甲状旁腺合成并分泌入血流中。完整的PTH由一条肽链组成，含84个氨基酸，分子量为9.5KD。二PTH的生理作用：增加血钙促进骨吸收促进肾脏重吸收钙、增加磷排泄促进肠钙吸收促进1,25(OH)2D3的产生PTH(甲状旁腺多肽激素)2025/1/4胆固醇7-脱氢胆固醇=维生素D前体胆钙化醇(VitD3)25-羟基胆钙化醇=钙骨化醇

25-OH-VitD31,25-二羟胆钙化醇=钙三醇

1,25-(OH)2-VitD3肾脏(1-α-羟化酶)肝脏(25-羟化酶)皮肤UV光MeasuredbyRocheElecsys

VitaminD3(25-OH)维生素D3的合成1000:12025/1/4维持钙的动态平衡(血钙和磷酸盐水平)提高从小肠中的钙摄取量骨骼的矿物化调节免疫系统抑制细胞分裂促进细胞分化维生素D3的生理功能2025/1/4骨转换标志物临床应用判断骨转换类型骨丢失速率骨折风险评估了解病情进展干预措施的选择疗效监测2025/1/4治疗监控：1、治疗开始后3个月即可监测疗效2、鉴别服药不规范和未服药的患者3、鉴别疗效差的患者骨标志物的临床应用骨质疏松症的治疗监测2025/1/4骨标志物在治疗开始后3个月就可以提供治疗成功的信息

用BMD评估治疗的效果需要在大约在治疗开始后两年

骨标志物vsBMD2025/1/4合成代谢治疗三个月后P1NP即可判断治疗效果

治疗监测：合成治疗：用Teriparatide治疗的病人在开始治疗后3个月总P1NP即显示150％的增加。总P1NP增加超过40％就表明合成治疗是成功的。抗再吸收治疗：用双膦酸盐Alendronate治疗的病人总P1NP下降，骨形成标志物下降，表明骨转换正常，这个治疗是成功的。对于抗再吸收治疗骨形成标志物和和骨再吸收标志物均下降。总P1NP下降超过40％就表明抗再吸收治疗是成功的。用P1NP监测治疗2025/1/4抗再吸收治疗三个月后ß-CrossLaps即可判断治疗效果

治疗监测：期望值：3个月后从基础值至少降低35-55%抗再吸收治疗：用二膦酸盐治疗的患者在开始治疗后的前3周β-CrossLaps明显下降。突然停止治疗后依从性差的患者情况（…..），会导致β-CrossLaps即刻升高，表明骨标志物敏感性高。对治疗有反应的患者（—）骨标志物维持在低水平上。而对治疗无反应的患者（---）或从未接受治疗的患者则停留在基线水平上。β-CrossLaps从基线水平下降＞35-55%，表示治疗成功（IOF推荐5）2025/1/4研究证实大多数治疗是有效的，真正的治疗失败比较少见。然而，对疗效差可能由于以下原因造成：依从性差其他原因吸收不良酒精中毒活动受限糖皮质激素治疗甲亢骨标志物在治疗早期就能鉴别出这些患者，做适当的检查，预防骨折。骨标志物更好地鉴别疗效差的患者，从而优化治疗方案。治疗监测－－鉴别疗效差的患者2025/1/4在检测基础值后1.3.6.9.12.18.24个月检测Alendronate治疗的妇女血清β-CrossLaps浓度，有效结果的最小临界值用虚线表示，低于这条线的是治疗成功者。而BMD结果必须高于临界线。由图中可见，骨标志物在治疗3个月后大多数妇女显示明显的下降，而BMD在两年后仍然显示不一致的结果。LSC=最小有意义变化。LSC是有效结果的最低要求。治疗监控中的骨标志物和BMD比较治疗监测:2025/1/417postmenopausalwomentreatedwith1mgEstradiol/50gNorethisteron&1000mgcalciumdailyLSCLSCHRT+BMDresponseSource:Christgauetal.,Bone2000;26:505-511骨标志物与BMD:HRT6月后ß-交联肽显示变化,2年后BMD依然无明确变化治疗监测2025/1/4骨质疏松患者的治疗监测流程诊断骨质疏松开始治疗,，检测标志物的基础值β-CrossLaps-抗再吸收治疗totalP1NP-合成代谢治疗3个月后监测骨标志物totalP1NP或β-CrossLaps抗再吸收治疗后β-CrossLaps无明显降低抗再吸收治疗后β-CrossLaps明显下降（大于35-55%）合成代谢治疗后totalP1NP无明显升高合成代谢治疗后totalP1NP明显上升（大于40%）维持目前治疗继续监控每隔6-12个月一次询问依从性、胃肠道副作用必要时调整治疗方案2025/1/4治疗前基础值，治疗后3个月，之后每6－12个月监控一次至少下降20%－40%抗吸收治疗骨转换标志物N-MIDOsteocalcin治疗前基础值，治疗后6个月，之后每6－12个月监控一次治疗前基础值，治疗后3个月，之后每6－12个月监控一次至少下降40％至少增加40％抗吸收治疗合成代谢治疗骨形成标志物totalP1NP治疗前基础值，治疗后3个月，每6－12个月监控一次至少下降35％－55％抗吸收治疗骨吸收标志物Β-CrossLaps检测间隔期望值治疗类型Elecsys®骨标志物的临床应用和使用建议（IOF）2025/1/4骨标志物检测方法2025/1/4原发性骨质疏松检测套餐标志物类型：骨再吸收标志物：血清β-CrossLaps用于监控双磷酸盐治疗和HRT治疗。骨形成标志物：

OC（骨钙素）,总P1NP（总I型前胶原氨基端延长肽）推荐使用“β-CrossLaps＋P1NP”检测2025/1/4继发性骨质疏松检测套餐标志物类型：骨再吸收标志物：血清β-CrossLaps用于监控双磷酸盐治疗和HRT治疗。骨形成标志物：

OC（骨钙素）,总P1NP（总I型前胶原氨基端延长肽）骨转换相关激素检测：

PTH（甲状旁腺激素），（25-OH)VitD3(25-羟维生素D3)推荐使用“β-CrossLaps＋P1NP＋NMID＋PTH＋VitD3”检测2025/1/4样本抽取时间血清：清晨（9点前）空腹尿液：清晨空腹第一或第二次，用肌酐校正2025/1/4检测的间隔时间再吸收标志物：开始治疗前，治疗后3或6个月骨形成标志物：开始治疗前，治疗后3或6个月开始治疗前再次检测一次，目的是减少检测的变异(非强制)2025/1/4病例1

54岁，女性，绝经1年，BMI25.8kg/m2，无骨折史，无烟酒嗜好，无影响骨代谢疾病，父母无骨折史做BMD检测：腰椎0.817，T-评分-1.7

股骨颈0.615，T-评分-2.1

治疗?

观察，1年后复查BMD?2025/1/4病例1–骨标志物预测骨丢失骨转换标志物水平与骨流失速率呈正关联2025/1/4骨转换指标基值与骨丢失之间的相关性骨骼部位血清CTX血清PINP脊柱-0.080.03桡骨远端小梁骨:-0.27*皮质骨:-0.20*小梁骨:-0.31*皮质骨:-0.09胫骨远端小梁骨:-0.25*皮质骨:-0.07小梁骨:-0.21*皮质骨:-0.03*Significantatp<0.05levelFrom:RiggsBLet.al.,JBoneMinerRes2008;23(2):205-2142025/1/453CTX升高:UrineCTX>2sd（高于绝经前均值）DPD升高:尿游离吡啶啉>2sd（高于绝经前均值）BMD降低:股骨颈T-score≤-2.5骨密度和骨转换指标预测骨折风险2025/1/4预防和治疗2025/1/4预防和治疗目标预防目标初级预防（骨质疏松症危险因素者）防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折二级预防（骨质疏松症）避免发生骨折或再次骨折原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.2025/1/4骨质疏松症的预防和治疗策略骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础措施调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D药物干预康复治疗2025/1/4抗骨质疏松药物分类抑制骨吸收双膦酸盐降钙素类雌激素类甲状旁腺激素（PTH）选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）2025/1/4促进骨形成甲状旁腺激素类似物2025/1/4其他锶盐活性维生素D及其类似物维生素K2（四烯甲萘醌）其他2025/1/4疗效监测依从性——良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效骨密度——每6～12个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值骨转换生化标志物——了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果疗效监测依从性骨密度骨转化生化标志物2025/1/4病例1检测空腹血CTX884.5pg/ml(参考范围100-650pg/ml)PINP66.9ng/ml(参考范围15-59ng/ml)

处理：给予双磷酸盐治疗

3-6月后随访BTMs2025/1/4病例1-小结有循证医学研究表明，BTMs可以预测骨丢失和骨折风险，当其升高超过绝经前水平（均值+2SD），提示患者骨质疏松骨折的风险增加约2倍当患者的骨密度和其他骨质疏松危险因素不足以判断其是否应该接受治疗，BTMs可以作为一个重要的影响因子2025/1/4病例2

58岁老年女性

DXA检查结果：脊柱T-评分-2.6,股骨颈-2.2

做骨标志物基础值测量：

CTX668（100-650pg/ml）给予口服阿伦磷酸钠70mg/周2025/1/46个月重复DXA显示脊柱T-评分-2.5,变化值+1.1%股骨颈T-评分-2.3,变化值-1.5%测定骨转换标记物CTX296(100-650pg/ml)

变化率-55.7%提示2.5年后骨密度增长9.6%

病例22025/1/4病例2-小结通过3-6个月血CTX检测，可以为临床医生提供有价值的信息并且能及时对病人的治疗计划进行调整。CTX