临床营养学-第6章7-9-内分泌系统疾病、外科疾病及肿瘤营养

预防医学教研室DepartmentofPreventiveMedicine临床营养学(ClinicalNutrition)课程内容第1章

临床营养学概论第2章

营养学基础第3章

食物营养与功能性食品第4章

不同人群的营养第5章

临床营养学基础第6章

常见疾病的营养治疗第6章常见疾病的营养治疗第一节

消化系统疾病的营养治疗第二节

循环系统疾病的营养治疗第三节

泌尿系统疾病的营养治疗第四节

血液和造血系统疾病的营养治疗第五节

感染性疾病的营养治疗第六节

代谢性疾病的营养治疗第七节

内分泌系统疾病的营养治疗第八节

外科疾病的营养治疗第九节恶性肿瘤的营养治疗第七节

内分泌系统疾病的营养治疗一、甲状腺功能概述二、甲状腺功能亢进症三、碘缺乏病和甲状腺功能减退症一、甲状腺功能概述甲状腺的主要功能是合成和释放甲状腺激素（TH），主要有两种活性形式：三碘甲状腺原氨酸（T3）和四碘甲状腺原氨酸（T4，又称甲状腺素）。1维持正常体温2影响生长发育及组织分化3促进脑部发育4调节物质代谢二、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，是内分泌系统常见病、多发病，是指由各种原因导致甲状腺功能增强，使甲状腺激素（TH）分泌过多所致的一组临床综合征。二、甲状腺功能亢进症类型原发性甲亢(又称Grave病):最常见，20-40岁女性,甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”；继发性甲亢:

40岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。无眼球突出。高功能腺瘤:无眼球突出，单个自主性高功能结节新生儿甲亢、碘甲亢、滤泡性甲状腺癌二、甲状腺功能亢进症病因原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生IgG:长效甲状腺刺激素(LATS)、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)→抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素(TSH)、并与TSH受体结合→甲状腺→分泌大量

T3，T4二、甲状腺功能亢进症临床表现高代谢症候群

食欲亢进但消瘦，体重减轻。心血管神经及其它系统症状交感亢进:多语，性情急躁，容易激动失眠，双手细颤，怕热多汗

心血管:心悸，脉率加快，100次/分以上，脉压差加大其他:停经、阳萎；肠蠕动亢进、腹泻。弥漫性甲状腺肿大甲状腺肿大、触及震颤、听及血管杂音突眼征：

眼球突出，眼裂增宽（一）相关营养素1．能量基础代谢率异常增高，耗能很大2．碳水化合物甲状腺激素可加速糖原异生，造成糖耐量降低，容易加重或诱发糖尿病3．蛋白质加速蛋白质分解，导致负氮平衡4．脂肪加速脂肪氧化和分解，增加胆固醇的利用（一）相关营养素5．维生素B族维生素（特别是维生素B1）和维生素C等因消耗量增加而易缺乏。6．钾、钙、磷过多的甲状腺激素有利尿排钾作用,钙、磷运转加速7．碘碘摄入过多可诱发甲亢（二）营养治疗原则营养治疗应遵循“三高一忌一适量”原则，即给予高能量、高蛋白、高维生素、忌碘饮食，适量补充钙、磷、钾，以纠正因高代谢状态所致的能量和营养素缺乏，改善全身营养状况。（二）营养治疗1．提高能量供应2．保证蛋白质供应3．注意维生素的供应4．适当增加矿物质供应5．忌含碘丰富的食物和药物6.适当限制膳食纤维7．养成良好的饮食习惯（二）营养治疗高能量增加50％~70％

12.54—14.63MJ(3000~3500kcal/d)

增加餐次，副餐2～3次高碳水化物能量以碳水化物为主、占60％～70％高蛋白1.5g／(kg·d)，增加优质蛋白（肉、鱼、禽、豆）（二）营养治疗脂肪：正常或偏低高维生素饮食维生素B1：谷类、肉制品、乳制品、豆制品维生素C：新鲜蔬菜、水果补钾补钙（三）营养护理1.积极开展健康教育2.重视患者饮食3.关注病情发展，预防甲亢危象4.食物选择（1）宜用食物：根据患者平时的饮食习惯，可选用各种富含淀粉的食物；各种肉食；各种新鲜水果蔬菜；富含钙磷的食物；富含钾的食物；补充锌和锰。（2）忌用或少用食物：忌用富含碘的食物；少吃温热刺激性食物，如公鸡等。食谱举例早餐：米粥（大米50g），面包（富强粉110g），白糖发糕（白糖5g，面粉50g）中餐：肉片豆干炒芹菜（肉片50g，芹菜100g，豆腐干50g），鸡丝豆芽汤（鸡肉40g，豆芽50g），米饭（大米150g）加餐：苹果1个（200g）晚餐：猪肉烧黄豆（猪肉50g，黄豆25g），木耳白菜（白菜150g，木耳少许），米饭（大米150g）夜宵：牛奶250g全天烹调用油40g合计：蛋白质88g，脂肪60g，碳水化合物464g，总热量3048kcal。三、碘缺乏病和甲状腺功能减退症碘缺乏病(iodinedeficiencydisorders，IDD)是指由于摄入碘不足所引起的一组有关联疾病的总称,包括地方性甲状腺肿克汀病甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌减少或生物效应不足所致的全身性内分泌疾病。女性较男性多见，尤多见于更年期妇女，且随年龄增加，患病率逐渐上升。根据发病原因不同可分为原发性甲减、继发性甲减、三发性（下丘脑性）甲减和周围性甲减4型（一）相关营养素1．碘碘是合成甲状腺激素的原料,缺碘可直接影响大脑发育2．蛋白质蛋白质供应不足可致甲状腺功能低下，引起甲状腺代偿性肿大、出现粘液性水肿。3．脂肪甲减可导致血胆固醇排出速度减缓，血浆胆固醇浓度升高（一）相关营养素4．铁甲减时甲状腺激素不足，红细胞生成素的合成发生障碍而导致骨髓造血功能下降5．致甲状腺肿物质某些蔬菜如卷心菜、油菜、白菜、芥菜、木薯、核桃等以及某些药物如二甲胺四环素、甲烯土霉素等有致甲状腺肿作用。停用这些物质，甲状腺功能便可自行恢复。（二）营养治疗营养治疗的目的是补充碘和忌用致甲状腺肿大的食物，保证蛋白质供给，改善和纠正甲状腺功能。1．适量补碘2．供给足量蛋白质3．限制富含脂肪和胆固醇的食物4．补充铁剂、维生素B12及叶酸5．忌食致甲状腺物质6．饮食宜清淡（三）营养护理1.坚持应用碘盐2.关心患者营养3.食物选择（1）宜用食物：含碘食品（2）忌用或少用食物：忌各种生甲状腺肿物质；忌富含胆固醇的食物。限用高脂肪类食品。食谱举例早餐：牛奶（脱脂奶250g），面包（富强粉50g）午餐：肉片炒豆腐（瘦肉75g，豆干75g），肉丝海带汤（瘦肉25g，海带100g），米饭（大米150g）加餐：西瓜750g晚餐：鸡蛋炒西红柿（鸡蛋50g，西红柿100g），炒芹菜（芹菜100g），米饭（大米125g）晚加餐：苹果200g全天烹调用油18g合计：蛋白质77.9g，脂肪21g，碳水化合物351g，总热量2427kcal。第八节外科疾病的营养治疗一、围手术期二、短肠综合征三、器官移植四、烧伤一、围手术期围手术期术前准备术前5－7天术后恢复术后7－12天改善围手术期患者的营养状况是手术成功的重要因素之一（一）营养代谢特点1．饥饿时的代谢变化（1）内分泌及代谢变化（2）机体组成的改变2．创伤后的代谢变化（1）能量代谢增高（2）蛋白质分解加速（3）碳水化物代谢紊乱（4）脂肪代谢紊乱（二）营养需求1.能量据基础能量消耗（BEE）、活动系数、体温系数及应激系数来确定即：能量需要=BEE×活动系数×体温系数×应激系数男性BEE=66.4730+13.751体重(kg)+5.0033身高(cm)-6.7550年龄(岁)女性BEE=655.0955+9.463体重(kg)+1.8496身高(cm)-4.6756年龄(岁)活动系数：卧床1.2；轻度活动1.3；中度活动1.5；恢复期1.75以上体温系数：38℃取1.1；39℃取1.2；40℃取1.3；41℃取1.4。应激系数：无并发症1.0；术后1.1；肿瘤1.1；骨折1.2；脓毒血症1.3；腹膜炎1.4；多发性创伤1.5~1.6；烧伤1.7~2.0。（二）营养需求

2．蛋白质手术后蛋白质分解加速，尿氮的排泄量增加正常0.8g～1.0g/kg·d；应激、创伤时1.2g～1.5g/kg·d一般非蛋白热量（kcal）与氮量（g）之比应为100～150：1。术后负氮平衡持续的时间与手术的难度、时间和范围有关，一般为5~10天。（二）营养需求3．脂肪如患者碳水化合物供应得不到保障，脂肪的需求量将会明显增加4．碳水化合物应激状态下需求量可超出正常2倍以上过多的碳水化合物的摄入可能导致肝功能受损（二）营养需求5．维生素围手术期患者对维生素的需求明显增加6．矿物质需要量常超出生理需要量的数倍（三）营养治疗1．术前营养治疗（1）择期手术的患者，应针对具体情况，采取相应措施，改善营养状况。（2）营养不足患者，应增加能量和蛋白质摄入（3）肥胖的外科患者，宜给予低能量、低脂肪饮食，降低体重。（4）患糖尿病的外科患者，需通过饮食控制和药物调整来控制血糖，待血糖稳定后再行手术。（三）营养治疗1．术前营养治疗（5）消化道吸收功能较差、体质消瘦的外科患者，可按适宜能量、低脂肪、低膳食纤维、少量多餐的原则给予。（6）肝、胆、胰疾病患者，注意控制脂肪摄入量。（7）胃肠道手术前2d～3d，应停用普食，改为少渣半流或流食（8）一般手术前12h应禁食，4h前开始禁水（三）营养治疗1．术后营养治疗（1）恢复进食后，饮食从流食开始，逐步过渡到半流食、软饭和普食。（2）在整个进食过程中，应采用少量多餐的方式供给营养。（3）非腹部手术患者，据手术大小、麻醉方法和患者对手术麻醉反应来决定开始进食的时间。（4）小手术很少引起全身反应，术后即可进食（三）营养治疗1．术后营养治疗（5）口腔手术后应给予细、软、烂的饮食，但应保证营养素充足。（6）大肠或肛门手术后，应限制粗纤维饮食的摄入，以减少早期排便的数量和次数。（7）肝、胆、胰手术后，饮食原则与胃肠手术相似，但应注意限制脂肪的摄入。（三）营养治疗3．围手术期营养支持的途径（1）经口营养在患者胃肠道功能良好或基本良好的情况下，均应鼓励患者经口摄食。（2）管饲营养对不能经口进食者，可采用管饲方式提供营养丰富的流质（3）肠外营养当胃肠道功能不允许时，应采用肠外营养途径进行营养支持二、短肠综合征短肠综合征（shortbowelsyndrome,SBS）系指因小肠广泛切除而导致一系列营养吸收障碍综合征。一般认为凡切除小肠70%以上，或切除小肠50%同时切除回盲瓣，为广泛小肠切除。成人残留小肠不足120cm，新生儿不足75cm，也属于广泛小肠切除。二、短肠综合征多因肠扭转、肠系膜血管栓塞、小肠多发性肿瘤、小肠广泛性出血性病变等所致大范围肠管坏死被迫施行广泛小肠切除。由于小肠吸收面积不足和排空过快，患者会出现以腹泻、脱水、电解质紊乱及继发的进行性加重的蛋白质—热能营养不良为主的临床表现。（一）营养代谢特点1．严重的消化吸收功能障碍（1）消化吸收面积减少（2）停留时间缩短（3）消化物质减少（4）胃液高分泌状态（一）营养代谢特点2．严重的消化道物质丢失（1）食物成分丢失（2）消化液的丢失（3）水电解质的丢失（二）营养需求1．手术损伤丢失补充的需求2．愈合过程修复的需求以蛋白质及维生素为主要补充成分，平衡供给碳水化合物、脂肪及矿物质。3．腹泻丢失的补偿需求以水电解质为主要补充成分4．特殊区域切除致特定成分的需求切除不同部位的小肠所造成的营养素缺失是不同的（二）营养需求表6-23切除不同部位小肠对营养素吸收的影响切除部位对营养素吸收的影响十二指肠空肠、回肠回肠远端结肠铁、叶酸、钙蛋白质、能量、铁、水溶性维生素、微量元素、电解质脂溶性维生素水、电解质（三）营养治疗1．急性期应完全禁食，以保证肠吻合口得到充分愈合，采用中心静脉导管输液，同时应密切监测患者的血液动力学指标和电解质水平。2．代偿期此期根据患者肠道功能的恢复情况，营养供给逐步由肠外营养过渡到肠内营养。（三）营养治疗3．恢复期口服普通饮食的同时仍需添加肠内营养饮食治疗的总原则是采用适量热量、低脂肪、少渣饮食，采用少量多餐的方式给予，以尽快恢复并维持肠道功能。三、器官移植概述器官移植是20世纪外科领域的重大进展之一。由于各类器官终末期病变常导致不同程度的营养不良和代谢紊乱，不仅增加了移植病人的术后感染率、并发症发生率和死亡率，而且延长了病人住院或滞留ICU的时间，增加了医疗费用。营养治疗在器官移植病人中的作用越来越受到重视（一）营养代谢特点1．器官移植术前营养不良各种器官功能衰竭可引起特定的代谢改变和营养障碍。肾衰竭病人常有糖耐量下降、血脂升高、氮质血症、蛋白质分解加速及钙、磷、维生素D的代谢异常等；心脏病移植病人常合并有心源性恶液质、体液失衡、营养物质摄入减少、胃肠功能受抑等；肝功能衰竭病人常有蛋白质、体液和电解质的代谢异常和营养物质吸收不良，腹水可引起早期饱腹感等。（一）营养代谢特点2．器官移植术后代谢改变移植手术后急性期，机体处于严重应激状态，各种促分解激素分泌增加，致使机体对糖、蛋白质及脂肪代谢发生明显影响主要表现为糖代谢紊乱、肝糖原储存减少、糖耐量下降、糖异生明显增强、机体蛋白质分解增强和合成减少、机体瘦组织明显消耗及负氮平衡。（二）营养代谢特点不同种类的器官移植、移植器官的功能恢复情况及移植后不同阶段对营养物质的需要量和成分各不相同。早期的营养支持目的在于提供足够的营养物质，减轻分解代谢，促进伤口愈合，控制血糖，维持水电解质平衡，减轻组织损伤，调节免疫反应，促进移植器官的功能恢复。（三）营养治疗1．移植术前的营养治疗移植病人术前营养支持的目的是尽可能地维持或改善营养状况，增加手术的耐受性。本阶段的营养治疗主要包括：抑制分解代谢提供足够的能量满足机体的需求纠正水电解质紊乱避免营养相关并发症。（三）营养治疗2．器官移植术后营养治疗营养支持目的在于提供足够的营养物质，减轻分解代谢和组织损伤，促进伤口愈合，控制血糖，维持水电解质平衡，调节免疫反应，预防并发症，促进移植器官功能的恢复。（三）营养治疗表6-25移植术后情况和推荐的营养治疗类型移植术后情况管饲饮食配方移植术后急性期，消化道正常组合配方的高氮饮食肾功能衰竭肾衰饮食（限制钾、钠、磷摄入，采用浓缩制剂）腹泻或便秘纤维饮食高血糖症组合配方的高氮饮食液体过剩浓缩、组合配方的高氮饮食吸收不良半要素饮食（三）营养治疗3．免疫营养剂指既能补充营养，又能以特定机制调节免疫功能的营养物质。谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、ω-3多不饱和脂肪酸等被认为具有营养与免疫调节双重作用。四、烧伤烧伤是由于火焰、热气、热液（如沸水）、光电、化学物质（如强酸、强碱）以及放射线等热源作用于人体所引起的局部或全身性损害烧伤深度判断Ⅰ浅ⅡⅢ深Ⅱ伤及真皮浅层全皮层甚至达到肌肉、骨骼仅伤及表皮浅层伤及皮肤真皮层GOⅠ度烧伤浅Ⅱ度烧伤深Ⅱ度烧伤Ⅲ度烧伤烧伤伤情分类轻度

中度

重度

特重

总面积9％以下的Ⅱ度烧伤Ⅱ度烧伤总面积达10％～29％Ⅲ度烧伤面积在9％以下烧伤总面积30％～49％Ⅲ度烧伤面积10％～19％烧伤总面积50％以上Ⅲ度烧伤面积20％以上轻、中度烧伤（烧伤总面积小于30%），机体应激反应轻，一般无营养问题。重、特重烧伤（烧伤总面积大于30%），全身应激反应强烈，营养代谢方面，一是高代谢、高消耗，二是外源性营养物质利用障碍。（一）营养代谢特点1．能量代谢增加能量代谢低潮期基础代谢下降高潮期分解代谢增强期合成代谢增强期代谢率的增加幅度与烧伤面积有关烧伤面积达30%的代谢率增加70%烧伤面积达50%的代谢率增加93%60%以上的烧伤面积代谢率增加可达98%（一）营养代谢特点2．蛋白质（氨基酸）分解代谢加速分解代谢超过合成代谢，机体处于负氮平衡尿氮排出量增多创面渗出液中大量丢失氮3．脂肪代谢变化脂肪组织是烧伤高潮阶段的重要能量来源，可保护蛋白质，减少或延缓糖原异生。（一）营养代谢特点4．碳水化合物代谢变化一方面由于肾上腺素、儿茶酚胺和胰高血糖素增高，促使糖异生作用增加，葡萄糖生成明显增加另一方面，由于组织对葡萄糖的利用率下降，促使病人血糖迅速升高，出现高糖血症5．水、电解质代谢变化代谢性酸中毒呼吸性酸中毒急性缺钾性碱中毒（二）营养需求1．能量能量的供给应根据烧伤严重程度、营养状况、体重变化，按正常需要量加上发热、感染需要量来制定面积＞50%的烧伤病人每日热量需要量为：成人：105kJ×体重(kg)+167kJ×烧伤总面积(%)8岁以下儿童：168～252kJ×体重(kg)+146kJ×烧伤总面积(%)能量和氮的比例最好为420～840kJ∶1g氮。（二）营养需求2．蛋白质烧伤患者的蛋白质需要量计算公式如下：成人蛋白质需要量(g/d)=1.0×体重(kg)+3.0×烧伤面积(%)儿童蛋白质需要量(g/d)=3.0×体重(kg)+1.0×烧伤面积(%)（二）营养需求表6-25烧伤后不同时间蛋白质需要量烧伤后天数蛋白质需要量（g/kg·d）7~163.20~3.9430~391.53~2.0260~691.44～0.5190~991.08～0.51（二）营养需求3．碳水化合物烧伤后碳水化合物每日供给可在400～600g给烧伤病人的葡萄糖要适量。4．脂肪补充脂肪，可补充能量、降低蛋白质消耗、补充脂溶性维生素和必需脂肪酸。摄入太多，会使食欲减退，并引起胃肠功能紊乱一日膳食中的脂肪量，以占总热量的30%左右为宜（二）营养需求5．维生素烧伤面积越大、程度越重，需要量越多。6．无机盐与微量元素烧伤后有大量电解质从创面渗出，应从饮食和补液中给予补充。7．水分严重烧伤患者，每日应供给2500~3500ml水，具体用量应结合患者的肾功能情况而定。（三）营养治疗1．营养治疗原则（1）休克期以静脉补液纠正休克为主，补充多种维生素，不强调能量和蛋白质,一般可采用完全胃肠外营养。（2）感染期应供给高维生素膳食，逐渐增加蛋白质和能量，纠正负氮平衡，促进创面修复。（3）康复期全面加强营养，增强机体抵抗力，促进机体快速康复。应给予高蛋白、高能量、高维生素和多种矿物质的平衡营养膳食。（三）营养治疗2．营养治疗的途径治疗的途径肠内营养经口营养管饲营养肠外营养周围静脉营养中心静脉营养第九节

恶性肿瘤的营养治疗一、膳食与癌症发生、发展的关系二、恶性肿瘤的营养代谢特点三、恶性肿瘤病人的营养治疗四、预防癌症的膳食建议一、膳食与癌症发生、发展的关系（一）癌症发生的原因癌症死亡：吸烟不合理膳食感染、职业暴露、环境污染遗传仅1%~3%WHO：肿瘤病人1/3可以－－预防－－治愈－－延长生命提高生活质量恶性肿瘤中有三分之一是由膳食不当引起的，平衡膳食可以预防癌症发生。一、膳食与癌症发生、发展的关系（二）膳食与癌症发生、发展的关系癌症的发生大致分为3个阶段：⑴启动阶段，正常细胞的遗传物质DNA受到损伤，癌症的遗传基因被“唤醒”；⑵促进阶段，细胞分裂加快，进入癌变过程；⑶演进阶段，肿瘤恶化甚至转移。一、膳食与癌症发生、发展的关系（二）膳食与癌症发生、发展的关系膳食主要在第二和第三阶段起作用。如果膳食中各种食物的营养成分搭配恰当，就会有效阻止和延缓癌症发生的进程，反之则会促进癌症病灶的形成。一、膳食与癌症发生、发展的关系（二）膳食与癌症发生、发展的关系恶性肿瘤病人常伴营养不良营养不良发生率可高达40%~80%肿瘤病人死亡最常见原因是营养不良恶性肿瘤是人类第二位死亡原因

一、膳食与癌症发生、发展的关系（三）食物中的致癌危险因素1.食物中的污染物（1）多环芳烃类化合物:苯并（a）芘（2）农药：有机磷、杀鼠剂等（3）有害重金属：镉、铅、砷（4）环境雌激素：己烯雌酚、多氯联苯及二恶英（5）食品容器及包装材料的污染：氯乙烯、丙烯腈（6）微生物污染：霉菌及其霉菌毒素一、膳食与癌症发生、发展的关系（三）食物中的致癌危险因素2.食品添加剂3.食品中的天然致癌物

如N-亚硝基类化合物4.膳食结构、特殊饮食习惯：高脂肪膳食、高胆固醇膳食、高能量与高碳水化合物膳食、高蛋白膳食、喜食腌制、发酵、熏烤、高盐饮食习惯以及饮酒等。二、恶性肿瘤的营养代谢特点（一）恶病质(cachexia)（二）食欲不振（三）体重减轻(四)能量代谢紊乱二、恶性肿瘤的营养代谢特点（一）恶病质(cachexia)恶病质是肿瘤患者随肿瘤进展常出现的一组综合征，它以食欲缺乏、体重减轻、虚弱、贫血以及营养不良为主要临床症状。常出现于晚期肿瘤患者，但并非一定会出现。二、恶性肿瘤的营养代谢特点（二）食欲不振肿瘤病人食欲不振的原因大致有以下几方面：1.获得性厌食

2.病人嗅觉、味觉异常

3.心理影响二、恶性肿瘤的营养代谢特点（三）体重减轻患者体重减轻的原因可能有：1.食欲减退2.吸收不良3.肿瘤消耗4.代谢异常二、恶性肿瘤的营养代谢特点(四)能量代谢紊乱1．糖类代谢异常早期或无体重下降的肿瘤病人的葡萄糖更新率近似正常者；晚期，尤其伴体重下降者，葡萄糖生成明显增加2．脂肪代谢异常脂肪丢失是癌性恶病质的典型特征之一二、恶性肿瘤的营养代谢特点(四)能量代谢紊乱3．蛋白质代谢异常4．细胞因子肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor，T