院感感染管理工作手册

医院感染管理工作手册

科室:___________

曰期：年

《医院感染管理工作手册》使用说明

为了有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使

各科室的医院感染管理工作规范化，院感科根据《医院感染管理办法》、

《病区医院感染管理规范》、《中华人民共和国传染病防治法》和医院评审

细则制定《医院感染管理工作手册》。

1.手册内容主要包括：科室医院感染管理小组工作职责、年度科室

感染管理工作计划和开展工作记录、院感管理质量自查考核记录、手卫

生考核、各种院感记录、院感培训、会议记录、科室年度院感管理工作

总结等。

2.手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实

填写，字迹清楚。

3.手册应由科室院感管理小组感控医生、护士负责填写。妥善保管，

不得让无关人员随意翻阅。

4.院感科定期对科室感染管理T作质量进行督查，督查结果列入

绩效考核。对于存在问题，科室应在科室院感管理小组会议上有记录和

分析，提出整改措施并落实。

5.如遇医院感染管理特殊情况须做好详细记录。

6.科室按照专业特点完成传染病、院感培训，须有课件和试卷备查。

7.科室每月自查医生、护士、实习生人员手卫生依从性。

8.按年度编制，每年一册，保存三年。

医院感染管理组织架构

医院感染管理委员会

决策、组织、协调

医院感染管理科

计划一监督一监测一培训一指导一检杳,

感.4

控

制

度

__________————

L1

科室医院感染管理小组

计划一培训一执行一监督

▲

1

1

1

1T

检查、考核、总结、整改、复查

持续改进

注：实线为执行系统流程，虚线为反馈系统流程。

医院感染报告处置流程

院感科每季度总结、分析并反馈临床

医院感染暴发报告及处置流程

多重耐药菌(MDRO)医院感染控制流程

MDRO监测：

MRSA、VRE、CRE及

耐碳青霉烯铜绿假

单胞菌、鲍曼不动

杆菌；不能专用的

物品如轮椅，每次

使用后须清洁消毒

患者外出检查，须

工作人员陪同，并

通知检查科室须采

川接触隔离措施，

用后的器械设备须

清洁消毒

职业暴露处置上报流程

照

专

暴

询

培

是

风

否

险

露

训

职

问

预

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露

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药

、

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防

职

科

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理

药

知

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核

识

露

案

蒙

魂

记

单

表

暴露

局部处理HIV如有疑问请及时联系

院感科专职人员负责向成华区疾控中心咨询、

1.流动水或生理盐水冲洗皮肤、粘膜.工作日日间/p>

2.在伤口近心端轻轻挤压使血液流出，再用干预、追踪

节假日、夜间/p>

肥皂液和流动水冲洗。

严禁局部挤压伤口

3.75、酒精或0.5,蜴H犬消毒伤口，被暴灌的粘膜,

应反攵用生理盐水冲洗,必要时包扎伤口。

医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划

监测项目1.152.183.24.195.216.187.268.129.1710.2111.2212.13

空气培养病房病房病房病房病房病房病房病房病房病房

病房换病房换

物体表面换药室换药室换药室换药室换药室换药室换药室换药室换药室换药室

药室治疗药室治疗

医务人员手治疗空治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疔室治疗室治疗室治疗室

室手术室室手术室

使用中消赤液手术室手术室手术室手术室手术室手术室手术室手术室手术室手术室

检验室血检验室

贮血冰箱空气检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室

库血库

细菌、霉菌血库血阵血库血库血库血席血库血库血麻血乐

医院感染风险管理流程

重点环节、人群、部位与高危险因素监测及防控措施

重点部门高风险项目危险因素预防措施

1.手术或操作时为防止血液、体液溅入，戴防护镜。

溅入眼内2.戴手套或防护面罩。

接触患者血

溅入口内3.戴、脱手套前、后均应洗手。

液、体液

污染皮肤4.有伤口、皮炎等员工.应慎重参加艾滋病等血源性传染病的直接诊疗、

护理工作，不要接触污染的仪器、设备。

1.避免注射针头、缝针、刀片等锐器的损伤。

2.严格执行医疗废物的分类管理。

3.用过的锐梏立即放入锐器盒内。

锐器损伤员工4.不慎被污染的锐器刺伤或割伤时：

a）小伤口轻轻挤压，用洗手液、清水冲洗伤口，再用碘类消毒，伤口过大

时须请外科彻底清创。

b）报告院感科备案，必要时接受医学观察及预防性治疗。

全院员工1.进行医疗废物管理相关知识培训，采取适宜有效的职业？生防护。

2.医疗废物产生科室根据分类收集图示规范医疗废物分类收集。

3.采用合格的医疗废物收集桶及周转箱。

4.医疗废物专人管理，专线回收。

医疗废物

可能引发乙5.分类包装、搬运、周转箱的正确操作，保持密闭性。

分类肝、丙肝、6.运送、处理医疗废物的员工，必须一级防护措施：穿专用工作服、防

收集H1V病毒等护靴、工作帽、外科口罩，必要时穿一次性隔离衣，戴防护面罩。

感染7.每次运送或处置操作完毕后，立即手清洗后再手消毒。

暂存8.对从事医疗废物收集、运送、暂时贮存和处理等工作的人员和管理人

员应定期进行健康检查（每年1次）：必要时对有关人员进行免疫接种，

防止健康损害。

9.员工在工作中发生锐器伤，按职业暴露处置流程上报院感科，院感科

根据具体情况，指导做相应的检查、预防用物、追踪等。

1.复用手术器械、内镜等物资在消毒、灭菌前应彻底清洗、确保清洗质

量。

2.必须掌握消毒剂使用范围、方法、浓度配置、浓度监测，记录并存档，

低于有效浓度立即更换。

3.个人标准预防。穿防渗漏工作外衣、戴手套：防护面罩；每年定期体

患者与医护

手术室检，必要时接种乙肝疫市。

人员可能引

清洗

4.进入人体无菌组织或器官和接触破损皮肤粘膜的器械应达到灭菌水平：

发乙肝、丙

消毒接触粘膜的物品应达到涓毒水平；接触完整皮肤的物品应达到清洁水平。

肝、HIV病

a）所有手术器械均应达到灭菌水平：

毒、结核杆

b）腹腔镜、宫腔镜、活检钳等必须达到灭菌水平；

菌感染

5.灭菌首选压力蒸汽灭菌或用等离f低温灭菌。

6.湿化瓶内的用水应为灭菌水，每H更换。

7.每日工作结束后，室内空气、物表迸行洁洁与消毒.

1.存血冰箱严禁放其他物品。

2.存血冰箱每周消毒1次。

临床科室3.冰箱内空气、物体表面培养每月1次（输血科）。

输血反应细菌污染

输血科4.严格无菌操作，临床取血制品时须使用清洁器皿盛装。

5.怀疑细菌污染时，立即上报不良事件，抽取血袋中血液送培养并做药

敏试验。

术前：

1.缩短住院天数；

2.治疗已存在感染，提高患者免疫力：

3.严格术前皮肤准备；

4.术前120分钟内，合理使用侦防性抗生素。

术中：

1.确保手术环境的清洁、消毒时间；

2.控制手术室人员流动频次；

3.手术人员严格规范穿戟；

手术室

手术部位外科手术4.手术人员均应实施外科手消毒：

外科

5.严格无菌技术操作：

6.术中操作切忌粗暴、尽可能不使用电烙止血、防止手术部位死腔形成：

7.手术器械达到灭菌水平；

8.术中保温（控制室内温度24-26C,患者局部肢体保暖及冲洗液加温至

36-37,0：

术后：

1.术后切口护理前后严格手卫生；

2切口愈合异常或238°C时，及时采集分泌物或血标本送检；

3严密观察，及时上报手术部位感染

置管时：

1.最大限度无菌化屏障，严格执行外科手消毒，用品达到灭菌水平；

2.操作人员穿戴严密（帽/、外科口罩、无菌手套、无菌手术衣）；

临床科室3.合理选择穿刺部位：锁骨下静脉,颈内静脉＞股静脉，严密皮肤消毒：

血管导管相侵入性

4.患者有卅肿、湿疹等皮肤病时，不宜置管。

关血流操作

置管后：

1.选择透气敷料，定期更换（无菌纱布2天，专用贴膜7天，潮湿、松

动随时），保持敷料清洁干燥；

2.操作前后手卫生，连接端口应消毒，保持管道通畅，输注血液及血液

制品、脂肪乳或停止输液时更换输液管：

3.沐浴或擦洗时防止导管浸入水中：

4.每口评估，及早拔管：

5.紧急置管应在48小时内更换，选择另一穿刺点；

6.发现或怀疑有感染时，立即拔管并送血培养。

置管前：

1.严格掌握适应症，告知患者取得配合；

2.检查导尿包，选择适宜导尿管（尿管宜小不宜大）。

置管时:

1.操作前后手卫生，最大限度无菌区，充分消毒尿道口；

临床科室2.插管动作要轻柔，插入深度要适宜，气囊注入液为无菌生理盐水。

导尿管相关侵入性

置管后:

尿路操作

1.妥善固定导尿管，引流袋低于膀胱水平，保持密闭引流系统；

2.监管引流装置，保持引流通畅，及时清空尿袋；

3.不常规膀胱冲洗，保持会阴清洁，大便污染应消毒；

4.每周更换尿袋1-2次；

5.有感染或疑似感染、尿管阻塞时应更换导尿管；

6.沐浴时防止导管浸入水中：

7.每日评估，及早拔管。

1.加强感染患者细菌标本送检，做到早发现早隔离，尤其是外院转入患

者：

2.掌握好标本采集时机，尽可能在抗菌药物使用前：

3.细菌室按照危急值管理并上报：

临床科室

多重耐4.有条件尽可能单间隔离，专人护理：无条件须床旁接触隔离，尽可能

多重耐药

药菌专人负责；仪器专用，不能专用应使用后严格消毒：

5.下隔离医嘱，床头、病历牌、一览表标识清楚，加强交班，做好患者

及家属宣教，减少人员探视和人员流动：

6.护理时实施标准预防，做好手卫生、佩戴手套、必要时穿隔离衣、戴

防护面罩；

7.周围环境每H消毒3次，解除隔离或出院应彻底终末消谓。

1.加强营养、合理锻炼：

末端循差2.积极治疗原发病：

相关原发病3.保持皮肤清洁，避免一切理化因素刺激：

手术皮肤4.定期评估末梢循环情况，定时翻身，发现异常及时处理.：

临床科室皮肤软组织

完整性破坏5.合理使用保暖设施，防止烫伤；

体液或摩6.采取防抓伤、擦伤等措施，保持皮肤完整性；

擦刺激7.及时处理皮肤破损及战失组织：

8.凡经皮肤进行侵入性操作，如注射、穿刺、手术等严格遵循无菌技术

操作原则。

1.用抗菌药物前及时采集标本培养并做药敏试验。

临床科室抗菌药物使产生耐药2.严格掌握抗菌药物使用的适应证、禁忌证。

用不合理菌株3.严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。

4.出现耐药菌株时采用隔离措施。

科室医院感染管理小组职责

1病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。医院感染管理小组人员包括医师

和护士。医院感染管理小组人员为本病区内相对固定人员，医师具有主治医师以上职称。

2医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防

控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。

3根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭

性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织实施。

4.配合医院感染部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定

期对医院感染监测，防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改达，并做好

相应记录。

5.结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规

定。

6.负责本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。

7.接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相

关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

科室感控医师职责

1.在科主任领导和院感部专职人员指导下进行工作。

2.结合本科室医院感染防控工作特点，对科室医院感染管理制度进行完善和落

实督导，宣传医院感染监控知识，做好各项监测和统计工作

3.掌握院内及科室常见病原菌对抗菌药物的敏感动态，对科室抗菌药物合理使

用情况进行管理并实施检查。

4.督促医生及时报告医院感染病例，可疑感染时及时做病原学等感染相关检验

以协助诊断。

5.按照要求积极参加各项医院感染管理知识和技能相关培训，与科室感控护士一起

负责科室医务人员相应的预防和控制医院感染知识和技能的培训工作；对培训效果进行

追踪与成效评价。

科室感控护士职责

1.参与科室医院感染管理小组的工作，在科主任、护士长领导下和医院感染管

理办公室的业务技术指导下，从事本科室医院感染控制相关工作，尤其是督促落实医院

感染管理的各项规章制度，负责科室感染管理小组活动的记录。

2.参加医院感染预防控制质控员例会，并记录冽会内容。

3.参与医院感控检查工作，将结果报告院感部。

4.督促指导本科室医院感染预防控制措施的落实，如手卫生、消毒、隔离、一次性

医疗用品使用、无菌技术、标准预防、耐药菌株感染控制、职业防护等。

5.负责或协助本科室医院感染监测数据的采集，监测表格的记录并报告院部，对监

测检查不合格的项目进行分析，提出改进措施。

6.负责协助本科室环境卫生学监测样本的采集。

7.接受院感部反馈的资料和信息，及时向本科室医院感染管理小组通报有关医院感

染信息和监测结果。

8.参加医院感染管理相关知识培训，并自觉加强学习医院感染管理知识，组织本科

室医务人员感控知识（包括卫生行政部门和医院颁布的医院感染预防控制办法、规范和

指南等）的宣教和培训工作。负责本科室新分配、进修、实习人员感控知识的继续教育

培训。

9.发现科室医院感染流行趋势或其他医院隐患时，及时向科室院感管理小组和院感

部汇报，根据需要协助院感部采集标本查找感染源和传播途径，并督促消毒隔离措施的

执行。

10.指导病人、陪护、探视人员遵守医院消毒隔离制度；督促保洁人员，保持病室

整洁，做好清洁、消毒隔离工作。

11.协助完成医院开展的各项感控项目，如现患率调查、感控宣传活动等，并主动

配合医院感染管理办公室的其他工作。

12.每月负责核对传染病疫情报告、医院感染报告、多重耐药菌报告登记本。

临床医务人员医院感染管理职责

1.医务人员应掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院

感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。

2.严格执行无菌技术操作原则、手卫生规范等院感管理的各项规章制度。

3.掌握医院感染诊断标准和抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。及时发现、

报告多重耐药菌感染病例，做到早隔离、合理使用抗菌药物。并填写科室多重耐药菌感

染登记表和科室医院感染登记表。

4.发现院感病例及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、途径，控制聋延，积

极治疗患者，如实填报告表。发现有医院感染暴发趋势，及时报告院感部并协助调查。

5.发现法定传染病，按《传染病防治法》规定报告，并填写传染病登记表。

6.积极配合院感办进行各种常规监测和调查。

7.掌握职业防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤和其他职业暴露，发生

职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告院感办。并填写附表科室医务人员职业暴

露登记表。

科室院感管理小组成员

分工姓名职务职称分管工作

组长

副组长

感控医师

感控护士

成员

医院感染管理工作计划

科室负责人（主任）:护士长:

医院感染管理培训计划

日期培训内容培训人培训对象

培训频次：每月不少于一次，每季考核一次，如遇国家颁布新规范须及时组织学习。结合本科室院感管理重

点组织培训本专业院感知识。

医院感染风险评估表汇总

评估日期:

风险发生可能性（P）风险发生严重性（S）风险的可测也.(D)

风险优先系数

序号高风险因素高中低X高中低X高中低排序

（RPN）

321321123

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

注：科室院感小组成员结合科室实际情况进行高风险因素评估；RPN评分前三位作为本年度科室院感防控重点。

医院感染高风险因素防控措施

序号高风险内素防控措施负责人

1

2

3

科室负责人（主任）/护士长:

一季度医院感染高风险因素防控措施督查情况

日期高风险因素督查情况整改措施

1月

2月

3月

总结：

督查人员:科室负责人（主任）/护士长:

二季度医院感染高风险因素防控措施督杳情况

日期高风险因素督查情况整改措施

4月

5J]

6月

总结：

督查人员:科室负责人（主任）/护士长:

三季度医院感染高风险因素防控措施督查情况

日期高风险因素普查情况整改措施

7月

8月

9月

总结：

督查人员:科室负责人（主任）/护士长:

四季度医院感染高风险因素防控措施督杳情况

日期河风险因素督皆情况整改措施

10月

11月

12月

总结：

督查人员:科室负责人（主任）/护士长:

医院感染质量考核标准

项目监督检查内容分值评分标准

医院感染工作手册记录齐全2口是□不齐全1口否

日常感控措施记录齐全2口是□不齐全0.5口否

空气消毒记录齐全2口是口不齐全0.5口否

出、入院登记齐全2口是口不齐全0.5口否

院感

多重耐药菌病例记录齐全1口是口不齐全0.5口否

管理

死因报告记录齐全1口是□不齐全0.5口否

20分

医疗废物交接记录齐全1口是口不齐全0.5口否

院感病例24H内及时准确报告2口是口迟报3口漏报5

传染病疫情登记、报告符合要求2口是口不齐全口迟报10口漏报20

提问2名参加培训者的培训内容2口掌握口部分掌握2口未掌握5

上月存在的问题落实整改情况3口整改口部分整改3口未整改5

口手卫生口尿道口护理3

留置导尿患者预防控制措施4

口保持引流密闭口每日评估3

□术前洗澡回术日备皮3

外科手术患者落实预防控制措施3

口换药无卤操作5口手卫生

口单间/床旁隔离5口手卫生

多重耐药菌患者实施标准侦防+接触隔离4口器械专用口个人防护

口环境消毒口医废处理

口单间/床旁隔离口手卫生

传染病及特殊感染患者实施标准预

3□器械专用口个人防护

防并按传播途径隔离预防

口环境消毒□医废处理

分区明确、标识清楚、洁污分开1口是□否

抽出药液注明日期时间,V2H2口是□否口过期10

打开灭菌物品注明日期时间V24H2口是□否口过期10

消毒液注明日期时间，效期内用2口是口否口过期10

消毒

规范使用消毒产品1口是口否

灭菌

清洁、消毒或灭菌物品存放规范2口是口过期10

20分

进入人体组织或无菌器官的医疗用品一

2口是□否20

人一用一灭菌

接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒2口是口杏20

一次性医疗用具一人一用一丢弃2口是□否20

消毒设备工作正常，有使用记录2口是□否

开展消毒与灭菌效果检测2口皓口不齐全□未达标□否10

工作区域和医用冰柜（冰箱）2口无私人物品口无饮食、吸烟

口桌面口电脑口键盘口鼠标口血压

清洁病区、办公室整洁，无积灰2

计口听诊器（每项3分）

5分

污物间整洁，保洁用品齐备，存放、口台面口抹布口消毒液口地巾/拖把

1

消毒方法正确口地板（每项3分）

工作人员不留长指甲、不涂指甲、不戴饰品1口是口否

手手卫生设施齐备、完好（洗手液、擦口护士站口医生办公室口处置室

1

卫手纸、洗手图、生活垃圾桶）口治疗车口换药车口治疗室

生手消剂数量充足，效期内1口是口否口过期10

5分水龙头、水池清洁1口是□否

每次操作前后严格洗手或手消毒1口是□杏（抽查5名医务人员）

个人防护用品配备符合要求0.5口是口否口过期10

职

个人防护用品使用规范0.5口是□否

业

放射人员正确佩戴剂量监测牌0.5口是□否5

防

患者做辐射检查落实防辐射措施0.5口是口否5

护

锐器使用后及时放入锐器盒]口是□否5

5分

造成他人、他科人员锐器伤2口是10□否

标本来源、过程、方法有记录0.5口是口不齐全1口否

生物安全标识和消毒设施1口皓口否

检验

洗眼器、喷淋装置完好1口是口否

微生

菌（毒）种和标本领取、使用、销毁

物室1口是口否

登记齐全

5分

菌（毒）种和标本保存符合要求1口是□否

按规定对空气、物表等消毒处理0.5口是□不规范1口否

医废医疗废物处置规范3口是□否5

5分使用专用包装物和容器2口是口否3

备注：每月自查1次，不涉及“N”表示。每项按分值扣分，单项按标注分值扣分。

得分=实得分/应得分*100%

科室自查记录

日期：月得分:

存在问题：

原因分析:

整改措施:

效果评价:

检查人员：科室负责人（科主任/护士长）:

手卫生依从性观察表

日期：月观察持续时间：________________观察者：_____________________

专业类专业类专业类

人数人数人数

手卫

时手卫生手卫生时手卫生手卫生手卫生时手卫生手卫生手卫生

生正