第五章妇科疾病的诊断与辨证

第五章妇科疾病的诊断(zhěnduàn)与辩证目的要求：

1、掌握(zhǎngwò)四诊在妇科临床上的应用2、掌握妇科疾病的主要辩证方法

3、熟悉经带胎产诸病的辩证要点

4、了解妇科疾病的常见证型及伴随的常见症候。1

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思考题：

1.介于女性存在的特殊生理，我们在四诊时要突出(tūchū)哪些内容？

2.中医辩证方法主要有哪些？2

共六十二页（一）问诊

1.年龄—注意各期生理特点：青春期肾气(shènqì)初盛，易患月经失调；中年肝血失养，情志易伤，易患带下、崩漏、胎产病；老年肾气渐衰，脾胃易虚，易患经断前后诸证。

第一节四诊3

共六十二页2.主诉—主症及持续时间：患者最感痛苦的症状、体征及持续时间。不可把病名作为主证记录，如患者因月经量多5天来诊，不可记录为“月经过多5天”3.现病史—诱因，发生发展，检查、治疗情况及结果，目前(mùqián)自觉症状第一节四诊4

共六十二页4.月经史—初潮，周期和经期，经量、色、质、气味，末次月经及经前后(qiánhòu)症状，绝经年龄和绝经前后(qiánhòu)症状。5.带下史—量、色、质、气味，伴随症状第一节四诊5

共六十二页6.婚育史—未婚、已婚或再婚史，婚龄；未婚者，应进一步了解有无性生活史、人工流产史；已婚者，了解孕、产、流产次数，分娩(fēnmiǎn)、流产方式、有无妊娠疾病。第一节四诊6

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77.问产后(chǎnhòu)—分娩情况，有无难产；产后出血情况，输血与否。了解恶露的量、色、质、气味。8.既往史—与现在疾病有关的以往病史；个人与家族史。第一节四诊共六十二页

8（二）望诊望诊，是通过对体外各部位(bùwèi)、舌象以及神态的观察，了解体内脏腑、气血变化的诊法。《灵枢·本脏》云：“视其外应，以知其内脏，测知所病矣。”第一节四诊共六十二页

9第一节四诊1.望神形（神为形之主，形乃神之舍）神态——反映病之轻重

神志 如宫外孕腹腔内大出血全身状态形体——反映脏腑虚实(xūshí)

体格发育不孕不育、原发闭经者尤应注意第二性征共六十二页

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2.面色“气由脏发，色随气华”

反映脏腑气血盛衰、邪气消长(xiāozhǎng)

淡、晄白——主气虚或血虚、寒；萎黄——主血虚；红——主热；晦黯、黑斑——主肾虚或肾虚血瘀眼眶黯——肾虚粉刺——肝火或湿热唇口须毛浓密——痰湿壅盛环唇黯——肾虚冲任亏损或夹瘀滞（冲任环唇）

第一节四诊

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11第一节四诊3.望体形第二性征未发育、身材矮小——肾气未充第二性征不完善——肾虚形体肥胖(féipàng)、皮肤粗糙、毛发浓密——脾虚4.望舌象

舌质——反映脏腑寒热、虚实，邪气进退

舌苔——反映邪气的性质、深浅，津液之盛衰共六十二页

12第一节四诊5.望月经：观察月经的量、色、质是妇科望诊的特点。

经量多，色深红，质稠——血热；

鲜红，质稠——阴虚(yīnxū)血热；

经量多，淡红，质稀——气虚

经量少，淡红，质稀——血虚

经量少，淡黯，质稀——肾阳虚

紫黯，有血块——血瘀

经量时多时少——气郁共六十二页

13第一节四诊6.望带下色白，质稀——脾虚、肾虚；色黄，质稠——湿热色赤或五色杂下——热毒7.望恶露：注意量、色、质与气味的异常。8.望阴户与阴道——形态、颜色、阴毛(yīnmáo)分布稀疏、浓密共六十二页

14第一节四诊（三）.闻诊

1.听声音—语言多寡，语音(yǔyīn)高低，喘息痰鸣，善太息；2.听胎心音120－160/分，注意强弱、快慢。3.闻气味—经、带、恶露之异味。产后发热闻恶露极重要。共六十二页

15第一节四诊（四）.切诊1.切脉月经脉——滑利为常妊娠脉——六脉平和滑利，尺脉按之不绝临产脉（离经脉）——浮大而滑，尺脉转急，中指(zhōngzhǐ)本节至末端指侧脉动应指。产后脉——虚缓平和共六十二页

16第一节四诊2.按肌肤3.按胸腹胸部——乳房之软硬、结节、触痛、溢液腹部——腹壁之软硬、温凉、润燥，疼痛的部位、喜按或拒按，包块之位置、大小、性质、压痛(yātòng)，妊娠子宫之大小，胎位。四肢——温凉、润燥、肿胀4.妇科检查（附论）共六十二页

17第二节辩证(biànzhèng)要点（一）、常用(chánɡyònɡ)辩证方法：

脏腑辨证肾病的辩证脾病辨证肝病辨证气血辨证气虚证气滞证血虚证血瘀证血热证血寒证共六十二页

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冲任督带辨证冲任损伤督脉虚损带脉(dàimài)失约胞宫（或子宫）辨证寒凝胞宫证热伤胞宫证胞宫虚损证痰瘀阻胞证手术(shǒushù)损伤共六十二页

191.肾病辨证

肾病以虚为主，如肾气虚、肾阳虚、肾阴虚、阴阳两虚等。由于肾为先天之本、元气之根，肾藏精、主生殖(shēngzhí)，人的形成、生长发育、生殖(shēngzhí)主要靠肾精的化生来实现，且精血同源，血是月经、胎孕的物质基础，因而肾病在妇科疾病中占重要地位，肾病可导致经、带、胎、产中大部分疾病，如闭经、崩漏、经断前后诸证、带下病、胎动不安、堕胎、滑胎、妊娠肿胀、产后小便异常、不孕症、子宫脱垂等。临床诸虚不足的妇科证候和全身证候，多责之于肾。共六十二页

202.脾病辨证

妇科病临床主要表现为脾虚血少、脾虚湿生、脾失统摄、脾虚气陷等。脾主运化，是气血生化之源；脾主统血为经孕产乳提供(tígōng)物质基础，是资养先天，健固任带二脉之本。因此脾之功能直接影响妇女生理。当其病变时可导致月经先期、月经过多、月经后期、月经过少、闭经、崩漏、带下病、胎动不安、妊娠恶阻、妊娠肿胀、胎萎不长、产后缺乳、不孕症等妇科疾病。共六十二页

213.肝病辨证

肝病在妇科临床主要表现为实证，少数为虚或虚中挟实证。肝主疏泄，藏血、司血海，对妇女生理功能有重要调节作用。当其发生病理变化，如肝郁气滞、肝郁化热、肝经湿热、肝阳上亢、肝风内动时可导致月经先后无定期、月经先期、月经过多、痛经(tòngjīng)、闭经、崩漏、经行乳房胀痛、经行情志异常、经行吐衄和头痛；或妊娠腹痛、子晕、子痫等妊娠疾病；或如产后痉病、缺乳产后疾病等；或不孕证阴痒等妇科杂病。共六十二页（二）气血(qìxuè)辨证

女子以血为本，气血是妇女生理活动的基础。气血辨证即根据临床表现，分析、判断疾病中，有无气血亏损呈现的气虚、血虚、气血两虚证；有无气血运行障碍的气滞、血瘀、气滞血瘀；以及(yǐjí)气逆、气陷、血热、血寒等病变。共六十二页l.气虚证气虚证是气的功能减退，或脏腑组织的功能活动减退所表现的虚弱证候。可导致月经先期、崩漏、产后恶露不绝产后自汗、产后小便异常等妇科疾病。若气虚(qìxū)进一步发展，可出现气陷。气损及阳，可表现为阳虚。共六十二页2.气滞证是指人体某—部分，或某一脏腑、经络的气机运行不畅、阻滞所表现的证候。当其影响胞宫、胞脉、胞络、冲任督带诸脉时，可导致月经后期、月经过少、闭经、癥瘕、不孕症、子肿等妇科疾病。气机不调，升降失常，也可引起(yǐnqǐ)孕后恶心、呕吐等气逆之症。

以胀闷、疼痛为主要表现共六十二页3.血虚证以血液亏少，不能濡养脏腑、组织、经络出现的虚弱证候为其特点。血虚可导致月经(yuèjīng)后期、月经过少、闭经、经行头痛、胎动不安、胎萎不长、产后缺乳、产后身痛和产后腹痛等妇科疾病。临床也可表现为各种妇科证候和全身证候。但需注意血虚可与气虚、阴虚、血瘀等并见而出现气血两虚、阴血亏虚、血虚挟瘀等证。共六十二页4.血瘀证因离经之血滞留，或血液运行不畅而形成瘀血内阻产生的证候为血瘀证。当瘀血阻滞胞宫、胞脉、胞络时，可导致月经后期、月经过少、月经过多、崩漏、闭经、经行头痛、经行发热、异位(yìwèi)妊娠、产后恶露不绝、癥瘕等妇科疾病。并表现妇科证候和全身证候

共六十二页5．血热证由于火热炽盛(chìshèng)，伏于血分，耗血动血而出现的证候为血热证。当热伏冲任、损伤冲任和灼伤血络时，可导致月经先期、月经过多、经期延长、崩漏、胎漏、胎动不安、产后恶露不绝等妇科疾病。共六十二页6.血寒证寒邪客于血脉，血行失畅，冲任、胞宫、胞脉损伤、功能失常而出现的全身或妇科证候，为血寒证。血寒凝滞(níngzhì)经脉可导致痛经、月经后期、月经过少、妊娠腹痛、不孕症等妇科疾病。以疼痛、凝滞为主要表现共六十二页（三）冲任督带辨证(biànzhèng)无论脏腑、气血失调还是其他病因都可以(kěyǐ)直接或间接影响冲任督带，出现生殖功能异常。妇科诊治的纲领之一。临床归纳为：冲任损伤、督脉虚损、带脉失约29共六十二页1.冲任损伤(sǔnshāng)（1）冲任亏虚——精血虚少，冲任不足

冲任不固，统摄(tǒngshè)无权

月经过少、闭经或滑胎崩漏、堕胎小产、产后恶露不绝、阴挺30共六十二页（2）冲任寒凝虚寒内生，脾肾虚衰或寒伏冲任月经后期(hòuqī)、月经过少、闭经、痛经31共六十二页（3）冲任瘀阻临证见月经量少、月经延后，经黯有血块，小腹疼痛(téngtòng)，块下痛减

闭经、痛经、月经过少、月经后期

癥瘕、不孕症

32共六十二页（4）冲任血热月经(yuèjīng)先期、月经(yuèjīng)过多、崩漏、经行吐衄或产后发热等

虚热——经色鲜红，质稠、颧红手足心热，舌红少苔

实热——经色深红，质稠或伴血块，面红口干溲黄便结，舌红苔黄，脉弦数33共六十二页（5）冲任失调肝气郁逆，疏泄失常或肾气亏损，藏泄失司可致冲任失调。

月经(yuèjīng)先后不定期、痛经、不孕症、经行乳房胀痛34共六十二页2.督脉(dūmài)虚损督脉与任脉交与“龈交穴”，共同(gòngtóng)调节人体阴阳脉气平衡。督脉为病，虚损居多不孕、闭经、崩漏、带下病等35共六十二页3.带脉(dàimài)失约“带为之病，腹满，腰溶溶若坐水中”带脉提系和约束功能的失常(shīcháng)胎元不固，崩漏，胎动不安

阴挺、阴肿、带下病36

共六十二页(四)胞宫辨证(biànzhèng)以胞宫独立命名的辨证方法，所涉及的病证主要是月经病、带下病、妊娠病和产后杂病

一、辨胞宫寒凝证

寒邪乘虚(chéngxū)袭扰胞宫，血为寒凝，致使血道滞涩。

诊断依据：主症表现为小腹冷痛，拒按喜温，得热痛减，月经行涩不爽，恶露不行，色紫黯有血块，或产后胎衣过时不下，或产后腹痛，或带下量多，色白清稀如水，或阴冷，或不孕。

37共六十二页次症表现为面青唇黯，肢冷畏寒。舌苔薄白而润，舌质紫黯或有瘀斑，脉沉紧或沉迟。辨证要点：具备两项主症加典型舌脉。具有起病急、病情重的特点，多发于妇女初潮至绝经期以前，其伤于生冷者以夏季为多，风寒直客者以冬春为多。本法常用于对痛经、月经(yuèjīng)后期、月经(yuèjīng)过少、闭经、胎衣不下、产后腹痛、恶露不尽、带下、阴冷、不孕等病的辨证。应与胞宫虚寒证相鉴别。

38共六十二页二、辨胞宫虚寒证辨素体阳虚，或久病伤阳，或房劳过度耗伤肾阳，致阴寒(yīnhán)内盛，胞宫失于温养气血生化不足所表现证候的一种辨证方法。诊断依据：主症表现为小腹不温，喜热喜按，绵绵作痛，经色浅淡，质稀薄，月经延后或经行量少，痛经或闭经不行，或带下量多，或堕胎，或不孕，或胎漏，或妊娠腹痛，或胎动不安，或恶露不下。39共六十二页次症表现为腰膝疲软，形寒肢冷，大便溏薄，小便清长。舌淡苔薄白，脉沉细无力(wúlì)或沉迟无力(wúlì)。辨证要点：必须具备主症和两项次症及典型舌脉。常见于中青年妇女。

40共六十二页三、辨痰湿阻胞证素体阳虚，脾失健运，湿聚生痰，下注冲任，壅滞于胞宫胞脉所表现证候的一种辨证方法。诊断依据：主症表现为胸闷泛恶，月经后期，经量或多或少，或经闭不行(bùxíng)，或带下量多，色白稠黏，或不孕，或伪胎，或癓瘕。次症表现为口淡纳少，头晕目眩，身体困重，倦怠嗜卧，便溏，面色胱白。舌淡苔白腻，脉滑或弦滑。41共六十二页辨证要点：必须具备一项主症和两项次症加典型舌脉。多见于素体肥胖(féipàng)，禀受甚厚及恣食肥甘之妇女。本法常用于对月经后期、月经过少、闭经、月经过多、带下、不孕、伪胎、癥瘕等病的辨证。应与胞宫虚寒证等相鉴别。

42共六十二页四、辨湿热(shīrè)内蕴胞宫证对宿有湿热，注流胞宫；或产后(包括堕胎、小产)感受湿热，湿热蕴结胞宫所致证候的辨证方法。湿热内蕴胞宫证，又叫湿热下注证诊断依据：主症表现为行经小腹灼痛，经行发热，月经早期量多质稠，月经量多，带下色黄质稠腥臭(xīngchòu)，外阴瘙痒。次症表现为口甜黏腻，胸脘痞闷，呕恶，纳差，便溏不爽，或身热不扬，或小便短赤。舌苔黄腻，脉濡数。43共六十二页辨证要点：必须具备一项主症和两项次症及脉舌。

本法常用于对痛经、经早、月经(yuèjīng)量多、经行发热，黄带，阴痒等病的辨证。

44共六十二页五、辨胞宫阴虚(yīnxū)血燥证对素体阴虚，或失血伤阴，或久病耗血或过食辛辣灼伤津血，以致胞宫燥涩干涸所表现证候的辨证方法。胞宫阴虚血燥证，又称为胞宫阴虚证、胞宫血燥证诊断依据：主症表现为闭经，或月经量少而质稠，或阴道干涩。次症表现为五心烦热，午后低热，骨蒸(ɡǔzhēnɡ)劳热，颧红盗汗。舌红少苔少津，脉细数。45共六十二页辨证要点：一项主症兼见两项次症及脉舌。

本证可以(kěyǐ)用于闭经、经少、老年性阴道炎等病的辨证。

46共六十二页六、辨胞宫气滞血瘀证对七情内伤，肝气郁结，或因经、产之时，胞宫正开，感受风冷寒邪，或内伤寒凉生冷；或因热邪煎熬成瘀。气滞则血瘀，血瘀必气滞，二者瘀阻胞宫之证的辨证方法。胞宫气滞血瘀证，又叫气滞血瘀胞宫证。诊断依据：主症表现(biǎoxiàn)为痛经、闭经、经迟、癓瘕，不孕等。47共六十二页次症表现为月经数月不行，精神抑郁，胸胁胀满，少腹胀痛，或刺痛拒按，或产后腹痛，恶露(èlù)不绝；或产后发热，舌质黯或有瘀斑。舌苔白润，脉弦或涩。辨证要点：一项主症兼见二、三项次症及脉舌。

本证常用于对痛经、闭经、经迟、癓瘕、不孕症、产后发热等病的辨证。

48共六十二页七、辨胞热内盛证素体阳盛，或嗜食辛辣，或肝郁化火，热伏冲任，滞留于胞宫所表现证候的辨证方法。又叫胞宫热盛证、热壅胞宫证、热阻胞宫证。诊断依据：主症表现为经行发热，月经先期，或月经过多，经量多色红质稠，或经间期出血(chūxiě)；或崩漏，或经行吐衄等49共六十二页次症状表现为面红目赤，口苦口于思饮，或小便短赤，大便干结，烦躁易怒。舌红苔黄，脉弦数。辨证要点：一项主症及二、三项兼症和典型脉舌。

本法常用于对经行(jīnɡxínɡ)发热、经早、月经过多、经间期出血、经行(jīnɡxínɡ)吐衄、崩漏等病的辨证。

50共六十二页八、辨胎热证对孕妇素体阴虚阳盛，或孕后脏腑经络之血下注冲任以养胎元，致使母体阴虚阳盛，热伏冲任，胎气有热所表现证候的一种辨证方法。又称热损胎元证，临证以胎动不安，胎漏下血为特征。诊断依据：主症表现为妊娠后阴道不时(bùshí)下血，或为胎漏，或为躁动不安，或为滑胎，或为堕胎，心烦不安，口干舌燥。51共六十二页次症表现为淋漓下血，血色鲜红，腰腹坠胀作痛，便结溲赤，手足心发热，喜冷饮。舌红苔少或苔黄而干，脉滑数。辨证要点：具备主症加典型舌脉。多有素体阳盛，嗜食辛辣，过服助阳之品或性情急躁易怒病史，常见于妊娠早期(zǎoqī)。

本法常用于胎动不安、滑胎、胎漏、半产等病的辨证。应与胎寒证、肾气不固证、外伤扰动胎气等证明鉴别。

52共六十二页九、辨胎寒证对孕妇素体阳虚或感受寒邪，阴寒内盛，胎失温养所表现证候的一种辨证方法。又称胎失温养证。诊断(zhěnduàn)依据：主症表现为妊娠胎动不安或胎痿不长，或堕胎，或为小产，或为半产，或为滑胎，腰腹冷痛。次症表现为吞酸吐酸，或恶心呕吐，腹胀，泄泻。舌苔薄白，脉象沉迟。53共六十二页辨证要点：必须具备主症和两项次症加典型舌脉。常见于素体(sùtǐ)阳虚之妇女。本法常用于对胎动不安、妊娠胎痿、堕胎、小产、半产、滑胎等病的辨证。应与肾气虚证、妊娠寒中少阴证等相鉴别。

54共六十二页十、辨产后(chǎnhòu)败血上冲证对产后恶血当下不下，反逆而上冲脏腑所表现证候的一种辨证方法。根据恶血上冲部位的不同，通常又分为冲心、冲肺、冲胃，合称产后三冲证，为妇人新产最险证候。诊断要点：主症表现为产后恶露停滞不下，或下之甚少，胸闷烦躁，或神志错乱，谵语(zhānyǔ)，癫狂，或发昏晕，或面赤气急，或咳逆鼻出血，或闷绝呕逆，腹满胀痛，或呕恶不食。55共六十二页次症表现为产后恶露下之不爽，色黯紫，小腹疼痛拒按，或神昏口噤，两手握拳，牙关紧闭，面色紫黯。舌质紫黯，脉弦细或细涩。辨证(biànzhèng)要点：必须具备主症加典型舌脉。

本法常用于对产后败血冲心、产后妄言妄见、产后狂言谵语、产后血晕、产后心痛、产后恶血冲肺、产后败血冲胃等病的辨证。56共六十二页