子宫肌瘤的治疗现状及困境

子宫肌瘤的治疗现状及困境介入医学2022年2月14日目录概述临床诊断常用治疗方法及相关循证010203目录概述临床诊断010203常用治疗方法及相关循证1.1子宫肌瘤定义和发病率子宫肌瘤（uterinefibroid，UF/myoma）子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤；又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤；是女性最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤发病率子宫肌瘤多见于30-50岁的妇女[1-2]；发病率难以准确统计，估计育龄期妇女的患病率可达25%，根据尸解统计的发病率可达50%以上。子宫肌瘤高70%是无症状的，仅25-50%的女性报告有临床症状[1-2]。肌瘤的患病率和表现在种族上表现出明显的差异，其中黑人女性发病率是白人女性的2-3倍，且发病率更早[3][1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)[2]郎景和等.临床医学研究与实践.2018,3(18);[3]ElizabethAStewartetal.NatRevDisPrimers.2016Jun23;2:16043肌瘤1.2病因和发病机制病因：确切病因尚未明了。高危因素：年龄>40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史[1-2]…[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)[2]DoraPavoneetal.BestPractResClinObstetGynaecol.2018Jan;46:3-11发病机制：遗传易感性学说（亲属、种族、某些遗传性疾病）性激素学说-认为子宫肌瘤为性激素（雌、孕激素）依赖性（绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩、消失）干细胞突变学说子宫肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。1.3病理大体：形态：实质性球形结节，表面光滑、质地中等偏硬；切面：灰白色或淡红色；呈旋涡状结构；假包膜瘤蒂镜检：平滑肌细胞与纤维结缔组织平行成涡旋状排列，平滑肌细胞为主；肌瘤和肌层[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)1.4分型a.按肌瘤生长部位子宫体肌瘤（90%）子宫颈肌瘤（10%）b.按肌瘤与子宫壁关系肌壁间肌瘤：肌瘤位于肌壁内，周围被肌层包围；初发病时多为此类肌瘤，较常见，约占60-70%；黏膜下肌瘤：向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与黏膜层直接接触，此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出与阴道内；约占10%-15%）浆膜下肌瘤：肌壁间肌瘤向浆膜发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触，约占20%；阔韧带肌瘤：突入阔韧带两叶间生长；子宫肌瘤常为多发性，并且不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)子宫肌瘤国际妇产科联盟（FIGO）分型：0

型：有蒂黏膜下肌瘤；Ⅰ

型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%；Ⅱ

型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展＞50%；Ⅲ

型：肌壁间肌瘤，靠近宫腔，瘤体外缘距浆膜层≥5mm；Ⅳ

型：肌壁间肌瘤，靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距浆膜层＜5mm；Ⅴ

型：肌瘤贯穿全部子宫肌层；Ⅵ

型：肌瘤突向浆膜；Ⅶ

型：肌瘤完全位于浆膜下（有蒂）；Ⅷ

型：其他特殊类型/部位肌瘤（子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤）。132465780[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)症状取决于：肌瘤的部位、生长速度及是否变性有关，与肌瘤大小及数目多少关系不大月经改变：0型～Ⅲ型：月经增多、经期延长、淋漓出血及月经周期缩短，可继发贫血；可有阴道分泌物增多或阴道排液肿瘤较大时可能扪及腹部包块，压迫膀胱、直肠或输尿管等出现压迫症状不孕：肌瘤影响了宫腔形态、阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形…痛经：黏膜下肌瘤急腹痛：浆膜下肌瘤蒂扭转腹痛伴发热：肌瘤红色变性1324657801.5临床症状[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)1.6临床表现：体征肌壁间肌瘤：子宫增大，表面不规则、有单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤：可扪及质硬、球形的肿块，与子宫有蒂相连。容易误诊为卵巢实物肿块；黏膜下肌瘤：子宫多为均匀增大，0型带有蒂的黏膜下肌瘤可从子宫口脱出阴道；与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)目录概述临床诊断010203常用治疗方法及相关循证MRI优点：①准确辨别肌瘤的数量、大小、位置及与宫腔的关系，尤其多发和较小的肌瘤；②鉴别血管内平滑肌瘤等特殊类型肌瘤与子宫肉瘤③典型表现：T1WI信号强度与正常肌层相似，若伴出血则为高信号；

T2WI：低信号；伴出血、坏死、液化或玻璃样变性时为高信号。缺点：费用高，而且如果宫内节育器会影响对黏膜下肌瘤的诊断2.1临床诊断2.影像学检查：超声常用（经阴道超声检查较常用），敏感性和特异性较高但对于多发性小肌瘤（<0.5cm）的准确定位及计数还存在一定的误差典型表现：低回声、实性结节，单发或多发，界限清楚；CT：对软组织的分辨能力相对较差；对肌瘤的大小、数目及部位特异性略差，一般不用于子宫肌瘤的常规检查；能显示有无肿大的淋巴结及肿瘤转移等；1.通过临床症状或体征进行诊断（病史）[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)目录概述临床诊断010203常用治疗方法及相关循证[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)[2]EmmaGiuliani，IntJGynaecolObstet.2020Apr;149(1):3-9.3、子宫肌瘤临床治疗方法子宫肌瘤的治疗不仅要改善症状，更要着眼于为患者保子宫，生育及身体整体状况;子宫肌瘤的治疗方案可通过缩小肌瘤、控制肌瘤相关异常子宫出血；子宫肌瘤常用的治疗方法包括：药物治疗、介入治疗及手术治疗药物治疗手术治疗介入治疗药物治疗子宫肌瘤治疗手段NSAID：非甾体抗炎药止血药：氨甲环酸（联合补铁剂）；复方口服避孕药（COC）；GnRH-a（促性腺激素释放激素激动剂）;抗孕激素制剂;介入治疗手术治疗UAE；MRgFUS：磁共振引导聚焦超声射频消融术肌瘤切除术子宫切除术宫腔镜；腹腔镜、人工智能、剖腹腹腔镜射频消融子宫内膜消融术[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)3.1药物治疗适应症①子宫肌瘤导致月经过多、贫血和压迫症状、不愿意手术者；②子宫肌瘤剔除手术或子宫切除术前预处理纠正贫血、缩小肌瘤和子宫体积，为手术治疗做准备；③子宫肌瘤患者孕前可使用药物缩小子宫体积和肌瘤体积，为妊娠准备；④多发性子宫肌瘤剔除术后，预防肌瘤近期复发；⑤有手术治疗禁忌症者禁忌症①子肌瘤生长较快，或肌瘤发生变形，不能排除恶变者；②有异常子宫出血时须除子宫内膜病变，必要时行宫腔镜检查和诊刮；③怀疑浆膜下肌瘤发生蒂扭转时应手术治疗。药物治疗的目的主要是减少子宫肌瘤引起的异常子宫出血（AUB）[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)只能改善月经过多的症状，不能缩小肌瘤体积即可改善贫血症状又能缩小肌瘤体积如促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）和米非司酮如激素避孕药、氨甲环酸、非甾体抗炎药（NSAID）等3.1.1药物治疗分类[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)1.NSAID（非甾体类抗炎药）一线非激素治疗子宫内膜的前列腺素受体可促进异常血管和新生血管形成，导致异常子宫出血NSAID抑制环氧合酶，在子宫内膜水平减少前列腺素的合成，减少月经出血；但不能使肌瘤缩小；2.止血药：氨甲环酸一线非激素治疗氨甲环酸能用纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位吸附，抑制纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而达到止血作用，不能是肌瘤缩小；禁忌症：有血栓形成倾向或有心肌梗死倾向者慎用；不良反应：肠道不适：恶心、呕吐、腹泻；对于缺铁性贫血者止血影同时使用铁剂，服用维生素C可提高铁的吸收率；一线激素治疗治疗子宫肌瘤相关的点滴出血和月经过多；COC不能缩小子宫肌瘤的体积，但可以减少月经量，控制月经周期；不良反应：恶心、呕吐等3.复方口服避孕药（COC）[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)一线激素治疗LNG-IUS使子宫内膜萎缩，有效治疗子宫肌瘤相关的月经过多，提高血红蛋白含量，但缩小子宫肌瘤体积的作用不明显；不良反应：胃肠道反应，不规则出血、痤疮、乳房压痛和情绪变化4.左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）5.米非司酮（抗孕激素制剂）二线激素治疗本品可使肌瘤组织一中的PR数量明显降低，影响EGFR和VEGF的表达，减少子宫动脉血流，并且可是子宫自留出血缺氧、坏死，可使肿瘤体积缩小；不良反应：使用期间可能会使患者出现停经、潮热、出汗、头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、乳房胀等，停药后，这些症状会逐渐消失6.GnRH-a（促性腺激素释放激素激动剂）二线激素治疗间接地减少垂体分泌促性腺激素，通过“降调节”有效的抑制卵巢功能；显著缩小肌瘤体积和子宫体积；不良反应：本品停止3-6个月后，随着卵巢功能的恢复，子宫肌瘤往往会“反弹”到治疗前的大小，因此要持续用药7.中医药中医药治疗子宫肌瘤以化瘀消癥为主，辩证论治，药方众多；中医药治疗子宫肌瘤的确切疗效尚不能肯定；[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)[2]郎景和等，中华妇产科杂志.2019,54(12)非激素治疗：缺少证据表明NSAIDs专门用于治疗AUB-LAUB-L：子宫肌瘤相关的异常子宫出血MBL：

月经出血MFA：甲芬那酸NSADIs：非甾体类抗炎药没有证据证明此类药物专门用于治疗AUB-L[2][1]MagdalenaBofillRodriguezetal.CochraneDatabaseSystRev.2019Sep19;9(9)[2]HartmannKEetal.NSAIDsvs甲芬那酸有证据表明非甾体类抗炎药与大量月经出血的适度改善有关[1]NSAIDsvs氟比洛芬激素治疗：GnRH-a可诱发闭经，并减小子宫体积，且仅在用药期间会缩小肌瘤体积约30-65%[1]ElizabethAStewartetal.NEnglJMed.2015Apr23;372(17):1646-55.[2]AnneLethabyetal.BJOG.2002Oct;109(10):1097-108.[3]JacquesDonnezetal.NEnglJMed.2012Feb2;366(5):421-32.[4]BanafshehNKashanietal.BestPractResClinObstetGynaecol.2016Jul;34:85-103术前治疗以减少手术前或接近绝经女性子宫体积大小[2]GnRH-a激动剂可诱发闭经并导致子宫体积减小[1]PEARLII临床研究试验显示：使用GnRH-a激动剂治疗的3-6个月内，大多数女性的子宫肌瘤体积减少30-65%，症状显著改善，同时可以选择保留生育能力[3-4]两项（LIBERTY1/2）国际双盲临床三期试验研究，为期24周；分别纳入388/382名与子宫肌瘤相关的月经大出血女性；患者以安慰剂：Relugolix联合治疗（联合雌二醇及醋酸炔诺酮）：

延迟Relugolix治疗（Relugolix单独治疗12周、

然后Relugolix联合治疗12周）=1：1：1主要终点：月经失血量＜80mL且量较基线减少≥50%Relugolix联合治疗在试验1中有73%、试验2中有71%的患者到达主要终点。激素治疗：GnRH-a联合治疗可显著减少子宫肌瘤患者月经出血[1]AymanAl-Hendyetal.NEnglJMed.2021Feb18;384(7):630-642两项临床研究观察子宫肌瘤患者经过不同治疗方法大量月经减少的百分比Relugolix联合治疗有助于子宫肌瘤相关的月经大出血量减少Relugolix联合治疗显著改善疼痛、月经失血量、贫血、盆腔不适及子宫体积大小，且治疗35天后无闭经，但子宫肌瘤体积大小无变化各种治疗方法不良反应发生率相似Relugolix为一种口服的GnRH-a药物[1]AnneLethabyetal.BJOG.2002Oct;109(10):1097-108.[2]EdwardPatrickMorrisetal.FertilSteril.2008Feb;89(2):421-8激素治疗：GnRH-a治疗易出现更年期症状和骨质流失，子宫肌瘤切除术前使用复发风险增加GnRH-a术前治疗后，子宫肌瘤切除术复发风险增加[1]一项对所有随机对照试验进行Meta分析以评估GnRH-a治疗在子宫肌瘤女性手术前（肌瘤切除术或子宫切除术）的疗效[1]GnRH-a易出现更年期症状及骨质流失[1]A：GnRHa联合替勃龙B：替勃龙C：GnRHaGnRH-a治疗6个月内骨矿物质密度下降5.5%[2]GnRH-a最常报道的副作用与诱发的低激素状态有关，包括潮热、情绪变化、阴道干燥及骨矿物质密度长期下降等。.激素治疗:抗孕激素制剂可减少失血，缩小肌瘤，但易导致子宫内膜的变化一项系统性综述显示米非司酮可减少大量月经出血，其中三项RCT研究显示米非司酮可以减小肌瘤体积，但是三项RCT研究没有足够的受试者来排除II类错误存在，因此仍需要高质量证据来证明[1][1]MarioTristan

etal.CochraneDatabaseSystRev.2012Aug15;2012(8):CD007687[2]JacquesDonnezetal.EnglJMed.2012Feb2;366(5):409-20.[3]GeorgeLMutteretal.ModPathol.2008May;21(5):591-8.UPA：醋酸乌利司他醋酸乌力司他及米非司酮治疗活检发现增加子宫内膜变化的发生率[2]分泌性子宫内膜的蜕膜前反应[3]孕激素药物治疗的假蜕膜反应和分泌衰竭的腺体[3][1]ElizabethAStewartetal.NatRevDisPrimers.2016Jun23;2:16043..[2]ElizabethAStewartetal.ObstetGynecol.2021Jun1;137(6):e100-e115;缺乏高质量证据来支持大多数药物治疗对症状性肌瘤的有效性关于药物治疗子宫肌瘤缺乏高质量证据[1-2]小结激素治疗：可减少月经出血及改善贫血状态，诱发闭经，并减小子宫及子宫肌瘤体积；易出现更年期症状及骨质流失，子宫内膜易发生改变，一旦停药，肌瘤体积再次增大；需持续用药；非激素治疗：非甾体类抗炎药与大量月经出血的适度改善有关，但缺乏证据证明此类药物专门用于治疗AUB-L；药物治疗子宫肌瘤缺乏高质量证据。3.2手术治疗适应症①子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；②子宫肌瘤合并不孕；③子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；④绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长禁忌症（不同的手术方式和手术痛经不同，禁忌症也不尽相同）通用绝对禁忌症①生殖道或全身感染的急性期；②严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期；③怀疑浆膜下肌瘤发生蒂扭转时应手术治疗；④严重的凝血功能障碍及血液病；⑤存在其他不能耐受麻醉及手术的情况；⑥膈疝患者禁行腹腔镜；⑦子宫肌瘤生长较快、影像学提示有恶性倾向者不适合行子宫肌瘤剔除术症状性子宫肌瘤[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)3.2.1

经腹手术a.腹腔镜手术具体选择腹腔镜还是开腹手术，取决于术者的手术操作技术和经验，以及患者的自身条件经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫者开腹手术：对于肌瘤数目较多、肌瘤直径较大（＞10cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者；b.开腹手术a.腹腔镜手术共识[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)[2]郎景和等，中国实用妇科与产科杂志.2020,36(07)3.2.2

宫腔镜手术宫腔镜手术2021ISGF指南：宫腔镜子宫肌瘤切除术适应症：适合于0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0cm；肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12cm；子宫体积<孕8～10周大小，排除子宫内膜及肌瘤恶变；禁忌症：除通用禁忌症之外，子宫颈瘢痕致子宫颈坚硬不能充分扩张者为宫腔镜手术的禁忌证；并发症：①出血及子宫穿孔；②子宫颈损伤；③灌流液吸收与稀释性低钠血症（宫腔镜特有并发症）[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)[2]AlessandroLoddoetal.EurJObstetGynecolReprodBiol.2022Jan;268:121-128适应症①同经腹手术

；②无开腹探查指征者均可考虑经阴道手术。③子宫肌瘤剔除术应选择子宫活动好的已婚患者、肌瘤数目≤2个、肌瘤直径≤6cm，位于子宫颈、子宫颈峡部、子宫下段、子宫前后壁的子宫肌瘤。④术前充分掌握患者的病情，严格选择适应证并做好中转开腹的准备；禁忌症①阴道炎症、阴道狭窄、阴道畸形无法暴露手术野者；②盆腔重度粘连，子宫活动度受限，有可能伤及盆腔器官者；③2次或2次以上妇科腹部手术史，尤其是不能排除子宫体部剖宫产术史，有增加手术难度、中转开腹可能者；④年老不能耐受手术或不能取膀胱截石位者；⑤盆腔恶性肿瘤及有开腹探查指征者经阴道手术通过人体自然的穴道进行，能保持腹部皮肤及腹壁组织的完整性，与开腹手术相比，具有减少围手术期并发症，缩短住院时间，减少疼痛，改善生命质量，恢复快，无需昂贵的医疗设备，医疗费用低等特点。3.2.3

经阴道手术[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12)对于希望保留子宫或者未来怀孕并告知复发风险的患者，建议选择子宫肌瘤切除术，其生活质量得到改善大多数指南建议将子宫肌瘤切除术作为有症状壁内和浆膜下肌瘤的患者希望再次怀孕的首选方法[1]1206名女性接受子宫肌瘤切除术的前瞻性研究结果显示宫腔镜肌瘤切除术后恢复的天数为0；腹腔镜肌瘤切除术后恢复的天数为21天;腹腔镜肌瘤剔除术术后恢复的天数为28天，各组之间无差异[2]腹腔镜及宫腔镜子宫肌瘤切除术患者恢复工作女性比例的KM曲线图（A倾向调整前；B为倾向调整后）[1]ElizabethAStewart.

NEnglJMed.2015Apr23;372(17):1646-55[2]WandaKNicholsonetal.ObstetGynecol.2019Aug;134(2):261-269接受子宫肌瘤切除术的女性，无论采用哪种切除方法，患者的生活质量均得到改善。[1]SusanDReedetal.JWomensHealth(Larchmt).2006Nov;15(9):1046-52.子宫肌瘤切除术后易复发，需接受二次治疗其中累计发病率在30-40岁患者中最高，50岁或以上患者最低[1]一项大型回顾性研究中，子宫肌瘤切除术后再次进行肌瘤术后的5年累计发生率为23%，7年累计发生率为30%[1]子宫切除术仍是重要的治疗手段，可以预防新发肿瘤的形成，患者HRQOL得到显著改善权威杂志显示，对已完成生育能力的女性，子宫切除术仍是一种治疗选择，它是预防新发肌瘤形成常见的治疗方法，还可以治疗其他相关的疾病，包括子宫腺疾病和宫颈瘤的形成[1]。一项前瞻性比较研究分析显示，子宫切除术和子宫肌瘤切除术后患者的短期随访中HRQOL（短期健康相关生活质量）显著改善[2]。[1]ElizabethAStewart.NEnglJMed.2015Apr23;372(17):1646-55[2]WandaKNicholsonetal.ObstetGynecol.2019Aug;134(2):261-269子宫切除术并保留双侧卵巢的女性出现新发心血管疾病的风险增加一项队列研究显示，2094名接受子宫切除术并保留卵巢患者在21.9年的中位随访期间，患者出现高血脂症（HR1.14；95%CI1.05-1.25）、高血压（HR1.13；95%CI1.03-1.25）、肥胖（HR1.18；95%CI1.04-1.35）、心率失常（HR1.17；95%CI1.05-1.32）、冠状动脉疾病（HR1.33；95%CI1.12-1.58）等心血管疾病风险增加[1]年龄≤35岁接受子宫切除术并保留卵巢的患者发生充血性心力衰竭的风险增加4.6倍，患冠状动脉疾病的风险增加2.5倍[1][1]ShannonKLaughlin-Tommasoetal.Menopause.2018May;25(5):483-492.与术前1天相比，子宫切除术后患者的FSH、LH显著升高，雌二醇、孕酮水平显著降低；术后1和3个月，FSH和LH水平显著升高，而雌二醇、孕酮水平显著降低。子宫切除术可能会损害卵巢功能[1]。子宫切除术可能会损害卵巢功能；同时会控制排卵，使更年期提前子宫切除术后女性患者激素的变化雌二醇孕酮促卵泡激素黄体生成素[1]HuXiangyingetal.Climacteric.2006Aug;9(4):283-9.[2]SOzdamaretal.Maturitas.2005Sep16;52(1):60-4.[3]NSiddleetal.FertilSteril.1987Jan;47(1):94-100.研究显示：子宫切除术后女性卵巢衰竭的年龄范围为33-55岁（平均年龄为49.5±4.04岁），而非子宫切除女性的年龄范围是30-58岁（平均年龄为45.4±4岁），子宫切除术后女性的更年期提前[2-3]。229名自发绝经的妇女和90名切除子宫并保留双侧卵巢的妇女的卵巢衰竭年龄的散点图小结子宫肌瘤切除术是有症状壁内和浆膜下肌瘤的患者希望再次怀孕的首选方法；子宫肌瘤切除术和子宫切除术后患者的生活质量得到改善；子宫肌瘤切除术后易复发，30-40岁患者术后发病率较高；子宫切除术可能会损害女性卵巢，控制排卵，更年期提前；且新发心血管疾病的风险增加。3.3介入治疗介入治疗多数通过缩小肌瘤体积，或破坏子宫内膜达到缓解子宫肌瘤症状的目的，不易取到肌瘤组织进行病理检查，但是多数更加微创甚至无创，其治疗方法各有其优势及局限性；HIFUA（高强度超声聚焦消融）UAE（经导管子宫动脉栓塞术）在超声或MR引导下，将体外低强度的超声波聚焦于体内的目标区域，形成高能量密度的焦点，致焦点区域的组织快速升温，在很短的时间内发生凝固性坏死，即消融适应证：基本同手术治疗适用于：要求保留子宫者，尤其适合于不能耐受或不愿意手术治疗者[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12);[2]中华放射学杂志.2020,54(08)3.3.1MR引导的HIFU（MRgFUS）《MR引导聚焦超声治疗子宫肌瘤中国专家共识》2020—中国医学装备协会磁共振应用专业委员会微创治疗学组MRgFUS并不适合所有子宫肌瘤患者，筛选合适的患者是MRgFUS成功的关键[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12);[2]中华放射学杂志.2020,54(08)受限于技术：瘢痕组织、皮下脂肪厚度、皮肤与子宫肌瘤间的距离、骶尾骨与肌瘤间的距离、治疗路径中肠道的保护（治疗路径中存在肠道是禁忌）受限于肌瘤大小:“对于体积巨大的肌瘤建议两种可选择方案：①分两个阶段治疗，每个阶段消融不同的肌瘤部分；②先用GnRHa预治疗，待肌瘤体积缩小后再择期行MRgFUS”受限于肌瘤数量：”6个或以上肌瘤或弥漫型肌瘤不适合MRgFUS治疗”[1]郎景和等，中华妇产科杂志.2017,52(12);[2]中华放射学杂志.2020,54(08)[1]郎景和等.临床医学研究与实践.2018,3(18)[2]AlbertJSmeetsetal.JVascIntervRadiol

2009；1172-11753.3.2UAE（子宫动脉栓塞术）19952000国内首次报道了UAE治疗子宫腺肌病Ravina首次将子宫动脉栓塞术成功用于治疗子宫肌瘤2018子宫肌瘤及子宫腺肌病子宫动脉栓塞术治疗专家共识美国妇产科医师协会（ACOG）已推荐将UAE作为安全有效的治疗方案用于希望保留子宫的子宫肌瘤患者2019具有可以保留子宫、操作简便、患者术后恢复快、术后并发症少的特点，成为症状性子宫肌瘤及子宫腺肌病治疗中有效的备选方案之一.1）UAE原理病灶（肌瘤/腺肌病）有较为丰富的新生血管网对缺血缺氧耐受力差正常子宫组织有丰富的血管交通网，正常子宫肌层对缺血缺氧耐受力强通过双侧子宫动脉将病灶血管网栓塞后，阻断了病灶血供，导致病灶缺血坏死，继而溶解、吸收，最后病灶缩小甚至消失病灶的缩小使得子宫体积和宫腔面积缩小，能有效减少月经量，从而缓解症状~[1]郎景和等.临床医学研究与实践.2018,3(18)

UAE模拟动画要求以治疗症状为主的患者，如果患者要求保留子宫+口服或注射药物的依从性差Or不愿意手术治疗Or极度害怕手术Or有其他原因不能接受手术（如内外科合并症或有宗教信仰）可选择UAE症状性子宫肌瘤2）UAE适应症[1]郎景和等.临床医学研究与实践.2018,3(18)妊娠感染过敏恶性绝经带蒂的浆膜下肌瘤术前评估病灶主要由双侧卵巢动脉供血3）UAE禁忌症[1]郎景和等.临床医学研究与实践.2018,3(18)4）UAE操作流程注：1磅=6.895kPa子宫动脉栓塞术（UAE）的操作流程介入手术室、行身份识别、摆体位（仰卧位）、建立静脉通道等局部麻醉或不麻醉经皮左/右侧股动脉穿刺置管腹主动脉肾动脉水平髂总动脉或髂内动脉子宫动脉选择并计算栓塞剂用量，持续注入直至流向病灶的血流停止，但子宫动脉主干仍存在少量前向血流双侧卵巢动脉双侧髂总动脉双侧髂内动脉双侧子宫动脉观察子宫动脉开口情况及形态子宫动脉主干子宫动脉卵巢支病灶供血类型病灶血流丰富程度其他供血动脉压力300磅，10ml/s,持续3s，延迟1s压力100磅，3ml/s,持续3s，延迟1s压力150磅，5ml/s,持续3s，延迟1s[1]郎景和等.临床医学研究与实践.2018,3(18)无水酒精××碘油××明胶海绵√PVA颗粒√微球√√√建议选择微球，因为“颗粒”具有的不均匀性导致无法有效栓塞小血管网；用于子宫肌瘤的主流粒径选择为500-700μm（单一栓塞）；亦可以序贯300-500μm—500-700μm—700-900μm（逐级栓塞）；5）UAE栓塞材料1、栓塞颗粒（1）可吸收的栓塞颗粒：明胶海绵颗粒、海藻酸钠微球（2）不可吸收的栓塞颗粒：聚乙烯醇2、栓塞微球（1）可吸收的栓塞微球：海藻酸钠微球（2）不可吸收的栓塞微球：8spheres微球、Embosphere、Callispheres3、不推荐使用的栓塞材料钢圈、无水乙醇、超液态碘油等专家意见指南推荐[1]郎景和等.临床医学研究与实践.2018,3(18)6）UAE的超选专家意见建议使用微导管；超选深度：①子宫动脉：不是很有必要/不一定要超选到子宫动脉上行支，保证子宫动脉开口不返流即可；②卵巢动脉：由于卵巢动脉较迂曲，微导管无法超选到最末梢，建议进入卵巢动脉至少5-10cm，甚至2-3cm，注意控制速度，只要保证不返流即可。[1]郎景和等.临床医学研究与实践.2018,3(18)7）UAE栓塞程度不完全性栓塞尽可能地只栓塞病灶血管网，而不栓塞子宫的正常血管网；DSA表现：病灶血管网全部或部分消失，子宫的血管网存在，子宫动脉显影。完全性栓塞病灶血管网和子宫动脉对病灶主要供血的分支动脉主干完全栓塞；DSA表现：病灶染色完全消失，子宫动脉的主干仅部分显影或完全不显影。指南推荐专家意见由于子宫肌瘤不完全栓塞就可以取得很好的疗效，临床上为了最大程度降低并发症的风险，可以考虑不完全栓塞[1]郎景和等.临床医学研究与实践.2018,3(18)8）UAE并发症术中并发症局部出血或血肿：压迫止血动脉痉挛：使用止痛药物和术中应用2%利多卡因5ml局部动脉内注射动脉穿刺伤：术中操作应轻柔，遇到阻力时需辨认血管方向，顺势而为术后并发症疼痛栓塞后综合征血栓形成动脉破裂或动脉夹层误栓血管感染过敏反应或皮疹阴道分泌物月经过少闭经……[1]郎景和等.临床医学研究与实践.2018,3(18)UAE术后并发症治疗（指南推荐）几乎所有患者术后都会出现疼痛目前认为，疼痛与UAE后病灶及子宫的缺血相关腺肌症患者经历长期慢性疼痛，耐受性比较好一般术后2～5d逐渐缓解（苏大二：大部分术后8-12h明显缓解，D2疼痛＜5分）若疼痛超过1周并较为剧烈时，应警惕继发感染、误栓等严重并发症可能术前：常规镇痛泵-10支芬太尼术中：①栓塞后使用利多卡因，必须到达栓塞终点后，每侧半支即2.5ml（建议适当稀释，否则患者自觉血管很热）②上腹下神经阻滞：子宫动脉导管跨越髂动脉分叉处，下方插一针，第5椎间隙前方，上腹下神经节位置术后：肛塞消炎痛栓疼痛治疗措施[1]郎景和等.临床医学研究与实践.2018,3(18)盆腔疼痛、恶心、呕吐、发热…一般术后24h内，7d内渐好转；发热≤38℃，为术后吸收热，通常不需要抗生素治疗。栓塞后综合征因宫腔与外界相通，UAE术后阴道排液增多，护理不当可发生宫腔感染，导致子宫内膜炎等，抗生素对症常有效；远期并发症可见宫腔粘连。感染因子宫动脉血管网栓塞而出现子宫内膜部分坏死，导致经量明显减少，性激素检查未见明显异常，此部分患者如无生育要求，可予观察，无需处理。月经过少是UAE的远期并发症卵巢性闭经：供血于卵巢的动脉如子宫动脉卵巢支或卵巢动脉血流阻断而导致卵巢缺血坏死，卵巢功能衰竭而出现闭经，需行激素替代治疗；子宫性闭经：子宫内膜缺血坏死，内膜生长受损，但不影响激素分泌，如无生育要求，可予观察。闭经[1]郎景和等.临床医学研究与实践.2018,3(18)疼痛栓塞后综合征阴道分泌物增多短期月经不调其他：感染、肺栓塞等最常见，数小时~3天＜50%患者，发热、恶心、呕吐可排除部分/全部肌瘤多发生于3个月内UAE发生情况[1]郎景和等.临床医学研究与实践.2018,3(18)9）UAE术后疗效评估子宫肌瘤体积变化的评估显效：肌瘤体积缩小≥50%。有效：肌瘤体积缩小20%～50%。无效：肌瘤体积缩小<20%。月经量的评估（患者主观症状）显效：UAE治疗后，月经量明显减少；有效：UAE治疗后，月经量有所减少；无效：UAE治疗后，月经量减少不明显。指南推荐大量临床试验数据结果98%~100%的患者能耐受并完成手术~平均子宫体积减少了35～60%77~79%的患者痛经得到改善~85~94%的患者异常阴道流血有所改善~60~96%的患者肌瘤压迫症状得到控制~随访超过5年的患者，①约75%或更多的患者术后月经量恢复正常或得到改善，5年的累积复发率为10~15%，低于病灶剔除术的复发率；②约20%的患者可能需要进一步治疗，如子宫切除、病灶剔除术或再次行UAE，以控制子宫肌瘤或子宫腺肌病的相关症状~有效：术后痛经消失或术后痛经症状存在但慢性疼痛分级量表评分降低2个级别或以上，①治愈：(术前VAS评分-术后VAS评分)/术前VAS评分×100%≥75%；②显效：(术前VAS评分-术后VAS评分)/术前VAS评分×100%≥50%且<75%；③有效：(术前VAS评分-术后VAS评分)/术前VAS评分×100%≥25%且<50%。无效：术后痛经症状存在，慢性疼痛分级量表评分仅降低1个级别或术后痛经无缓解甚至继续加重，或者(术前VAS评分-术后VAS评分)/术前VAS评分×100%<25%。痛经的评估（慢性疼痛分级问卷量表&VAS评分）[1]郎景和等.临床医学研究与实践.2018,3(18)[1]SpiesJB,

et

al.

ObstetGynecol.2010Sep;116(3):641-652.UAE后患者的生活质量改善与对照组相比，UAE/肌瘤切除术/子宫切除术均显著改善症状提高患者生活质量，各治疗组之间无显著性差异。而UAE治疗患者心理健康评分更高[1]。一项多中心非随机前瞻性研究，评估三种子宫肌瘤治疗12个月的结局。UAE后患者的子宫和主肌瘤体积都减小，患者术后症状改善率较高一项前瞻性研究纳入400例子宫肌瘤患者，经二维超声平均随访至9.7个月，子宫和主肌瘤体积减少55%和73%[1]高血管化肿块对两侧扩大的子宫动脉进行栓塞97%的女性对手术及其结果感到满意，并会再次选择栓塞[1]随访至16.7个月时，患者月经过多、痛经、压力、腹部肿胀、泌尿系统症状、坐骨神经痛等症状改善率较高子宫长度变化子宫肌瘤直径变化未考虑肌瘤大小的情况下，65名绝经前患者接受双侧UAE治疗显示UAE有效且症状改善率较高[2]结论：1.治疗后3,6,9个月，患者的子宫长度和子宫肌瘤直径逐步减小，说明UAE有效；2.随访记录发现患者术后症状改善率较高（月经过多改善91.8％，腹部肿块82.28％，泌尿系症状85％，盆腔疼痛84％，痛经80.6％）。[1]WalkerWJetal.BJOG.2002;109(11):1262-1272[2]SalehiMetal.GlobJHealthSci.2015;8(7):245-250.UAE后患者的住院时间短，恢复时间快，患者术后症状改善率与手术相似UAE与子宫切除或肌瘤剔除术相比，症状缓解率及满意率相似[1]；UAE住院时间短、恢复时间快[1]；[1]GuptaJKetal..CochraneDatabaseSystRev.2014;(12):CD005073.