社区卫生服务病历记录规范

社区卫生服务病历记录规范第一章总则为提高社区卫生服务的质量和效率，保障患者的健康权益，规范病历记录的管理，根据国家和地方相关法律法规，制定本规范。病历记录是医疗服务的重要组成部分，准确、完整的病历记录不仅有助于医生对患者病情的了解和后续治疗方案的制定，也是医疗质量评估和安全管理的重要依据。第二章适用范围本规范适用于社区卫生服务中心、社区医院及其他提供社区医疗服务的机构。所有参与患者诊疗的医务人员均应遵循本规范的相关要求，确保病历记录的科学性和规范性。第三章病历记录的基本要求病历记录应遵循真实性、完整性、及时性和规范性的原则。每位医务人员在记录病历时，应确保所记录的信息真实反映患者的病情和治疗情况，内容应完整清晰，确保日后查阅的便捷性。记录应在患者就诊后24小时内完成。第四章病历记录的内容病历记录应包括以下基本内容：1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。2.主诉：患者就诊时的主要症状和不适。3.现病史：疾病起因、发展过程及相关症状。4.既往史：患者以往健康状况、既往疾病及手术史。5.家族史：直系亲属的健康状况及遗传病史。6.体格检查：医生对患者进行体格检查的结果。7.辅助检查：各类检查结果，如化验、影像学等。8.诊断：临床诊断结果，应明确标注。9.治疗方案：包括用药、治疗措施及患者的知情同意。10.随访记录：患者的后续就诊情况和恢复情况。第五章病历记录的格式病历记录应采用统一的格式，确保信息的规范性和可比性。记录应使用蓝黑色墨水书写，字体清晰，避免涂改和错字。每一页均需注明患者姓名和病历号，记录应分段书写，避免信息混淆。对重要内容应加粗或划线标出，确保信息一目了然。第六章病历的保管与存档病历记录完成后，需由负责医务人员进行审核，确保记录内容的准确性和完整性。病历资料应存放在安全、干燥和通风的环境中，采取防火、防潮、防虫等措施，确保病历资料的长期保存。对病历的查阅和借用须经相关负责人的批准，并严格记录查阅情况。第七章病历的查阅与使用病历记录属于患者的隐私信息，任何医务人员在查阅病历时必须遵循保密原则。病历的查阅需经过患者的同意或法律法规的要求。无关人员不得随意查阅病历，查阅后应及时归还并做好记录。对于需要借用的病历，借用人须填写借用登记表，并按规定时间归还。第八章病历记录的质量控制为提高病历记录的质量，定期组织病历质量检查与评估，评估内容包括记录的完整性、准确性、及时性等。建立病历记录反馈机制，对存在问题的记录进行整改和返修。医务人员需参加定期的培训，提升病历记录技能与意识。第九章病历记录的责任与处罚病历记录的责任由具体的医务人员承担，若因记录不准确、不完整或不及时导致医疗事故或患者权益遭受损害，相关责任人员需承担相应的法律责任。同时，建立奖惩机制，对于病历记录优秀的工作人员给予表彰和奖励，而对违反记录规范的人员则需给予相应的处罚。第十章附则本规范自发布之日起生效，由社区卫生服务管理部门负责解释与修订。各医疗机构应根据本规范结合自身实际情况，完善病历记录相关制度，确保病历记录的规范化和科