逆行导引钢丝技术

兰州大学第二医院心内科胡浩背景选择合适的侧枝血管侧枝血管的直径既往认为需>1.0mm目前认为只要是造影可视的侧枝血管均可（一般直径>0.3mm）侧枝血管的迂曲度轻度迂曲：侧枝较直或呈较大的平滑弯曲中度迂曲：血管迂曲但无锐角弯曲或螺纹状弯曲重度迂曲：血管迂曲成锐角或螺纹状弯曲侧枝血管的分级CC（collateralconnections）0级：供体和受体之间侧枝细小、不连续。CC1级：供体和受体之间侧枝连续无中断、成线样连接（直径<0.4mm）CC2级：供体和侧枝之间侧枝连续无中断、形成分枝样侧枝血管（直径>0.4mm）

侧枝血管分级图a：前降支闭塞，右冠后降支（箭头所指）通过间隔支向前降支提供侧枝血管（三角符号处）：血管细小，供体血管和受体血管不连续为CC0级；图b：前降支闭塞，后降支-间隔支-前降支线样、持续性连接（箭头所指）为CC1级；右室支至前降支远端侧枝血管也为CC1级（三角符号处）；图c：前降支闭塞。右冠后降支提供多根侧枝血管供应前降支，其中部分血管呈分支样血管（箭头所指）为CC2级侧枝血管，另外一些侧枝血管呈线样连接至前降支（三角符号处）为CC1级；图d：前降支近段闭塞，从钝缘支发出线样连接至对角支（箭头所指）为CC1级；图e：前降支闭塞，从右室支（箭头所指）提供线样、持续性侧枝血管至间隔支（三角符号处）为CC1级；图f：回旋支支右冠远端连续性分支样侧枝血管为CC2级（Circulation,2003,107;1972-1977）

CCI级侧枝血管及其与曲度图a-b：CC1级侧枝血管伴有轻度血管迂曲；图c-d：CC1级侧枝血管伴有中度迂曲；图e-f：CCI级侧枝血管伴有重度血管迂曲（10thCTOClub，Japen）

CC2级侧枝血管及其与曲度图a-b：CC2级侧枝血管伴有轻度血管迂曲；图c-d：CC2级侧枝血管伴有中度迂曲；图e-f：CC2级侧枝血管伴有重度血管迂曲（10thCTOClub，Japen）选择合适的侧枝血管影响导引钢丝通过侧枝血管的主要因素侧枝血管的迂曲度侧枝血管是否存在分枝血管供体与受体之间的夹角侧枝血管的直径间隔支侧枝血管导引钢丝通过难易程度影响因素分析影响因素导引钢丝通过侧枝的难易程度P值困难/失败容易数量4296----CC1/CC2级19/2342/540.87螺纹状迂曲（中度~重度/无~轻度）18/2416/800.001严重成角（是/无）15/2716/800.01迂曲处存在分支血管24/1811/850.0001供体与受体的血管呈锐角（是/否）14/289/870.0005导引钢丝走向（PD-LAD/LAD-PD）10/3227/690.60选择合适的侧枝血管选择合适的指引导管选择合适的微导管理想微导管的条件头端外径小通过能力强对导引钢丝的操作影响小目前理想的微导管Finecross1.8F,Terumo公司Progreat2.0F,Terumo公司Ichiban-Yari一番枪，Kaneka公司√√√√选择合适的微导管微导管的作用精细调控导引钢丝的方向调整导引钢丝头端的硬度更换不同类型的导引钢丝高选择性造影选择合适的球囊选择合适的导引钢丝理想逆行导引钢丝的条件软头扭控力好支持力好亲水涂层目前较理想的逆行导引钢丝X-treme0.014〞~0.009〞,1.0g,聚合物护套亲水涂层（Asahi）FielderFC0.014〞,1.0g,聚合物护套亲水涂层（Asahi）RunthroughNS0.014〞,0.8~1.0g,亲水涂层（Terumo）逆行导引钢丝操作逆行导引钢丝的头端塑形突出一个字“短”！一般0.5~1.0mm日本学者建议应<0.5mm。目前仅FielderFC和X-treme可以做到如此短的头端塑形！逆行导引钢丝的操作轻柔微导管跟进经微导管注射硝酸甘油经微导管高选择性造影选择合适的投照体位曝光时间/对比剂注射量要足够长投照体位要足够多前降支闭塞且右冠提供侧枝后前位+头位右前斜+头位/足位右冠脉闭塞且前降支提供侧枝左前斜45°/左前斜20~30°+头位20~30°拟经间隔支行介入治疗右前斜+头位观察间隔支近端部分右前斜+足位观察间隔支远端部分拟经后侧枝或后降支行介入治疗右前斜+头位拟经心尖部侧枝行介入治疗左前斜+头位逆行导引钢丝不通过闭塞病变逆行导丝通过闭塞病变逆行导引钢丝通过病变但前向导引钢丝不能通过病变或进入血管假腔使用抓捕器（snare）将逆行导引钢丝拉出体外用逆行导引钢丝头端作尾段进行介入治疗逆行导引钢丝不能通过真腔而进入假腔，操作导引钢丝时期头端形成一环状，逆行通过闭塞端。操作前向导引钢丝进入该假腔，经该假腔到远端血管真腔逆行导引钢丝经侧枝血管到达闭塞远端血管，穿过远端纤维帽后进入血管内膜下沿逆行导引钢丝送入外径较小的OTW球囊全程低压力（2~4atm,一般<3atm）扩张侧枝血管根据闭塞血管直径，选择2.0/2.5mmOTW球囊至闭塞病变远端，以3~6atm扩张保留该球囊在原处，操作前向导引钢丝进入逆行导引钢丝形成的夹层内，最后进入血管远端真腔特殊器械要求：85~90cm指引导管、135~150cm长球囊导管、300cm导引钢丝逆行导引钢丝经侧枝到达闭塞病变远端血管逆行导引钢丝通过闭塞病变进入主动脉根部或进入前向指引导管逆行送入OTW球囊至闭塞病变内扩张该病变将该球囊送入前向指引导管内经OTW球囊将逆行导引钢丝更换成300cm导引钢丝并送出指引导管止血阀外经该钢丝送入前向微导管通过病变至血管远端，撤出300cm钢丝经微导管送入前向导引钢丝，撤出微导管进行常规介入治疗特殊器械要求：85~90cm指引导管、135~150cm长球囊导管、300cm导引钢丝逆行导引钢丝经侧枝到达闭塞远端血管并通过闭塞段到达近端血管，然后送入前向指引导管内沿逆行导引钢丝前送微导管或管腔扩张导管，使之通过病变将逆行导引钢丝更换为300cm的导引钢丝将长钢丝送入前向指引导管并继续前送至止血阀外，撤出微导管经300cm导引钢丝送入球囊扩张病变经该钢丝送入微导管并通过病变到达远端血管，撤出长钢丝经微导管送入冠脉介入治疗常规导引钢丝（BMW，Runthrough,Renato），撤出微导管，然后完成常规介入治疗逆行导引钢丝的选择策略逆行导引钢丝是否通过病变前向导引钢丝是否通过病变器械特殊要求逆行导引钢丝对吻技术是是无逆行导引钢丝通过技术是否短指引导管长杆球囊导管逆行导引钢丝捕获技术是否snare反向微导管及正向球囊扩张技术是否300cm导引钢丝CART技术或反向CART技术否否短指引导管和长杆球囊导管逆行导引钢丝的成功率逆行导引钢丝的成功率2008，10thCTOClub侧枝循环供体血管并发症心肌缺血血管夹层血栓形成间隔支血管并发症破裂穿孔壁内血肿心包填塞逆行导引钢丝致闭塞血管穿孔逆行导引钢丝头端嵌顿、断裂螺旋夹层N（%）N（%）术中并发症心包填塞0供体血管夹层2（1.1）到丝头嵌顿1（0.6）