ECMO操作规范与流程

ECMO操作规范与流程12ECMO在呼吸衰竭中的应用1971年，DonaldHill成功使用ECMO抢救一例ARDS患者1975年，NIH组织了第一个使用ECMO抢救ARDS患者的多中心研究——失望的结果在新生儿和儿童领域仍不断发展3ECMO在呼吸衰竭中的应用1986年，Gattanoni报告对ARDS患者使用ECMO生存率为49％——重燃希望2006年CESAR研究（目前最大的研究ECMO救治ARDS患者的RCT）2009年H1N1流感4ECMO在我们ICU的发展2008年及以前：1例2009年：6例2010年：11例2011年：7例2012年：5例5678ECMO的适应症

IndicationELSO指南呼吸衰竭：FiO2>90%情况下OI<80，Murray评分3-4分，预计死亡率大于80％心脏衰竭：各种心脏原因（包括心肌梗塞、急性心肌炎、急性瓣膜病变、心脏外科术后等）引起的心源性休克，在足够的血容量或IABP支持下仍无法改善的低心排9禁忌症

Contraindication颅内出血，或其他不能接受抗凝的情况高水平机械通气支持（FiO2>90%，Pplat>30cmH2O）7天以上不可逆性疾病：恶性肿瘤、终末期慢性疾病10ECMO模式的选择呼吸衰竭，首选VV模式循环支持，首选VA模式11流量的选择以达到氧输送为目的婴儿：6ml/kg/min

儿童：4-5ml/kg/min

成人：3ml/kg/min换算支持流量婴儿：100-120ml/kg/min

儿童：80-100ml/kg/min

成人:60-80ml/kg/min12流量的选择管径的大小和膜肺的技术参数决定最大流量13股静脉、颈内静脉——VVECMO双腔导管股静脉、股动脉——VAECMO置管方法：穿刺（首选）or切开对于穿刺的患者，B超或透视会有帮助操作开始前先给予肝素50-100u/kg管道放置

Cannulation14151617双腔导管（VV-DL）18管道定位第四胸椎上缘横膈水平19预冲好的管道20维持较高的血红蛋白水平DO2=1.34×CO×Hb×SaO2×1090×100％135×85％＝90＝11521ECMO过程中的抗凝常规肝素（不是低分子肝素）持续泵入监测ACT水平建议维持水平：1.5倍正常值水平（测定机器的参考正常值）一般人肝素的参考起始剂量：10U/kg/hAPTT也可以作为参考：50-65s血小板水平>80,000各种涂层材料的使用22其他注意事项维持适当的血容量水平、保持引流畅通避免气体栓塞（各个接头紧密结合，膜肺位置低于患者体位）维持适当的体温23ECMO过程中的并发症和处理24出血尽量把凝血功能恢复至目标水平（ACT是否过高，先恢复到1.5倍正常值水平）血小板保持在100,000以上Amicar（氨基己酸）－当有纤溶表现或手术后抑肽酶－血小板功能异常、心脏体循手术后新鲜冰冻血浆25置管部位出血最常见，尤其在切开置管后导管移位？松动？处理方法：局部压迫观察动脉端引流情况难以止血－外科止血26粘膜出血鼻腔－填塞口腔气道粘膜直肠痔疮膀胱－选用较大号尿管水囊压迫27子宫内膜月经－少见即使出现一般较轻、可以自行止血产后出血：首先排除宫腔内残留物气囊压迫止血子宫切除28消化道出血常见于应激性溃疡、消化性溃疡并出血想办法明确出血部位：内镜、介入内镜下止血或介入下止血必须外科手术前需要恢复正常的凝血状态29颅内出血致命的并发症撤离ECMO外科手术30咯血垂体后叶素、EACA纤支镜：引流、明确出血部位、局部处理降低ACT水平介入钳夹气管插管，等待出血自行停止？31ECMO支持下介入止血32当所有方法均不能止血时－－停用肝素、鱼精蛋白对抗提高血流量、使用较短的管道材料的发展使无肝素时间可以更长33溶血定义：血游离血红蛋白升高（正常<10mg/dl）浓茶样尿、黄疸原因：泵（离心泵较少见）引流不畅（动脉端负压低于300mHg）血栓形成（泵、膜肺）回流不畅（管径过小、静脉压过高）处理：保持引流顺畅，适当抗凝，更换部件34血栓形成膜肺、泵、管道35血浆渗漏

处理输血浆维持循环尽快更换膜肺36肺栓塞ECMO治疗过程中的并发症ECMO用于支持肺栓塞患者使用V-AECMO支持37气压伤再尽量降低呼吸机通气压力水平小量气胸（压缩小于50％，没有对循环造成影响）－－等？大量气胸（压缩大于50％或有循环改变）－－引流（做好充分准备），穿刺放小管接负压，甚至停机几小时至数天38管道移位脱出可导致致命性结果引血端：空气栓塞、离心泵失效回血端：瞬间大出血预防是关键：固定管道，定期检查紧急处理：钳夹管道，停泵，局部按压，尽快重新留置管道39空气进入管道原因：接头漏气管道穿孔、脱出三通接头的不正常开放膜肺位置过高膜肺中气体流量过大压力过高处理：保持管道位置定期认真检查各个接头膜肺一般放置于低于病人的位置不能堵塞膜肺的排气口气流流量不能过大4041断电一般机器有半小时左右的储电改为手动运转暂停水箱工作42ECMO的撤离43患者的评估基础疾病控制心肺功能有恢复迹象开始撤机试验44ECMO的撤离设置呼吸机参数至可以接受水平维持血流和抗凝

VVECMO-关闭膜肺的气源

VAECMO-打开短路，以最低流速维持，提高ACT水平观察患者，血气分析结果和通气参数评估关闭动静脉端导管，停止血泵拔管、必要时血管修复历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳