静脉血栓形成

静脉血栓形成

VenousThrombosis广义的讲，静脉血栓形成是指发生于一切静脉内的血栓形成，但狭义的讲是指发生于周围静脉的血栓形成，更确切地讲，外科主要是指发生于四肢静脉的血栓形成。而最重要的是指发生于下肢静脉的血栓形成。外科其他可见的血栓形成如门静脉血栓形成，脾静脉血栓形成，肠系膜上静脉血栓形成等一般不包括在内一、病因1856年Virchow提出三大病因：静脉血流缓慢：⑴下肢制动⑵麻醉静脉壁损伤：⑴化学性损伤：输液如高渗糖、多种抗生素、有机碘等均可引起血栓性静脉炎；⑵机械性损伤：创伤、穿刺、静脉手术等；⑶感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎血液高凝状态：各种大型手术、严重脱水、脾切除术后、革兰阴性杆菌感染败血症、各种癌肿、口服避孕药、妊娠等近年来，临床上发现一些先天性血栓素质或血栓倾向的病人，约15%-25%存在先天性抗凝物质缺乏或纤维蛋白溶解异常，称为抗活化蛋白C现象﹝ActivatedproteinCresistance,APCR﹞，其本质是遗传因素所致活化蛋白C耐受。另有一些获得性APCR，如⑴抗磷脂抗体，⑵高同型半胱氨酸血症，⑶口服避孕药、妊娠、感染等。叶建荣曾统计120例下肢深静脉血栓形成的诱发因素，发现：手术后9例、恶性肿瘤患者9例、产后10例、慢性病长期卧床5例、动脉供血不良2例、静脉或静脉内膜损伤4例、骨折卧床8例、外伤受冻后卧床11例、姿势性2例、接受止血疗法后4例，其他不明需要强调的是：⑴必须是各种因素的组合尤其是血流缓慢和血液高凝状态才能引起血栓形成，任何一个单一因素都不足以致病，⑵对血栓形成病因的认识，仍然是根据临床现象，加以分析综合，从而推测本质，上述病因的不同组合究竟达到何种程度才是引起血栓形成的板机点，仍需进一步研究。二、发病率在美国，每年发生下肢静脉血栓超过25万例，因深静脉血栓和肺栓塞住院病人每年达30万-60万例，年死亡率约5万例。国外统计各种手术后血栓形成发生率，见下表

手术名称发病率

大型胸部手术26%----65%大型腹部手术5%—42%髋关节手术37%—74%开放式前列腺手术28%—50%腹部妇科手术11%—29%国内统计手术后下肢深静脉血栓形成的发病率，远比上述数字为低。一组150例手术涉及肝胆系、胃十二指肠、结直肠、盆腔和前列腺等良性和恶性病变，根据放射性碘纤维蛋白原检测，并发下肢深静脉血栓形成者4例占2.6%，其中2例为双侧性，均经下肢顺行静脉造影证实。分析原因：①食物中含脂肪量低，②血液中纤溶蛋白活力较强③地域因素三、分类及临床表现1、血栓性浅静脉炎，指发生于浅部静脉的血栓形成，极少发生肺栓塞。可分为⑴四肢血栓性浅静脉炎，常见致病原因：①化学激惹、②导管损伤：表现为原因不明的败血症，多数无典型的血栓性浅静脉炎表现、③曲张静脉引起：病程漫长，大多局限，反复发作，部分病人可扩展至隐股静脉交汇处，触及静脉硬结，色素沉着，可并发丹毒及淋巴水肿⑵胸腹壁血栓性浅静脉炎，又称Mondor病.好发于肥胖而平时缺乏劳动锻炼的妇女，上肢骤然用力牵拉后起病，位于单侧，查体可发现循受累浅静脉行程略显红肿，有压痛，扪之如索状物，无须特殊处理。⑶游走性血栓性浅静脉炎反复发作、此起彼落、每次发作大都持续1-3周。好发于青壮年男性，值得注意的是①它往往是潜在性内脏癌的早期表现，原发癌部位可涉及胃、胰腺、肺、胆囊等部位，而以与胰腺体、尾癌的关系最密切。因此发现游走性血栓性浅静脉炎的病人，应充分警惕内脏癌的可能存在。②与血栓闭塞性脉管炎有密切关系，可能是后者的早期表现。2、深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosisDVT)分为二类：小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型）、髂股静脉血栓形成（中央型）、蔓延累及整个下肢静脉称混合型。⑴周围型DVT，手术后最常见的类型。临床表现包括小腿部疼痛和压痛，小腿轻度肿胀，Homans

征阳性，浅静脉压正常。有并发肺栓塞的危险。转归：30%可在72小时内自行消融45%持续转变为机化25%向近段蔓延，累及主干静脉⑵中央型，可分为二型三类轻型分原发性和继发性①原发性髂股静脉血栓形成，发病率较周围型低，左侧多见，左：右=2-3：1，甚至1-8：1。起病原因：解剖因素：a.左髂总静脉受右髂总动脉和骶骨岬挤压，导致腔内粘连，内膜肥大增厚。

b.左髂内动脉从左髂总静脉前跨过。其他：盆腔脂肪增多症、创伤性血肿压迫、腔外肿瘤压迫等主要表现：疼痛和压痛；肿胀；浅静脉曲张。全身反应较轻，体温升高多不超过38.5度。Cockett综合征，又称左髂总静脉压迫综合征。病因以由上述；临床表现分四种类型:

a.无症状型：常见并发症是左下肢静脉炎。

b.下肢水肿型：左下肢水肿约占17.7%。

c.髂股静脉血栓形成型：为最严重阶段。

d.精索静脉曲张型：②继发性髂股静脉血栓形成，起源于小腿肌肉静脉丛，顺行扩展累及髂股静脉系统。临床特点：a.起病方式大都隐匿。

b.症状期和病期不符，实际病期比症状期长

c.足靴区营养性变化，如脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹、溃疡形成等，演变远比原发性类型显著，而且程度严重，原因是交通静脉再起始时就受累重型又称股青肿，指严重广泛性髂股静脉闭塞，也称蓝色静脉炎，下肢整个静脉系统包括潜在的侧枝几乎全部处于闭塞状态，静脉压极高，动脉痉挛，肢体供血不足。起病急剧，疼痛剧烈，下肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而呈紫绀色、起疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反映强烈，体温超过39度，可出现休克。常出现静脉性坏疽。四、诊断方法⑴电阻抗体积描记法，依据小腿容量的改变与否来诊断。⑵彩色多谱勒超声检查，以成为诊断DVT的金标准临床应用广泛、确定有无血栓、测定血栓范围和部位、检测静脉瓣膜功能、检查有无静脉反流。⑶下肢上行性静脉造影。⑷磁共振静脉造影（MRA）。

五、治疗⑴一般性处理：包括休息1-2周，使血栓紧贴于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退；下肢抬高10-20度。⑵抗凝：可应用肝素、低分子量肝素如法安明、速避凝、低分子肝素钙等，普通肝素因其出血率高（应用5-10天出血率为11%），已逐渐被低分子量肝素取代。应用方法：法安明5000单位皮下注射，1-2次/日，连用7-10天，最后两至三天加服华法令，10-15毫克/首日，5-10毫克/次日，第三日起2.5毫克/日，连用3-6个月。需终生服用抗凝剂的情况：①恶性肿瘤；②遗传性APCR；③抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏。.⑶溶栓：多应用尿激酶，使用方法：初次50-60万单位+5%葡萄糖液500毫升静滴，以后每日25-30万单位静点，连续7-10天。应用抗凝和溶栓疗法的同时，应注意监测凝血机制，以调整用药。其他新型溶栓药物：组织型纤溶酶原激活物（tPA）

溶栓作用较尿激酶强、可选择性作用于血栓、避免出血等并发症、溶栓时间短、溶解率达90%以上。：：⑷祛聚：可应用脉通、丹参、红花等，作为辅助疗法，连用7-14天。⑸预防感染：短期应用抗生素。⑹降纤：一般不必单独应用降纤药物，因为溶栓药可降低血纤维蛋白原。※手术疗法：急性期主要指静脉血栓取除术，适用于股青肿，应用Fogarty导管取栓，需阻断下腔静脉，以防肺栓塞。慢性期又可分为：①阻塞期，采用a.原位大隐静脉移植术（May-Husni手术）；b.大隐静脉转流移植术（Palma手术）。②再通期，反流严重，采用a.筋膜下穿通支静脉结扎术；b.带瓣膜肱静脉段股静脉间置移植术。六、并发症和后遗症⑴下腔静脉血栓形成：无特殊治疗方法，如出现肺栓塞症状，可考虑下腔静脉结扎或置滤网。⑵肺栓塞：见下述。⑶下肢深静脉血栓形成后遗症：可出现肢体沉重不适、胀痛，下肢肿胀，浅静脉扩张，皮肤光薄，汗毛稀疏，足靴区色素沉着，瘙痒，湿疹，经久不愈溃疡。※肺栓塞（PulmonaryembolismPE）⑴血栓来源：60%-85%来自于下肢深静脉；5%-15%来自于盆腔静脉或上肢静脉；10%来自右心腔血栓脱落。⑵发生率：不详，国外有统计下肢静脉血栓治疗期和治疗后肺栓塞的发生率分别为0.4%和0.3%。⑶致死因素：①阻塞范围，达50%-60%以上，一般均死亡。②原有心肺功能情况。③一侧肺动脉总干栓塞而对侧肺动脉细小分支也有栓塞者，死亡率较高。⑷症状和体征有深静脉血栓形成，突然出现气急、胸痛、紫绀、休克、昏厥等症状，体检：血压下降、紫绀、心动过速，有奔马律及第三心音，中心静脉压上升。与广泛性心肌梗塞鉴别：肺栓塞以呼吸困难为主、肺有干性罗音、肺透明度增加、呈现急性肺心病的心电图；而广泛性心肌梗塞，以胸痛为主、肺有湿性罗音、肺充血，呈现心肌梗塞心电图。⑸诊断方法①胸片，轻型常显示正常，重型肺纹理减少，透明度增加，肺动脉段增宽，右室扩大。意义不大。②心电图，为急性肺心病的特征。③实验室检查，意义不大。④肺通气灌注扫描，敏感性较强。