农四师医院护理规章制度

农四师医院护理工作规章制度

1.护理部会议制度

2.护理部质量管理制度（关键制度）

3.病房护理管理制度（关键制度）

4.护理急救工作制度（关键制度）

5.分级护理制度

6.病区医疗文献管理制度

7.护理业务查房制度（关键制度）

8.护理会诊制度（关键制度）

9.健康教育制度（关键制度）

10.给药制度（关键制度）

11.术前、术后访视制度（关键制度）

12.护理查对制度（关键制度）

13.护理交接班制度（关键制度）

14.节假日及夜查房制度

15.护理差错、事故登记汇报制度（关键制度）

16.消毒隔离制度（关键制度）

17.消毒灭菌制度

18.病人住院管理制度

19.探视、陪护制度

20.护理会议制度

21.护理查房制度

22.排班制度原则

23.护士站管理制度

24.护生、进修生管理制度

25.低年资护士培训制度

26.轮转护士管理制度

27.医嘱执行制度（关键制度）

28.治疗室工作制度

29.换药室工作制度

30.药物、器材管理制度

31.急救室管理制度

32.监护室管理制度

33.护十工作站微机联网管理制度

34.出入院、转院、转科制度

35.库房管理制度

36.保护性医疗制度

37.供应室工作制度

38.手术室一般工作制度

39.手术室感染管理制度

40.手术室感染手术制度

41.手术室无菌物品KJ管理

42.手术室的质量控制制度

43.手术室的查对管理制度

44.手术室的药物管理

45.手术室的标本管理

46.手术环境及术中配合口勺管理

47.护理人员继续教育制度

48.病房物品、器材管理制度

49.护理投诉管理制度

50.急救及特殊事件汇报处理制度

51.护理缺陷防备措施

52.无菌技术操作制度

53.危重患者急救制度

54.护患沟通制度

55.陪检制度

56.重点环节护理管理制度

57.护理异常信息的汇报及处理制度

58.各项护理操作前告知制度

59.护理安全制度（关键制度）

60.护理新进人员管理制度

61.急、门诊输液室护理查对制度

62.产房查对制度

63.新生儿查对制度

64.护理风险（管道脱落、跌倒、坠床）防备管理制度

65.压疮预报制度

66.压疮管理制度

67.护士管理制度

68.急诊室护理工作制度

69.重症监护病房管理制度

70.产房工作制度

71.母婴同室管理制度

72.农四师医院血液透析室工作制度

73.农四师医院血液透析室消毒隔离制度

74.农四师医院血液透析室病历档案管理制度

75.农四师医院血液透析室病人管理制度

76.农四师医院护士绩效考核制度

77.农四师医院口头医嘱制度与执行流程

78.农四师医院口头医嘱制度与执行流程

79.农四师医院患者身份识别查对制度及程序

80.农四师医院门诊传染病预检分诊工作制度

81.农四师医院门诊预约分诊工作制度

82.农四师医院围手术期患者安全管理的制度

83.危重患者护理查房及会诊制度

84.护理部工作制度

85.护理工作请示汇报制度

86.护士长午夜、节假日巡查制度

87.护理人员请假制度

88.护理科研管理制度

89.护理新技术新业务准入制度

90.护理制度、操作常规变更同意制度

91.护理文书书写基本规范与质量监管制度

92.护理人员技能定期评估制度

93.护理人员奖励与违规行为处理制度

94.违规行为处理制度

95.教学管理制度

96.护理病例讨论制度

97.病人膳食管理制度

98.病人告知制度

99.病人隐私保护制度

100.住院运行病历保管制度

101.护理文献书写管理制度

102.病区管理制度

103.病区冰箱管理制度

104.标本送检管理制度

105.病区毒麻药管理制度

106.输血与输液反应的处理汇报制度

107.用药后观测制度

108.紧急封存病历程序

109.门诊护理管理制度

110.介入（导管）室护理管理制度

111.护士执业准入制度

护士执业二级准入制度

夜班护士准入制度

ICU专业护士准入制度

血液净化专业护士准入制度

手术室专业拉士准入制度

产科助产十准入制度

专科护士准入制度

112、护理人员毕业后继续教育管理制度

113、护士毕业后规范化培训制度

114、护士层级培训制度

115、护理管理干部培训制度

116、护理人员继续教育制度

117、护士业务学习制度

118、护理人员外出培训进修制度

119、教学管理制度

120、进修护士管理制度

农四师医院护理工作制度

一、护理部会议制度

1.护士长例会：每月召开2次，定于周一下午召开，特殊状况随时告知召开。规定各科护

士长参与，无特殊状况不准假，如因故不能参与，可派本科室护理骨干参与。总结之前

的护理工作状况，公布及反馈质量检查状况，布置后来的护理工作重点。交流先进经验,

指出存在的问题和处理措施。听取护士长对护理工作日勺意见和规定，特殊状况临时召

开会议.

2.全院护士会议：每年召开3—4次，由护理部主任主持，进行工作总结，弘扬成绩，表

扬先进，指出存在的问题。布置此后护理工作任务和规定。

3.护理晨会：每日由护士长主持，运用上午半小时时间，进行护理日夜交接班，提出工作

重点，安排护理工作计划，进行护理教学提问，传达护士长例会内容及精神。

4.护理差错事故小组会议：科室出现重大差错立即告知护理部，两天内写出书面材料，护

理部组织讨论，确定差错性质，总结教训，提出处理意见及防备措施。

5.“优质护理服务年”活动领导小组会议：每季度召开1—2次，对科室上报人员条件进

行确认，护理部进行公告后，根据考核原则选出本季度优秀护士，并对活动提出建设性

的意见和提议。

6.其他管理小组会议：每月召开一次，研究讨论有关问题，制定工作计划，充足发挥管理

职能，积极开展工作。

二、护理质量管理制度

1.成立医院护理质量管理小组及科室护理质量管理小组，各小组组员分别为医院和科室的

护埋质量监测、控制和分析人员。

2.各科护士长由护理部指派每周、每月及每季度随机对护理质量进行抽查。

3.护理质量监测人员要认真负责，按质控原则公正、合理地进行检查和指导。

4.科室每周对本科室护理质量进行检查；护理部每周抽派护士长随机对全院护理质量进行

抽查：护理部每季度指派各护士长对全院各项护理质量进行全面检查。

5.检查人员认真做好检查记录，将存在问题以反馈的形式填写在评分原则。科室护士长认

真听取检查人员提出的问题、提议和意见，科室写出整改措施，交护理部复查。

6.科室充足发挥质量管理小组U勺作用，对本科室的护珥质量全面负责，认真监测并做好记

录。

7.护士长必须于每天上班后和晚下班前两次查房，除平常工作外，可结合每周工作重点进

行质量控制。

8.组织护士长对节假日、夜间护理工作进行指导检查。

9.定期对护理人员进行护理操作技能、急救技能及新技术、新理论、新知识的培训和考核。

三、病房护理管理制度

1.病房护理工作由护士长负责管理，各级护理人员积极协助。

2.开展以患者为中心的整体护理，为患者提供及时日勺护理服务。

3.患者住院期间，如有特殊状况许需外出时，应写请假条注明外出日勺时间、地点并经主管

医师同意后方可离院，准时返院。

4.每月召开一次患者座谈会（公休会），征求意见，改善护理工作。

5.医务人员应严格执行各项规章制度，遵守各项操作规程。

6.病房内不接待非住院患者，不会客，工作时间处在震动状态，不打私人。

7.病房保持整洁、舒适、肃静、安全，防止大声喧哗。，作人员要做到“四轻”，即走路

轻、关门轻、操作轻、说话轻。

8.病房设施要整洁、洁净，室内物品和床位要定位摆放。

9.保持病房清洁卫生。定期通风与消毒，防止交叉感染。

10.护士长全面负责病房财产、设备，建立帐目并指派专人管理，定期清点，严格交接班制

度。如有遗失及时查明原因，按规定处理。

四、护理急救工作制度

危重病人的急救是衡量医院业务技术水平和管理水平的重要标志，是医疗护理工作U勺一

项重点任务。平时要加强医务人员的素质和基本功训练及急救工作的科学管理，认真执行规

章制度，争分夺秒地急救危重病人。

1.急救药物、器材、设备要齐全完备，做到定人管定点放置、定期消毒、定期查对，用

后随时补充。

2.值班人员必须纯熟掌握多种器械、仪器的性能及使用措施。急救物品一般不外借，以

保证应急使用。

3.凡急救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行多

种规章制度。医师来到之前，护理人员应根据病情予以紧急处理。

4.严密观测病情变化，危重病人就地急救，病情稳定后方可移动。有急救室或监拧室日勺

病区可酌情移至急救室或监护室。

5.严格执行交接班制度及查对制度，病情变化、急救通过、多种用药等应及时详细记录。

6.及时与病人家眷及单位联络。

7.急救完毕，整顿用物，除做好急救登记和消毒外，必须做好护理记录日勺补记。

五、分级护埋制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实行不

一样级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、特级护理

【分级原则】

（-）病情危重，随时也许发生病情变化需要进行急救的患者；

（-）重症监护患者；

（三）多种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实行持续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征II勺患者。

【护理原则】

（一）严密观测患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，对时实行治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，精确测量出入量：

（四）根据患者病情，对日勺实行基础护理和专科护理：每天整顿床单位；对非禁食患者

协助进食/水；根据病人需求进行面部清洁和梳头、口腔护理、床上使用便器、更衣、洗头

等；实行安全措施，进行气道护理及管路护理等。

（五）保持患者的舒适和功能体位：协助患者翻身及有效咳嗽、床上移动、做好用疮防

止及护理。

（六）实行床旁交接班。

二、一级护理

【分级原则】

（-）病情趋向稳定的重症患者；

（-）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时也许发生变化的患者。

【护理原则】

（-）每小时巡视患者，观测患者病情变化；

（-）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，对的实行治疗、给药措施;

（四）根据患者病情，对时实行基础护理和专科护理：每天整顿床单位；对非禁食患者

协助进食/水：根据病人需求进行面部清洁和梳头、11腔护理；协助床上使用便器、更衣、

洗头等；实行安全措施，进行气道护理及管路护理等。

（五）提供护理有关的健康指导。

三、二级护理

【分级原则】

（一）病情稳定，仍需卧床日勺患者；

（二）生活部分自理的患者。

【护埋原则】

（・）每2小时巡视患者，观测患者病情变化；

（~）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，对的实行治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，对的实行护理措施和安全措施：整顿床单位；根据自理状况协助

面部清洁和梳头、会阴护理、足部清洁、翻身及有效咳嗽、压疮防止及护理等。

（五）提供护理有关的健康指导。

四、三级护理

【分级原则】

（-）生活完全自理且病情稳定的患者；

（-）生活完全自理且处在康复期的患者。

【护理原则】

（-）每3小时巡视患者，观测患者病情变化;

（-）根据患者病情，测量生命体征；整顿床单位；做好患者安全管理。

（三）根据医嘱，对的实行治疗、给药措施；

（四）提供护理有关的健康指导。

附：死亡病人料理事项

①经医师检查证明死亡方可进行尸体料理，护士对其家眷应予心理的安慰。

②医师填写死亡告知单，即送住院处，由住院处告知死者家春或单位。

③需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等多种物品，交给死者家眷或单位。

如家卷和单位不在，应交由护士长保留。

④当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗洁

净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，告知太平间接尸体。

⑤整顿病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病

员，即按传染病消毒制度处理。

⑥整顿病案，完毕护理记录。

六、病区医疗护理文献管理制度

病区医疗护理文献是病人在住院期间H勺多种检查、诊断、治疗与护理H勺重要记录，

是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生记录和检充医疗护理质量H勺重要根

据，也是法律上的证据。必须加强管理。

1.护士长负责检查病区医疗护理文献执行和管理状况，各班护埋人员均须按照管理规

定执行。

2.住院期间的医疗文献，规定定点寄存。病历中的多种表格均应排列整洁，不得撕毁、

拆散、涂改、丢失，用后必须偿还原处。

3.病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只容许携带病历摘要，如有特

殊需要携带病历者，应由医师陪伴病人外出会诊。

4.病人出院或死亡后，病历须按规定排列整洁，交病案室负责保管。

5.病室交班汇报每月装订成册，妥善保管一年以备查阅。

6.病人不得私自翻阅病历和复印病历，如有特殊状况确需复印病历者必须经医务处同

意，主管医师和病人家眷方可复印病历，护士不准私自给病人家眷复印病历。

7.护理病历和特护记录，须经护士长审阅后随医疗病历进病案室。

七、护理业务查房制度

1.为了提高护理质量和护士业务技术水平，建立护理查房制度。

2.护理业务查房对象重要是重症急救病例、疑难病例和特殊病例、新开展的手术和检查、

新开展的护理技术操作等。

3.查房科室护士长提前1—2天告知护理部，将所查病人一般资料告知。

4.参与护理查房的护理人员，应查阅对应的文献资料，积极参与讨论。

5.护理业务查房由护士长主持，必须时护理部派其他科室护士长或护理骨干参与，由主管

护士和经管（责任）护士汇报病历。

6.查房前应做好准备工作，按查房内容分别指定专人负责。

7.各科室每年至少组织6次护理查房，由护理部或派人参与的护理查房每年不得少于4次。

8.认真做好查房记录，及时总结查房经验。

9.每年查房完毕状况将与年度内科室综合H的考核挂钩。

八、护理会诊制度

1.为了提高护理质量和护士业务技术水平，建立护理业务会诊制度。

2.对于本专科不能处理的护理问题，需其他科进行护理会诊口勺患者，请先向护理部提出申

请。

3.填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，祈求护理会诊日勺理由等。护理会诊单按照规

定填好后，经护士长签字，打告知护理部。

4.护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、告知申请科室并负责组织有关护

理人员进行护理会诊。

5.会诊地点常规设在申请科室。

6.护理会诊的意见由会诊人员写在护埋会诊单上。

7.参与护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派日勺主管护师职称以上人员负责。

8.所填护理会诊单由护理部留档。

九、健康教育制度

健康教育是•项科技普及工作。通过健康教育，使广大群众增长卫生知识，有助于防病

和治病。各病房、科室及门诊应定期以多种形式向患者及家眷进行健康教育，并使之形成制

度，认真贯彻，健康教育的措施有如下几种：

1、个别指导内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发

病、季节性传染病"勺防治知识，简朴的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在

护理患者时，结合病情、家庭状况和生活条件作详细指导。

2、集体讲解门诊运用患者候诊时间，病房则根据工作状况与患者作息制度选定期间进行

集体讲解，还可结合示范，配合幻灯二模型等，以加深印象。

3、文字宣传运用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等。标题要醒目，内容要通俗。

4、卫生展览如图片或实物展览，内容定期更换。

5、卫生广播、录象运用患者候诊及住院患者活动时间进行宣传教育。

十、给药制度

1.必须严格执行三查七对；三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：床号、姓名、

药名、剂量、浓度、时间、使用方法。

2.备药前检查药物质量。注意水剂、片剂有无变质，安甑有无裂痕，大液体有无瓶口松动、

混浊、沉淀、絮状物，有效期及批号。不符合规定与标签不清不得使用。

3.摆药后必须经第二人查对后方可执行。

4.易致过敏的约物，给药前应问询的无过敏史。同步用多种约物时注怠配伍禁忌。使用毒、

麻、限剧药时，要通过反复查对，无误后方可执行。

5.治疗时，如病人提出疑问，查清后方可执行。

6.注意用药后有无出现药物不良反应，如发生应按药物不良反应处理流程进行处理。

十一、术前、术后访视制度

术前访视：手术前•日由巡回护士去病房看望病人。

1.理解病人U勺状况

（1）一般状况、生命体征、身高、体重、有无感染征、有无运动障碍，有无过敏或特殊

体征，有无假牙及隐形眼镜。女性与否在月经期，病房II勺安静程度等。

（2）病史，包括现病史、既往史、手术史。

（3）其他生活习惯（吸烟量、饮酒量）、生活史、社会背景（职业、社会地位等）、性格、

接受手术的态度、对医疗的协助程度。

2.与病人会面，进行心理沟通，解除患者的焦急。

（1）确认患者、自我简介，阐明访问时目的）。

（2）阐明手术服装与病室服装口勺不一样。从进入手术室到离开手术室的大体过程、手术

时H勺体位等。

（3）问询患者的不安和紧张的I事情。

（4）予以病人鼓励的话语。

（5）与患者会面日勺同步，对一般状态进行观测，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜

色日勺变化，有无妒力、语言等的障碍。

3.访问结束回到手术室后，根据所获得的患者日勺资料，与其他护士共同讨论，制定护理计

划。

术后回访：

第二天下午访术后病人，阐明术中你一直守侯在他身边，手术成功，病人配合良好等。

1.理解病人术后有无异常状况，及时汇报医生。

2.就病人既有的J不适，也应予以问候与疏导。椎管内麻醉后有术后头疼头晕的，应向病人

解释硬脊膜因穿刺导致裂隙，脑脊液会有些外漏时也许；脑脊液压力下降，颅内组织形

态会发生变化，牵动了卢页神经和大血管伴行神经而产生头痛，平卧即可减少脑脊液IJ勺外

渗，维持脑压，叮嘱病人对U勺卧位的必要性。

十二、护理查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必

须具有严厉认真的态度，询格三查七对，才能保证病人II勺安全和护理工作的正常进行。

一、医嘱查对制度

1.医嘱须查对后方可执行，应做到班班查对。

2.处理医嘱与查对医嘱者须签全名。

3.临时医嘱记录执行时间并签全名。对有疑问H勺医嘱必须问清后方可执行，口头医嘱、医

嘱不规范、医师未签名、治疗医嘱不注明时间、剂量、使用方法不执行。

4.急救病人时，医师下达II头医嘱，执行者须室述一遍，并请医师杳对药物，无误后方可

执行，保留用过时安甑，经二人查对医师补写医嘱后再弃去。

5.护士长参与每周总查对医嘱一次。

二、服药、注射、输液查对制度

1.必须严格执行三查七对；三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：床号、姓名、

药名、剂量、浓度、时间、使用方法。

2.备药前检查药物质量。注意水剂、片剂有无变质，安班有无裂痕，大液体有无瓶口松动、

混浊、沉淀、絮状物，有效期及批号。不符合规定与标签不清不得使用。

3.摆药后必须经第二人查对后方可执行。

4.易致过敏的药物，给药前应问询有无过敏史。同步用多种药物时注意配伍禁忌。使用毒、

麻、限剧药时，要通过反且查对，无误后方可执行。

5.治疗时，如病人提出疑问，查清后方可执行。

三、输血查对制度

1.查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无渗漏。

2.查输血单与血袋标签上血型、血量、血袋号与否一致，交叉配血汇报有无凝集。

3.查病人的床号、姓名、年龄、住院号（ID号）、血型。

4.输血前交叉配血汇报须经二人查对无误后方可执行。

5.输血完毕，保留血袋24小时，病人无反应后方可弃毁。

四、手术查对制度

1.接病人时查对病人的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号（ID号）、诊断、手术名

称、术前用药、病历及X光片等。

2.手术前查对病人的姓名、诊断、手术部位、麻醉措施、麻醉用药。

3.凡体腔或深部手术，必须术前、缝合前、缝合后经二人清点所有器械、敷料，并登记签

名O

4.杳对手术标本无误后进行登记，并送病理室。

5.手术使用日勺无菌物品须查对灭菌指示卡，证明已达灭菌方可使用。

五、供应室查对制度

1.准备器械包时，查对物品名称、数量、质量及清洁度。

2.发出器械包时，查对名称、数量、灭菌日期。

3.收回器械包时，查对名称、数量、质量，有无破损及清洁处理状况。

4.灭菌时查温度、压力、时间：灭菌后查灭菌指示卡、温度计及有无湿包，符合规定方可

使用。

十三、护理交接班制度

交接班制度是保证医疗护理工作昼夜持续进行的一项重要措施，护理人员必须严厉认真

地贯彻执行。

1、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作精确进行。

2、每班必须准时交接班，接班者提前15分钟到科室，认真看交班汇报及护理记录，清点

物品、药物，接班者未接清晰之前，交班者不得离•开岗位。

3、值班者必须在交班前完毕本班的各项工作，并给下一班做好准备工作，如用品、器械等

以减少接班者的忙乱,写好交班汇报及各项护理记录，处理好用过日勺物品。如遇特殊状

况，必须做详细的交代，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以

利于夜班工作。

4、交班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问，接班时发现问题应由交

班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责。

5、白班交班汇报应由主班（或根据科室状况自定的班次）护士书写，护理记录由责任护士

书写，晚夜间交班汇摘及护理记录均由值班护士书写。规定字迹工整、清晰，内容简要

扼要，有连贯性，运用医学术语。如进修护士或护生书写时，带教护土或护士长要负责

审阅并签名。

6、交接班的I措施和规定：

（1）集体交接班：上午集体交接班时应站立并认真听取夜班交班，做到：交班本上要写

清，口头交待要讲清•，病人床头要看清•。交班清晰后方可下班。

（2）中午班、晚班及夜班前均应进行床头、口头及书面交班。

（3）危重病人必须到床头交接，内容包括病情、护理、医嘱执行状况、特殊用药、液体

出入量，特殊记录等。

7、交班内容：

（1）交清住院病人总认输、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、

危重病人、急救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化的病人。

（2）交待医嘱执行状况。对尚未完毕的工作，也应向交班者交待清晰。

（3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮的发生，及基础护理完毕U勺状况。

（4）交待常备、珍贵、毒麻药物及急救物品、器械、仪器等II勺数量与效能，交接班者均

应签全名。

（5）交接班者共同巡视检杳病室，与否到达清洁、整洁、安静的规定及各项制度贯彻状

况。

十四、节假日及夜查房制度

1.为保证节假口及夜间护理工作质量和安全，特设查房护士长，值班护士长在护理部领导

下进行工作，保证节假口、夜间工作H勺顺利进行，每周杳房不少于2次，查房内容由护

理部确定。

2.理解全院危重病人、新入院、手术、急救等病人病情、治疗、护理，处理其工作中的疑

难问题。

3.查房内容包括：护士素质、劳动纪律、服务态度、探陪状况、危重病人护理、褥疮护理、

急救物品、药物配置、无菌敷料、毒麻药物管理、病房管理、病人作息、护理技术操作、

各班职责完毕状况等，发现问题及时提出整改措施。

4.检查时间由护理部随机而定。

5.检查日勺状况详细记录并计算全院病人总数、手术人数、病危人数、急救人数，写出交班

汇报，次日晨向护理部汇报。

6.一般状况下查房人员排定后，不得随意调班，特殊状况须经护理部调整班次。

7.护理部每月向护士长通报夜查房状况，必要时随时告知所在科室拧土长以得到及时纠

8.护理部每月将检查状况做以登记，与年总终科室综合目的考核挂钩。

9.原则上护士长查房后须参与所在科室的交班，并休半天。

十五、护理差错、事故登记汇报制度

1.护理部成立差错事故鉴定小组，负责对全院护士在护理工作中出现的差错事故进行调查

分析，并确定差错事故的性质，提出整改意见。

2.各科室建立护理差错事故登记本，及时登记发生差错事故欧）通过、原因及后果，护士长

要及时组织讨论并总结。

3.各科室发现H勺一般差错、护理缺陷由所在科室护士长组织讨论，提出处理意见，上报护

理部并填写在护士长手册的对应栏目内。

4.各科室严格执行差错事故汇报制度，发生差错事故的科室和个人，如不按规定汇报，故

意隐瞒，事后发现时，按情节轻重予以处分。

5.发生差错事故后，当事人立即向护士长汇报，并采用积极的效的急救措施，以尽量减轻

或消除由于差错事故时发生而导致日勺不良后果。

6.发生差错事故时，护士长应在当日口头汇报给护理部，当事人（包括学生）在24小时

内写出书面检查，护士长在三R内将检查及科室讨论意见上报护理部，护理部组织差错事故

小组组员进行讨论，并将处理意见反馈给科室。严重差错事故护理部立即向主管院长汇报。

7.发生差错事故的多种有关记录，检查汇报及导致事故的药物、器械等均应妥善保管，不

得私自涂改、销毁，并保芾病人II勺标本，以备鉴定。

8.进修护士发生差错与本院护士同样看待，将医院差错事故小组讨论意见告知其所在单位

并记录在鉴定中。

9.护理部定期分析总结全院护理差错，并提出防备措施，定期在护士长会议上公布。对发

生差错的单元按规定进行惩罚。

10.构成医疗事故者按照医疗事故处理条例执行。

附：护理缺陷分类及评估原则（试行）

一、护理缺陷定义

在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或

技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并对患者H勺诊断和治疗导致了不一样程度影响。

按导致影响口勺程度不一样而分为缺陷、一般差错、严重差错和事故。

1、护理缺陷：在临床护理工作中，虽然有误差，被发现后得到及时纠正，且误差未发

生在患者身上，或虽已发生在患者身上，但未导致直接或间接不良影响。

2、护理差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不

强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并导致直接或间接不良影响，但

未导致严重不良后果。

（1）一般差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心

不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，发现后得到及时纠正，未给患

者导致任何不良影响或影响较小。

（2）严重差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心

不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身I:发生误差，并给患者导致不良影响且影响

较大，但未导致严重不良后果。

3、护理事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政

法规、部门规章和诊断护理规范、常规，过错导致患者人身损害的事故。

二、护理缺陷判断原则

（一）药的护理缺陷评估原则:根据给药差错评价量表和药物分类表的评价细则进行

定性。

表1给药差错评价量表

ABCD

差错的类型给药路过药物分类汇报时限

给药时间错误1分静脉4分根据药物的按规定期限内0分

给药路过错误I分肌内/皮下3分级别不一样而超过1天1分

遗漏给药，每一种剂量1分口服2分评分见表22天2分

给药日期错误1分其他（经眼、鼻、咽、阴3天3分

输液速度错误，每小时记1分道、直肠等）1分以此类推

剂量错误2分

给药过量，每一种剂量1〜2分

药物错误3分

未遵医嘱给药4分

注：由于错误给药导致患者出现过敏等

症状日勺，再加4—8分

表2药物分类表

1分2分3分4分5分

抑酸剂止吐剂抗生素抗血栓药肝素

止泻剂抗抑郁药厥药扩张支气管药血液/血液成分

导泻剂抗组胺药抗精神病药心血管药化疗药

非静脉性药物抗炎药巴比妥类药抗心律失常药抗W瘤药

避孕药雌激素利尿剂一抗高血压药高营养药

孕酮麻醉拮抗剂一血管收缩胰岛素

退热剂肌松剂口服降糖药—血管舒张药

维牛.素类镇静剂类固醇类药麻醉止痛药

中药类催眠药5%葡萄糖电解质

麻醉剂药

非异药

给药差错评价量表的J使用阐明:

1、每一项错误情形只打分一次，假如多于1种药物被用错了，那么每一种药物分

别打分。

2、汇报时限：以上报到护理部口勺时间为准。上报越早越好，分数也越低，并能及

早采用有效措施，到达变化或防止恶性影响H勺目的。

3、发生差错后上报程序：

病房护士—►病房护士长一►护理部

4、给药差错的处理措施：

・记分措施：A、B、C、D四项总和即为差错分数。

・5分及如下：为缺陷。

・6T0分：为一般差错。

・10以上：为严重差错。

(二)用药以外的护理缺陷评估原则

1、护理缺陷

(1)属于护士职责方面的缺陷

①拒收、推诿患者。

②护士原因导致患者非侵入性操作所采集的标本损坏、丢失。

③医师对患者进行特殊诊断操作需要护士协助时，护士不愿参与或借故推诿。

④工作未到达医院、护理部、科室原则规定。

(2)属于护理记录书写方面的缺陷

①记录不及时。

②记录项目不完整，漏记、错记、误记。

③记录内容不完整，不能体现护理的持续性。

(3)属于基础护理方面H勺缺陷

①未按规定为患者实行基础护理、生活护理。

②护理等级、饮食标志错、漏。

（4）医嘱处理方面口勺缺陷：非治疗性医嘱、一般性护理、饮食、检查等医嘱处理不及

时（1天以内）：错抄、漏抄医嘱而未影响患者治疗

2、一般护理差错：判断一般护理差错的重要原因：属于护理过错并及时纠正；未给患

者导致任何不良影响（痛苦、时间、费用）或影响较小；未给患者导致任何人身损害。

（1）属于护士职责方面日勺一般差错

①拒收、推诿患者而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来轻微影响。

②护士原因导致•般侵入性操作所采集的患者标本II勺损坏、丢失，如静脉血标本等。

③医师对患者进行特殊诊断操作需要护士协助时，护士不愿参与或借故推诿而致医疗护

理纠纷或给患者H勺治疗带来影响。

④因护理措施不到位而致患者跌倒、坠床、管道脱出，但未对患者导致任何影响，或影

响轻微。

（2）属于护理记录书写方面日勺•般差错：记录不及时而致医疗护理纠纷，但未给医院、

科室带来不良社会影响。

（3）属于基础护理方面的一般差错：误发或漏发多种治疗饮食，对病情有一定影响；

手术病人应禁食而未禁食，以致迟延手术时间者。

（4）医嘱处理方面的一般差错：一般治疗、饮食、检查等医嘱处理不及时（1天以内）;

错抄、漏抄医嘱而轻微影响患者治疗。

（5）发生I度褥疮1未立案）、I度烫伤，经短期治疗痊愈，未导致不良后果者。

（6）多种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。

（7）由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未导致不良后果者。

（8）供应室发放的器械包内遗漏一般器械，对■患者的检杳、治疗导致轻微影响者。

3、严重护理差错：判断严重护理差错的重要原因：属于护理过错且纠正不及时；给患

者导致不良影响（痛苦、时间、费用）且影响较大；未给患者导致人身损害。

（1）属于护士职责方面的严重差错

①拒收、推诿患者而给患者日勺治疗带来较大影响。

②护士原因导致血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本的损坏、丢失或未按规定留取、

及时送验，以致影响检查成果者。

③JJ乍不负责任、交接班不认真、观测病情不细致、病情变化发现不及时，以致给患者

的治疗导致较大影响者。

④因护理不周而致患者跌倒、坠床、管道脱出，对患者导致较大影响者。

（2）属于护理记录书写方面的严重差错

①记录不及时而致医疗护理纠纷，给医院、科室带来较大不良社会影响者。

②伪造、臆造记录。

（3）属于基础护理方面的严重差错：误发或漏发多种治疗饮食，导致患者病情变化，

导致较大不良影响者。

（4）医嘱处理方面的严重差错：特殊治疗、饮食、检查等医嘱处理不及时（超过1天）;

错抄、漏抄医嘱而对患者治疗影响较大者。

（7）发生II度褥疮（未立案）、浅II度以上烫伤，虽经治疗痊愈，但给患者导致不良

影响者。

（8）急救时执行医嘱不及时，以致影响急救，但未导致严重不良后果者。

(9)手术标本丢失或未及时送验，影响诊断者；由于手术器械、敷料等准备不全，以

致延误手术时间，对•患者导致不良影响者。

(10)供应室发放的器械包内遗漏重要器械，对患者的检查、治疗导致一定影响者；发

放灭菌已过期日勺器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未导致不良后果者。

十六、消毒隔离制度

消毒隔离是医院贯彻防止为主H勺重要措施，根据消毒隔离的总原则，运用切实可行H勺科

学管理措施，到达消灭控制传染源，切断传播途径，防止医院内的交叉感染。

1.医护人员上班时要衣帽整洁，下班、就餐、开会时应脱去工作服。

2.诊断、换药、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡，无菌操作时要严格遵守无

菌操作规程。

3.病区应定期通风换气，地面保持清洁。床头桌面每日湿擦，抹布要专用，用后浸泡消毒、

洗净，晾干。拖把做到四分开并注明所用的范围。

4.病人口勺被服每周至少换洗消毒一次，随脏随换。

5.多种医疗用品，使用后均需消毒。药杯定期清洁消毒。

6.治疗室与换药室每天通风换气两次。用消毒液擦拭物品和地面。用紫外线空气消得。每

周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。进入治疗室、换药室后应衣帽整洁并戴I」罩,

私人物品不准带入室内。治疗室口勺抹布、拖把等用品应有明显口勺标识。

7.严格遵守无菌操作原则。无菌帑械、容器、敷料罐、持物钿等要定期灭菌，消毒液按规

定更换，体温计用后要用消毒液浸泡。已用过日勺或未用过日勺物品要有明显的标志，并严

格分开放置。

8.换药室H勺用物要定期更换、灭菌。换药用品应先消毒后再进行清洗灭菌处理。

9.凡传染病病人应按常规隔离，儿科门诊应设预检，如为疑似传染病者，应在观测室隔离。

病人口勺排泄物和用过的物品，要进行消毒处理，未经消毒的I物品不得带入病区，也不得

给他人使用，病人用过口勺被服，应消毒后再交洗衣房清洗。

10.患有较强传染性疾病的病人，应安顿在单独病室，安顿前后应严格遵守消毒隔离制度。

11.传染病人应在指定的范围内活动，不准互窜病区或外出。如需要到他科诊断时，应做好

消毒隔离工作。出院、转院、转科、死亡后均应进行终末消毒。

12.传染病人应按病种分别隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣。接触不•样的病种时，

应洗手、更换隔离衣，离开污染区时，必须按常规脱去隔离衣。

13.凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离。用过的器械、被服、病室等均要通

过严格的消毒处理，用过的敷料要烧毁。

十七、消毒灭菌制度

为认真贯彻执行卫生部的《消毒管理措施》、《消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病

防治法》、《医院感染管理措施》，做到以病人为中心，以质量为关键，保证病人"勺生命安全,

特制定如下制度：

1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，

接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒。

2.用过U勺医疗器材，应先去污染，彻底清洗洁净再消毒或灭菌，感染病人用过的医疗

用品，应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。所有器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

3.根据物品欧J性能选用物理或化学措施进行消毒灭菌。耐湿耐热首选压力蒸汽灭菌，

油、粉、音首选干热灭菌，不耐热的多种精密仪器可选用环氧乙烷灭菌。

4.自然挥发熏蒸法的甲醛熏.箱不能用于消毒和灭菌，更不能用于无菌物品的保留。

5.持续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产婴儿暖箱日勺湿化器材，必须

每口消毒，用毕终末消毒，干燥保留，湿化液应用灭菌水。

十八、病人住院管理制度

1.病人应自觉遵守医院规章制度，听从医护人员指导和管理，与医护人员亲密合作，配合

检查、治疗和护理。

2.病人须准时作息。在直房、诊断时间内不得私自离开病房特殊状况外出应请假，经科

主任同意后方可离开，但不得外宿。

3.搞好个人卫生，常常保持病房内外整洁、清洁和

4.安静。

5.病人不得私自进入治疗室和医护办公室，不得翻阅医疗文书及资料•，不准私自到院外

求医购药，或邀请院外医师到医院为个人诊治。

6.病人的饮食由医师根据病情决定，不得随意更改。

7.病人可携带必需生活用品，其他物品不要带入病房。

8.病人不得互串病房，非探视时间不得会客。

9.节省水、电、爱惜公物。

10.发扬团结友爱精神，病人之间应当做到互有关怀，互相爱惜、互相协助。

十九、探视、陪护制度

1.应当按医院规定探视病人。监护室病人、新生儿室婴儿不得探视、陪护，传染病员（小

朋友除外）不得陪护，新生儿病房不得探视。

2.每次探视不超过2人，学龄前小朋友不得带入病房。

3.需要陪护H勺病人由主治医生、护士长共同研究决定，并发给“陪护证”停止陪护时应将

陪护证收回。

4.探视和陪护人员必须遵守院规，文明礼貌，服从医院人员的管理，并遵守如卜规定；

1）不得翻阅医疗文书及资料，遇杳房或进行诊断工作时，陪护应退出病房。不得谈论有碍

病人健康日勺事宜，不得私自将病人带出院外。

2）探视和陪护者只准到所探视、陪护的病房，不得乱串其他病房。

3）不得使用传染病人的用品，吃病人的膳食，不得在病人的床上坐、臣卜。

4）探视和陪护者发生传染性疾病（含上呼吸道感染时）不得探视和陪护。

5）爱惜公物，节省水、电，保持病区（病房）的清洁整洁，不得在病房内吸烟和随地吐痰。

二十、护理会议制度

（一）护士长例会

1.由护理部主任主持会议，全院护士长参与。护士长因出差、休假等不在位时，应由代理

护士长参与。

2.半月召开1次，与会者须认真记录，以便及时、精确地向护士传达。

3.会议内容：分析、讲评、研究上月全院护理工作及护理质量；传达上级有关指示及会议

精神；布置下月护理工作任务；组织护士长学习业务。

（二）全院护士大会

1.业务学术会：系全院护理学术活动，每月2次，由护理部组织。

2.年终总结表扬会：每年年终由护理部组织，对全院护理工作进行总结，表扬先进。

3.论文交流汇报会：由护理部组织安排。

4.读书汇报会：每年由护理部组织1〜2次，结合护理需求及局限性，汇报国内外护理工作

的新经验、新理论，汲取信息，开阔思绪，提高水平。

（三）科室护士会议

1.由护士长主持，全体护士参与，必要时请科室主任参与。

2.每月召开1次。

3.会议内容：对本月科室护理工作进行讲评，表扬好人好事，指出存在问题；讨论科室护

理工作，提出问题及处理H勺措施，制定有关措施；开展批评与自我批评，增进团结；传达上

级会议精神，组织学习有关规章制度。

（四）护理早会

1.护理早会由护士长主持，时间10~15min,全体护理人员均应穿工作服。

2.夜班护士汇报病人流动状况及危重、大手术、特殊检查前后病人的准备及病情变化。

3.护士长总结护理工作状况，进行讲评，明确护理工作重点、注意事项。

4.护士长向所属护理人员进行有关问题的提问和测试，以提高护士业务水平。

5.护士长传达院、护理部、科临时告知或重要决定，并详细布置贯彻。

（五）工休座谈会

1.每月召开1次，由护士长主持召开，病员代表参与。

2.征求病人对医疗、护理、生活、饮食等方面的意见，理解病人思想状况。

3.组织病人学习报刊，宣传卫生知识。规定病人自觉遵守病区管理制度。

二十一、护理查房制度

（-）教学查房

1.科室教学查房：每月组织1次。针对经典疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，提

出重点需处理H勺问题，由护士长或责任护士主持，并做详细记录。

2.全院教学查房：由护理部组织，事先选择经典病例，科室做好准备，组织护士参与，必

要时可随时提问及进行答疑。

（-）常规查房

1.一般护理查房：护理部组织，每月1次。逐科检查执行护理规章制度，专科护理质量，

危、重病人护理，病区管理、护理文书等状况。

2.护士长查房：每日不少于3次，对病区护理质量、危重病人、护士职责履行、临床护理、

病区管埋等工作进行检查、督促、贯彻。

3.整体护理查房：由护士长或责任护士组织，对新入、危重、特殊检查、待手术及术后病

人，进行及时处置，修订护理诊断、护理措施，做好记录。

4.护士长夜查房：每周2次。由护士长不定期下科室进行查房，重点巡视规章制度贯彻状

况，处理护理问题，指导危重病人急救。

5.节假日查房：节日、双休日，每周1次。由护理部安排对全院或病区进行巡查，检查节

假日期间各科值班人员状况和规章制度贯彻状况，指导危重病人急救。

二十二、排班制度

1.护士长应科学排班，明确分工，合理安排。

2.排班应体现24h不间断的工作特点。各科护士长不得私自减少某一班次的工作时数。未

经护士长容许，其他人不得任意调班。

3.凡病假、事假视为缺勤。病假须出具院保健室病假证明，一般状况不容许请假。夜

班护士的病假条须于当日上午11：30此前交护士长（急诊除外），事假须经领导同意，无手

续者按旷工处理。

4.病、事假和休息、休假重在一起，一律不补休。病假和事假可用休假和欠休顶替而不算

缺勒。原则上不合计休假，因工作需要者例外，不跨年补休。

5.双休日、节假日排班，一般状况白班不少于3人，护士长应在节日合适代班。

6.完毕排班后，立案。

二十三、护士站管理制度

1.护士站是护理人员办公场所，要保持室内安静，严禁吸烟。

2.室内陈设按护理部规定，物品放置要整洁、定位、有序。

3.乍人员在工作时间必须穿戴工作衣帽，着装、仪表符合规定。

4.工作人员不得在室内聊天，非本院工作人员未经容许不准进入护理站。不准病人、陪护

及探视人员翻阅病历。

5.接时使用文明用语，无特殊状况不打私人。

6.保管好室内物品。交接班时应做到事清、物清、室内清洁整洁。

7.听到病人呼喊信号，应随叫随到。

8.及时填写和更换住院病人卡片、人数、姓名及护理级别。

二十四、护生、进修生管理制度

(―)组织领导

1.由护理部负责组织领导护生的临床实习工作。根据护校实习大纲及教学计划，结合本院

状况，制定详细实行方案，

2.护士长负责督促检查护生在本科室实习计划的贯彻状况。

3.进修生、护生由所在科室管理。

4.护理部定期召开护生、进修生会议，理解状况，协助处理问题。

（二）对教员规定

1.教员必须由护师以上人员担任。

2.各科室带教教员按教学计划规定安排好护生欧I实习。在带教中做到既教书，又育人。既

教技术，又带作风，工作中放手不放眼，使护生能运用所学知识指导实践，尽快掌握基本技

术操作。

3.组织护生参与整体护理杳房、疑难护理研讨会、读书汇报会等。

4.各科室实习结束前，对护生基础护理、基本技术操作、基础理论进行••次全面考核。将

考核成果填入实习手册，最终由护士长审查签名。

（三）对护生规定

1.端正实习态度，培养良好的I护士素质，虚心向教员学习，工作认真负责，服务细致周到。

2.加强组织纪律性，遵守医院各项规章制度和请销假制度。

3.爱惜多种医疗器材、设备。

4.严格遵守劳动纪律，不得迟到早退，工作时间不得擅离职守。

5.按规定期间，及时、精确填写实习手册中的有关部分。

6.实习期间无寒暑假，一般不许请事假，如需请假者，报护理部或学校同意。

（四）进修生管理

1.进修生必须是具有护理中专以上文凭，临床工作2年以上的护师或护士。

2.进修生由指派单位填写进修申报表，并盖章，报送接纳科室，经护理部签订意见后方可

接受。

3.进修期间按计划进行学习，中途不得更改善修计划。进修生应严格遵守医院的各项规定,

服从管理，严格遵守劳动纪律。

4.进修期间不安排休假，原则上不准事假。凡未经同意私自回原单位者，终止其进修学习

资格。

5.进修生由护士长指定专人带教，负责带教，原则上不单独工作。带教护士及护士长定期

对进修护士进行工作检查。

6.护理部、护士长定期理解进修生思想、工作和学习状况，安排讲课内容。进修期满进行

考试、考核，并做出书面签定。

7.进修生必须遵守宿舍管理有关规定，爱惜公物，不得随意留人住宿。

二十五、低年资护士培训制度

1.岗前培训

凡从院校毕业分派到丢院日勺新护士，必须进行岗前培训，岗前培训由政工科与护理部共

同负责组织实行。培训内容：院史教育、医院老式教育、行政管理教育、护理规章制度、护

土基本素质及礼仪规范、护士职业道德规范、护理基本技术操作等。

2.在岗培训

1）每年制定护理训练计划，包括基础理论、基本操作及专科技能培训。护理部应认真组织

实行，按计划安排讲课和操作示范。

2）规定护士参训率、参照率达95%以上。

3）根据专科发展需要，有计划选送护士进修学习。

4）根据训练计划，护理部每月组织上大课1次，科室组织业务学习每月广2次。

二十六、轮转护士管理制度

（-）组织领导

1.护理部根据人员规范化培训规定及医院护理工作状况，制定出不一样学历毕业生轮转计

划，并监督科室实行。

2.科室应按护理部制定的计划，订出详细贯彻措施，安排中职或高年资护师担任带教教员。

（-）对轮转科室的规定

1.护士长和带教人员要认真抓好培训工作，严格规定，有检查及考核，使轮转计划准时保

质完毕。

2.轮转结束时，本人进吁总结，带教护士写出鉴定，护士长审查，将考核成绩记入轮转手

册。

（二）对轮转护士的规定

1.熟悉轮转计划及规定并严格遵守和贯彻，工作负责，认真履行岗位职责。

2.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格查对制度，防止差错事故发生。

3.虚心好学，刻苦钻研，积极参与护理查房、疑难病例讨论及学术活动。

4.严格规定自己，遵守劳动纪律和轮转科室管理，爱惜医疗器械和药物，坚持请销假制度。

二十七、医嘱执行制度

1.凡用于病员的各类药物和各项检查、操作项目，均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单

转抄和整顿医嘱必须精确，不得涂改。

2.医师下达医嘱后，护士分别执行在各项执行单（卡）上，对可疑医嘱，应查清后再执行。

除急救外不得执行口头医嘱。

3.医师在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱格式、内容的对的性及开始的执行时间，

临时医嘱必须在规定的时旬15min内执行。规定先处置，后签名、签时间。执行医嘱后根据

治疗需要确定用药时间，编辑、打印出每个病人I内各类治疗单、护理单。

4.根据医嘱和各项处置内容日勺收费原则进行合计收费。随时查对住院病人医疗费用，及时

进行补充收费，并按记费科别、项目、口期进行分类。

5.每班护士必须查对上一班执行H勺医嘱并签名，复查当口医嘱：护士长对所有的医嘱每周

总查对一次。

6.护士每班应查对医嘱：接班后应检查上一班医嘱与否处理完毕：值班期间随时进入工作

台查看有无新开医嘱。

7.执行长期必要时医嘱，要做到：执行前先看医嘱记录单上有无此医嘱，再看临时医嘱一

栏上最终一次执行时间，符合医嘱规定期间方可予以。执行后，立即记录于临时医嘱上。

8.手术、分娩、转科、出院或死亡后，应停止此前医嘱。对长期住院的病人，医嘱记录单

页数太多时，应重整医嘱，

9.值班医师因故临时不在时，如遇紧急或特殊状况，护士可呼喊其他科室医师临时对症处

理，做好记录，并及时向去师汇报，补记医嘱。

二十八、治疗室工作制度

1.治疗护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩。操作前洗手戴口罩，严格执行无菌操作规程,

做到一人一针一管。

2.进行各项治疗操作时，要严格执行操作规程及查对制度，注射青霉素、动物血清、碘剂

等药物前应问询过敏史，按规定做过敏试验。

3.器械、药物应分类定位放置，标签明显，字迹清晰.

4.室内应分清清洁区、污染区。无菌物品与非无菌物品，应分别放在固定位置。治疗完毕

将用过物品清洗洁净，放在指定地点。对传染病人用过的器械、敷料及时消毒处理一次性

治疗用品使用后，按规定毁行消毒处理。

5.无菌持物钳（锻）及其浸泡液和容器、敷料罐、碘酒和酒精瓶等每周高压消毒。浸泡无

菌钳消毒液平面保持在无菌轴节以上2〜3cm处，定期更换用过日勺注射器、输液器具，先经消

毒液浸泡后，再与消毒供应室更换。

6.定期检杳多种治疗包及无菌物品日勺失效期，失效期者重新消毒、灭菌。

7.室内保持整洁。每天湿式打扫及通风，物体表面每口紫外线照射30min—60min并登记

签名，每周彻底消毒1次，每月进行空气细菌培养，汇报单留存备查。

8.治疗室物品一般不外借，特殊状况经护士长同意，办理借用手续，并及时索回。

二十九、换药室工作制度

1.换药室需々专人负责，操作者穿上作服、戴工作帽及I」罩。换药前后洗手。

2.严格遵守无菌操作规程，换药时做到一人一碗二钳，一份无菌物品，先换清洁伤匚，后

换感染伤口。特殊感染伤口不得在换药室换药。

3.每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，不得随意乱扔，用过的器械和换药碗分别泡入消

毒液中，并将其他物品放回原位。污物桶应及时更换，每周擦拭消毒。

4.室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置。无菌物品应标明失效期，过期或潮湿者重

新消毒。

5.开包后未用完的换药琬、盘、钳、敷料等，由容器取出后不可再放回原处；放持物钳（银）

的无菌瓶、敷料罐、剪刀盘，每周消毒灭菌2次；启封的外用无菌溶液仅限当日使用。

6.室内每天湿式打扫及通风，每天空气消毒，每月进行空气细菌培养并登记。

三十、药物、器材管理制度

（-）药物器材请领制度

1.各科室根据诊断、教学、科研需要，按规定定期请领药物、器材。

2.认真填写请领单，字迹清晰。填写药物、器材H勺品名、数量、规格，不得涂改。

3.按规定期间领取药物、器材，认真清点后，双方签字以示负责。1份交科室作为记帐凭

证，1份留库房。

（-）毒、麻、限剧药物管理制度

1.毒、麻、限剧药物及毒性中药的品种范围应根据《中国药典》及国家药政管理有关规定

执行。

2.此类药物应用红色处方，规定医师开处方时填写清晰，并签字，以便保留。

3.临床科室储备的毒、麻、限剧药物，仅限该科室常用和急救用的品种，并建立卡片，加

锁保管，每班交接。交接班时帐物相符。用后凭处方和登记本向约房领取。

4.毒、麻、限剧药物用量必须按处方限量执行。

5.此类药物的标签应有明显黑色标识，在标签的明显位置上应分别注明“麻”或“毒”打勺

字样，定期检查以防失效、过期。

（三）有效期药物管理制度

1.有效期药物应按抗生素、生物制品、化学药物等分类，根据其性质和对储备条件的规定,

分别置于干燥阴凉处或冷藏保留。

2.同类的有效期药物，按失效期先后排列，标识明显。

3.药物在有效期内发生变质（如沉淀、变色、潮解）或超过有效期者，应停止使用，查明

原因，以保证用药安全。

（四）病室药物管理制度

1.临床各科根据医疗需要储备的药物品种、数量应与药剂科共同约定，严格控制数量。

2.临床科室使用药物必须根据医嘱，建立服药与注射登记本，严格执行查对制度，发现变

色、发霉、浑浊、过期等现象，不得使用。

3.使用注射液时，应严格查对药物名称、规格，尤其是静脉输液加入其他药物时，应注意

配伍禁忌。

4.多种药物应指定专人或专班次保管，认真履行交接手续。

5.科室寄存药物应按内服、注射、外用、滴剂等分别放置，整洁排列。模糊日勺应立即更换。

6.不得将规格不一样的药物寄存在同一盒内。保持药柜的整洁、干燥、通风。特殊药物避

光保留。

7.药剂科定期检查临床科室药物保管、使用状况。

二十一、急救室管理制度

1.对危重伤员的急救，必须统一指挥，明确分工，紧密配合，积极救治，严密观测，详细

记录。

2.药物、器材放于固定位置，指定专人保管，定期检查。

3.急救室内应备有常见危重急症U勺急救预案，医护人员应纯熟掌握急救技术。

4.各级医护人员须遵守本室工作制度，要有高度的爱伤观念及工作责任心，工作严厉认真。

5.保持病室安静、整洁，每天打扫结束后进行空气、地面及急救物品清洁消毒，防止医院

感染。

6.急救完毕后，药物及时补充，器材使用完后放回原处，以免延误急救。

三十二、监护室管理制度

1.凡需住监护室的危重伤病员，由主治医师以上人员确定，指定监护和急救方案。护士实

行三班制，24h持续进行监测性护理。严格控制探视。

2.监护室护士上岗前，必须通过有关专业知识培训，纯熟掌握急救技术、急救器材性能和

使用措施。

3.值班应坚守岗位，亲密观测病情，精确进行生命体征的I监测，及时记录，遇有病情变化,

应及时处理。

4.保持室内安静、整洁，入室人员按规定着装。严格执行无菌技术操作规程，无菌容器、

器械、敷料定期消毒，消毒液定期更换。室内定期进行空气消毒和细菌培养，并将汇报