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文档简介

老年慢病管理制度第一章总则第一条目的和依据为加强我院老年慢病管理工作，提高老年患者的生活质量和健康水平，特订立本制度。本制度依据《中华人民共和国卫生健康法》《老年人权益保障法》等相关法律法规。第二条适用范围本制度适用于我院全部相关老年慢病管理工作，包含老年患者的健康评估、个体健康管理计划订立、健康监测和干涉，以及相关人员的培训和监督等工作。第三条定义老年患者：年龄在60岁及以上的患者。慢病：指患者长期患有的，病程进展缓慢，症状较多，且需要长期治疗和管理的疾病。健康管理计划：依据老年患者病情和个体特点，订立的个体化、系统化的健康管理措施和行动计划。第二章健康评估第四条评估内容评估老年患者的基本信息，包含个人健康情形、生活习惯、疾病史等。评估老年患者的重要健康问题，包含心脑血管疾病、糖尿病、慢性堵塞性肺疾病、骨质疏松等。评估老年患者的心理健康情形，包含抑郁、焦虑等相关因素。第五条评估方法定期组织老年患者进行健康检查，包含血压、血糖、血脂、心电图等常规检查。运用疾病风险评估工具，对老年患者的慢病风险进行评估。进行老年患者的心理健康评估，采用合适的心理测试工具。第六条评估结果依据评估结果，将老年患者划分为不同的风险级别，包含高风险、中风险、低风险等。结合评估结果，订立相应的个体健康管理计划。第三章个体健康管理计划第七条订立程序基于老年患者的评估结果和临床诊断，由医生负责订立个体健康管理计划。健康管理计划应与患者沟通确认，并征得其同意。第八条内容要求健康管理计划应明确老年患者的健康目标，包含掌控病情、减轻症状、提高生活质量等。健康管理计划应包含饮食、运动、药物治疗、心理支持等多个方面的管理措施。健康管理计划应具体、可操作，对每项管理措施给出具体的操作方法和频次要求。第九条实施监督健康管理计划的实施应由专业技术人员和相关医护人员共同参加，确保计划的贯彻落实。对老年患者进行定期随访，评估管理计划的执行情况，及时调整计划内容。第四章健康监测与干涉第十条基础监测定期监测老年患者的生命体征，包含体温、心率、血压等。依据老年患者的病情需要，进行血糖、血脂等生化指标的监测。第十一条风险监测定期进行老年患者慢病风险的评估，了解其病情变动和风险趋势。对高风险和中风险老年患者，加强监测频次，紧密关注其病情变动。第十二条干涉措施依据监测结果和管理计划，采取相应的干涉措施，包含调整药物治疗、供应营养引导、进行心理干涉等。加强老年患者的健康教育，提高其自我管理本领。第五章监督与评价第十三条监督机制建立老年慢病管理工作的监督体系，明确责任和任务分工。定期开展老年慢病管理工作的检查和评估，发现问题及时矫正。第十四条培训与提升开展老年慢病管理相关人员的培训，提高其专业知识和技能水平。通过专业沟通、学术研讨等方式，促进老年慢病管理工作的不绝提升。第六章附则第十五条增补规定对于特殊情况下的老年慢病管理工作，可依据需要订立相应的增补规定和操作指南。第十六条解释权本制度解释权归本医院管理负责人全部。第十七条生效和修订本制度自颁布之日起

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