2024版健康医疗服务授权委托书范本3篇

20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版健康医疗服务授权委托书范本本合同目录一览1.合同双方基本信息1.1委托方基本信息1.2受托方基本信息2.委托事项2.1健康医疗服务内容2.2服务范围2.3服务期限3.服务费用及支付方式3.1服务费用标准3.2支付方式3.3付款时间4.服务流程及要求4.1服务预约4.2服务实施4.3服务记录5.信息保密5.1信息保密原则5.2信息保密措施5.3违约责任6.违约责任6.1委托方违约责任6.2受托方违约责任7.争议解决7.1争议解决方式7.2争议解决机构7.3争议解决程序8.合同解除8.1合同解除条件8.2合同解除程序9.合同生效及终止9.1合同生效条件9.2合同终止条件10.合同附件10.1附件一：健康医疗服务项目清单10.2附件二：服务费用明细表11.合同签署11.1签署时间11.2签署地点11.3签署人员12.合同份数12.1合同正本份数12.2合同副本份数13.其他约定事项13.1不可抗力13.2合同变更13.3合同附件14.合同签署日期第一部分：合同如下：1.合同双方基本信息1.1委托方基本信息1.1.1委托方名称：1.1.2委托方法定代表人：1.1.3委托方住所：1.1.4委托方联系电话：1.1.5委托方电子邮箱：1.2受托方基本信息1.2.1受托方名称：1.2.2受托方法定代表人：1.2.3受托方住所：1.2.4受托方联系电话：1.2.5受托方电子邮箱：2.委托事项2.1健康医疗服务内容2.1.1检查项目：2.1.2治疗项目：2.1.3康复项目：2.2服务范围2.2.1诊疗地点：2.2.2服务对象：2.2.3服务时间：2.3服务期限2.3.1服务开始日期：2.3.2服务结束日期：3.服务费用及支付方式3.1服务费用标准3.1.1检查费用：3.1.2治疗费用：3.1.3康复费用：3.2支付方式3.2.1一次性支付：3.2.2分期支付：3.2.3其他支付方式：3.3付款时间3.3.1首次付款时间：3.3.2每次付款时间：3.3.3付款方式：4.服务流程及要求4.1服务预约4.1.1预约方式：4.1.2预约时间：4.2服务实施4.2.1服务实施地点：4.2.2服务实施人员：4.3服务记录4.3.1服务记录方式：4.3.2服务记录保存期限：5.信息保密5.1信息保密原则5.1.1双方对合同内容负有保密义务；5.1.2未经对方同意，不得向任何第三方泄露合同内容。5.2信息保密措施5.2.1采取必要的技术和管理措施，确保信息保密；5.2.2员工培训，提高保密意识。5.3违约责任5.3.1违约方应承担相应的法律责任；5.3.2违约方应赔偿对方因此遭受的损失。6.违约责任6.1委托方违约责任6.1.1委托方未按时支付服务费用的，应向受托方支付违约金；6.1.2委托方未按约定提供相关资料的，应承担相应责任。6.2受托方违约责任6.2.1受托方未按约定提供服务或服务的，应向委托方支付违约金；6.2.2受托方泄露委托方信息的，应承担相应责任。7.争议解决7.1争议解决方式7.1.1双方协商解决；7.1.2争议解决机构解决。7.2争议解决机构7.2.1争议解决机构名称：7.2.2争议解决机构地址：7.2.3争议解决机构联系电话：7.3争议解决程序7.3.1双方协商解决争议的，应在协商一致后签署协议；7.3.2协商不成的，任何一方均可向争议解决机构申请解决。8.合同解除8.1合同解除条件8.1.1委托方解除合同的条件：8.1.1.1受托方未按约定提供服务；8.1.1.2受托方泄露委托方信息；8.1.1.3出现不可抗力事件；8.1.2受托方解除合同的条件：8.1.2.1委托方未按时支付服务费用；8.1.2.2委托方违反保密义务；8.1.2.3出现不可抗力事件。8.2合同解除程序8.2.1解除合同的书面通知：8.2.1.1解除合同的通知应书面形式发送；8.2.1.2通知应明确解除合同的原因。8.3合同解除后的处理8.3.1服务费用的结算：8.3.1.1合同解除后，双方应按照实际提供服务情况结算费用；8.3.1.2未提供服务部分，委托方应退还受托方已收取的费用。8.4合同解除的效力8.4.1合同解除后，双方的权利义务终止；8.4.2合同解除不影响双方已发生的权利义务。9.合同生效及终止9.1合同生效条件9.1.1双方签字盖章；9.1.2合同内容符合法律法规；9.1.3合同经相关主管部门备案。9.2合同终止条件9.2.1服务期限届满；9.2.2合同解除；9.2.3合同约定的其他终止条件。10.合同附件10.1附件一：健康医疗服务项目清单10.1.1项目名称：10.1.2项目内容：10.1.3项目费用：10.2附件二：服务费用明细表10.2.1项目名称：10.2.2服务次数：10.2.3单价：10.2.4总费用：11.合同签署11.1签署时间11.1.1委托方签署时间：11.1.2受托方签署时间：11.2签署地点11.2.1委托方签署地点：11.2.2受托方签署地点：11.3签署人员11.3.1委托方签署人员：11.3.2受托方签署人员：12.合同份数12.1合同正本份数12.1.1委托方：1份12.1.2受托方：1份12.2合同副本份数12.2.1委托方：2份12.2.2受托方：2份13.其他约定事项13.1不可抗力13.1.1不可抗力事件包括但不限于自然灾害、战争、政府行为等；13.1.2发生不可抗力事件时，双方应相互理解，协商解决。13.2合同变更13.2.1合同内容变更需双方协商一致，并以书面形式签署；13.2.2合同变更不影响已履行部分的效力。13.3合同附件13.3.1合同附件为合同不可分割的一部分，与合同具有同等法律效力。14.合同签署日期14.1委托方签署日期：14.2受托方签署日期：第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定义15.1.1第三方是指在合同履行过程中，由甲乙双方共同邀请或指定的，为合同履行提供辅助、监督、协调或其他服务的个人或机构。15.2第三方介入的条件15.2.1第三方介入需经甲乙双方协商一致；15.2.2第三方介入应有利于合同的履行；15.2.3第三方介入应符合法律法规的规定。15.3第三方介入的流程15.3.1甲乙双方共同确定第三方；15.3.2第三方与甲乙双方签订合作协议；15.3.3第三方介入合同履行。16.第三方责任16.1第三方责任限额16.1.1第三方在合同履行过程中因自身原因造成损失的，其责任限额由甲乙双方在合作协议中约定；16.1.2若第三方责任限额未约定，则第三方应承担相应的全部责任。16.2第三方责任承担16.2.1第三方在合同履行过程中因自身原因造成损失的，由第三方承担；16.2.2若第三方责任造成甲乙双方共同损失，则由第三方承担主要责任，甲乙双方根据损失程度承担相应责任。17.第三方权利17.1第三方权利范围17.1.1第三方有权根据合作协议，对合同履行情况进行监督、协调；17.1.2第三方有权根据合同约定，对甲乙双方提出建议或要求。17.2第三方权利行使17.2.1第三方在行使权利时，应遵守法律法规和合作协议；17.2.2第三方在行使权利时，应保证不损害甲乙双方的合法权益。18.第三方与其他各方的划分说明18.1第三方与甲方的划分18.1.1第三方与甲方的关系为合作协议关系，甲方应按照合作协议履行义务；18.1.2第三方对甲方的要求，甲方应积极配合。18.2第三方与乙方的划分18.2.1第三方与乙方的关系为合作协议关系，乙方应按照合作协议履行义务；18.2.2第三方对乙方的要求，乙方应积极配合。18.3第三方与合同履行的其他方的划分18.3.1第三方对合同履行过程中的其他方，如供应商、服务商等，无直接的权利义务关系；18.3.2第三方对其他方的要求，需通过甲乙双方进行沟通协调。19.第三方介入的终止19.1第三方介入终止的条件19.1.1合同履行完毕；19.1.2第三方完成合作协议约定的任务；19.1.3甲乙双方协商一致。19.2第三方介入终止的程序19.2.1第三方提出终止介入申请；19.2.2甲乙双方确认终止介入；19.2.3第三方与甲乙双方解除合作协议。20.第三方介入的记录与归档20.1第三方介入过程中的相关文件、记录应妥善保存；20.2第三方介入终止后，相关文件、记录应归档保存，以备查阅。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.附件一：健康医疗服务项目清单详细要求：列出所有健康医疗服务项目；每个项目需注明服务内容、服务标准、服务费用；服务费用需包含检查费、治疗费、康复费等。2.附件二：服务费用明细表详细要求：列出所有服务费用项目；每个项目需注明服务次数、单价、总费用；服务费用需包含检查费、治疗费、康复费等。3.附件三：第三方合作协议详细要求：协议双方基本信息；第三方介入的条件、流程、权利、义务；第三方责任限额、责任承担；协议解除条件、程序、效力。4.附件四：合同履行过程中的相关文件详细要求：服务预约记录；服务实施记录；服务费用结算记录；争议解决相关文件。5.附件五：合同解除协议详细要求：解除合同的原因；解除合同后的处理；双方的权利义务终止。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为甲乙双方未按约定提供服务或接受服务；甲乙双方未按约定支付服务费用；甲乙双方泄露对方信息；第三方未按合作协议履行义务；发生不可抗力事件，但未履行合同约定的通知义务。2.责任认定标准违约方应承担相应的法律责任；违约方应赔偿对方因此遭受的损失；违约责任限额由甲乙双方在合作协议中约定。3.违约责任示例甲方未按约定支付服务费用，乙方有权要求甲方支付违约金，并承担乙方因此遭受的损失；乙方泄露甲方信息，甲方有权要求乙方承担相应责任，包括赔偿损失；第三方未按合作协议履行义务，甲乙双方有权要求第三方承担相应责任，包括赔偿损失；发生不可抗力事件，甲乙双方均未履行通知义务，应各自承担因不可抗力造成的损失。全文完。2024版健康医疗服务授权委托书范本1本合同目录一览1.合同双方基本信息1.1委托方基本信息1.2受托方基本信息2.委托事项2.1健康医疗服务事项2.2委托方授权事项3.服务内容与范围3.1健康医疗服务项目3.2服务时间与地点4.服务费用及支付方式4.1服务费用标准4.2费用支付方式4.3付款期限5.服务期限5.1委托服务起始时间5.2委托服务结束时间6.服务质量与标准6.1服务质量要求6.2服务标准7.信息保密7.1信息保密原则7.2信息保密责任8.违约责任8.1违约情形8.2违约责任承担9.争议解决9.1争议解决方式9.2争议解决机构10.合同解除与终止10.1合同解除条件10.2合同终止条件11.合同生效与备案11.1合同生效条件11.2合同备案要求12.其他约定事项12.1不可抗力12.2合同附件13.合同附件清单13.1附件一：健康医疗服务授权委托书13.2附件二：服务费用明细表14.合同签署及生效日期第一部分：合同如下：1.合同双方基本信息1.1委托方基本信息委托方名称：_________________________委托方地址：_________________________委托方法定代表人：____________________委托方联系方式：_____________________1.2受托方基本信息受托方名称：_________________________受托方地址：_________________________受托方法定代表人：____________________受托方联系方式：_____________________2.委托事项2.1健康医疗服务事项（1）医院就诊；（2）医疗检查；（3）医疗治疗；（4）药物购买；（5）其他与健康医疗服务相关的活动。2.2委托方授权事项委托方授权受托方代表其签署与上述健康医疗服务相关的所有文件，包括但不限于病历、检查报告、治疗协议、费用支付协议等。3.服务内容与范围3.1健康医疗服务项目（1）内科；（2）外科；（3）妇产科；（4）儿科；（5）口腔科；（6）其他委托方指定的服务项目。3.2服务时间与地点（1）工作时间：周一至周五，上午9:00至下午5:00；（2）服务地点：_________________________4.服务费用及支付方式4.1服务费用标准受托方提供健康医疗服务的费用按照市场价格执行，具体费用标准详见附件二。4.2费用支付方式（1）委托方应在服务前支付全部费用；（2）费用支付方式为现金或银行转账。4.3付款期限委托方应在服务前将费用支付至受托方指定的账户。5.服务期限5.1委托服务起始时间委托服务自本合同签订之日起生效。5.2委托服务结束时间委托服务期限为一年，自本合同生效之日起计算。6.服务质量与标准6.1服务质量要求受托方应按照国家相关法律法规和行业标准，确保提供的服务质量。6.2服务标准（1）受托方应确保医疗服务的安全性、有效性；（2）受托方应确保医疗服务过程中的保密性、尊重性；（3）受托方应按照委托方的需求，提供专业的健康医疗服务。8.违约责任8.1违约情形（1）受托方未按照约定提供健康医疗服务的；（2）受托方未按照约定标准提供健康医疗服务的；（3）委托方未按照约定支付服务费用的；（4）任何一方违反保密条款，泄露对方信息的；（5）因不可抗力导致合同无法履行，但未及时通知对方的。8.2违约责任承担（1）受托方未履行服务义务的，应退还委托方已支付的费用，并承担相应的违约金；（2）委托方未按时支付费用的，应向受托方支付滞纳金；（3）因违约导致对方损失的，违约方应承担相应的赔偿责任；（4）任何一方违反保密条款的，应承担相应的法律责任。9.争议解决9.1争议解决方式（1）双方应友好协商解决合同履行过程中的争议；（2）协商不成的，可提交至合同签订地人民法院诉讼解决。9.2争议解决机构（1）协商解决的，双方应在争议解决协议上签字确认；（2）诉讼解决的，双方应按照法院的判决或裁定执行。10.合同解除与终止10.1合同解除条件（1）合同约定的解除条件成就；（2）一方违约，另一方解除合同；（3）因不可抗力导致合同无法履行。10.2合同终止条件（1）合同约定的服务期限届满；（2）双方协商一致解除合同；（3）因不可抗力导致合同无法履行。11.合同生效与备案11.1合同生效条件本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。11.2合同备案要求本合同签订后，双方应按照相关法律法规的要求进行备案。12.其他约定事项12.1不可抗力（1）不可抗力是指因自然灾害、政府行为、社会异常事件等原因，导致合同无法履行或履行困难的客观情况；（2）发生不可抗力事件，受影响方应及时通知对方，并提供相关证明材料。12.2合同附件（1）健康医疗服务授权委托书；（2）服务费用明细表；（3）其他双方认为需要附在本合同中的文件。13.合同附件清单13.1附件一：健康医疗服务授权委托书13.2附件二：服务费用明细表14.合同签署及生效日期14.1合同签署本合同一式两份，双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。14.2合同生效日期本合同生效日期为_________________________。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定义与范围15.1第三方定义本合同所称第三方，是指在本合同履行过程中，经甲乙双方同意，参与合同执行或提供相关服务的个人、法人或其他组织。15.2第三方介入范围（1）第三方可以作为中介方，协助甲乙双方进行合同项下的健康医疗服务协调和沟通；（2）第三方可以提供专业的健康医疗服务，包括但不限于医疗咨询、治疗、药品供应等；（3）第三方可以提供与合同履行相关的其他辅助服务。16.第三方介入的程序16.1第三方介入前（1）甲乙双方应就第三方介入的必要性、权限和责任进行协商，并形成书面协议；（2）甲乙双方应将第三方介入事宜通知对方，并取得对方的书面同意。16.2第三方介入中（1）第三方应在甲乙双方授权的范围内，履行其职责；（2）第三方应遵守本合同的约定，并对甲乙双方承担相应的责任。17.第三方责任17.1第三方责任范围（1）第三方在履行职责过程中，因自身原因造成甲乙双方损失的，应承担相应的赔偿责任；（2）第三方违反保密义务，泄露甲乙双方信息的，应承担相应的法律责任。17.2第三方责任限额（1）第三方对甲乙双方的责任限额，由甲乙双方在第三方介入协议中约定；（2）若未约定责任限额，第三方对甲乙双方的责任限额以合同金额的10%为限。18.第三方与其他各方的划分说明18.1第三方与甲方的划分（1）第三方对甲方的责任，由第三方直接承担；（2）甲方对第三方的指示和决策，第三方应予以执行，但第三方有权拒绝甲方不合理的要求。18.2第三方与乙方的划分（1）第三方对乙方的责任，由第三方直接承担；（2）乙方对第三方的指示和决策，第三方应予以执行，但第三方有权拒绝乙方不合理的要求。19.第三方介入协议的签订19.1第三方介入协议甲乙双方应与第三方签订第三方介入协议，明确第三方的权利、义务、责任和赔偿等事项。19.2第三方介入协议的生效第三方介入协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。20.第三方介入协议的变更与解除20.1第三方介入协议的变更（1）甲乙双方或第三方认为有必要变更第三方介入协议的，应协商一致，并签订变更协议；（2）变更协议自双方签字（或盖章）之日起生效。20.2第三方介入协议的解除（1）第三方介入协议的解除，需经甲乙双方协商一致；（2）解除协议自双方签字（或盖章）之日起生效。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.健康医疗服务授权委托书要求：委托书应详细列明委托事项、服务范围、费用标准、服务期限等内容，并由委托方和受托方签字（或盖章）确认。说明：此委托书为本合同附件，是双方履行合同的基础文件。2.服务费用明细表要求：明细表应详细列明各项服务的费用、支付方式、付款期限等内容。说明：此明细表为本合同附件，用于双方明确费用承担。3.第三方介入协议要求：协议应详细列明第三方的身份、职责、权利、义务、责任和赔偿等内容，并由甲乙双方和第三方签字（或盖章）确认。说明：此协议为本合同附件，用于规范第三方在合同履行过程中的行为。4.医疗服务记录要求：记录应详细记录受托方提供的健康医疗服务过程、结果等内容。说明：此记录为本合同附件，用于证明受托方已履行合同义务。5.费用支付凭证要求：凭证应包括支付金额、支付时间、支付方式等内容，并由付款方签字（或盖章）确认。说明：此凭证为本合同附件，用于证明付款方已支付费用。6.争议解决协议要求：协议应详细列明争议解决方式、机构、程序等内容，并由双方签字（或盖章）确认。说明：此协议为本合同附件，用于规范争议解决。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为（1）受托方未按约定提供服务或提供的服务不符合约定的；（2）委托方未按约定支付费用或支付的费用不符合约定的；（3）第三方违反保密义务，泄露甲乙双方信息的；（4）任何一方未履行合同约定的其他义务。2.责任认定标准（1）受托方未提供服务或提供的服务不符合约定的，应退还委托方已支付的费用，并承担相应的违约金；（2）委托方未按时支付费用或支付的费用不符合约定的，应向受托方支付滞纳金；（3）第三方违反保密义务的，应承担相应的法律责任；（4）任何一方未履行合同约定的其他义务的，应根据具体情况进行赔偿。3.违约示例说明（1）受托方未按约定提供医疗服务，导致委托方身体受损，受托方应承担相应的赔偿责任；（2）委托方未按约定支付费用，导致受托方遭受损失，委托方应向受托方支付滞纳金；（3）第三方泄露委托方个人信息，委托方遭受经济损失，第三方应承担相应的赔偿责任。全文完。2024版健康医疗服务授权委托书范本2本合同目录一览1.合同签订双方基本信息1.1双方名称1.2法定代表人或负责人1.3联系人及联系方式2.委托事项2.1委托人授权事项2.2委托人要求3.委托期限3.1委托开始日期3.2委托结束日期4.委托权限范围4.1委托人授权范围4.2受托人权利义务5.委托人义务5.1委托人配合义务5.2委托人保密义务6.受托人义务6.1受托人职责6.2受托人保密义务7.合同变更7.1合同变更程序7.2合同变更生效8.合同解除8.1合同解除条件8.2合同解除程序9.违约责任9.1违约行为认定9.2违约责任承担10.争议解决10.1争议解决方式10.2争议解决机构11.合同生效11.1合同生效条件11.2合同生效时间12.合同附件12.1附件一：委托授权书12.2附件二：相关证明文件13.合同份数13.1合同份数说明13.2合同送达14.其他约定14.1合同解释14.2合同附件14.3合同未尽事宜处理第一部分：合同如下：1.合同签订双方基本信息1.1双方名称委托人：[委托人全称]受托人：[受托人全称]1.2法定代表人或负责人委托人法定代表人/负责人：[姓名]受托人法定代表人/负责人：[姓名]1.3联系人及联系方式委托人联系人：[姓名]联系电话：[电话号码]电子邮箱：[电子邮箱]受托人联系人：[姓名]联系电话：[电话号码]电子邮箱：[电子邮箱]2.委托事项2.1委托人授权事项（1）医疗咨询（2）医疗检查（3）治疗方案选择（4）医疗费用支付2.2委托人要求（1）确保医疗服务的质量和安全（2）尊重委托人的意愿（3）及时向委托人报告医疗服务进展情况3.委托期限3.1委托开始日期[具体日期]3.2委托结束日期[具体日期]4.委托权限范围4.1委托人授权范围（1）与医疗机构签订医疗协议（2）接受医疗机构提供的医疗服务（3）处理与医疗服务相关的费用结算4.2受托人权利义务（1）遵守委托人的意愿，不得超越授权范围（2）妥善保管委托人提供的个人信息和资料（3）对委托人负责，不得泄露委托人隐私5.委托人义务5.1委托人配合义务委托人应积极配合受托人执行授权事项，包括但不限于：（1）提供必要的医疗信息和资料（2）授权受托人代表其签署相关文件（3）按时支付医疗费用5.2委托人保密义务委托人应保守受托人在执行授权事项过程中所了解到的委托人隐私和商业秘密。6.受托人义务6.1受托人职责（1）按照委托人的授权范围，代表委托人与医疗机构沟通（2）根据委托人的要求，选择合适的医疗服务（3）对医疗服务过程进行监督，确保服务质量6.2受托人保密义务受托人应保守委托人的隐私和商业秘密，不得泄露给任何第三方。8.合同解除8.1合同解除条件（1）委托人提前书面通知受托人，并说明解除原因（2）受托人严重违约，经委托人书面通知后未在合理期限内纠正（3）因不可抗力导致合同无法履行8.2合同解除程序（1）一方提出解除合同，应提前[具体天数]天书面通知对方（2）合同解除后，双方应立即停止履行合同义务（3）合同解除后，受托人应将已收取的款项扣除合理费用后退还委托人9.违约责任9.1违约行为认定（1）一方未按照合同约定履行义务（2）一方泄露对方隐私或商业秘密（3）一方未在规定时间内纠正违约行为9.2违约责任承担（1）违约方应承担由此造成的损失（2）违约方应赔偿守约方因此遭受的直接经济损失（3）违约方应承担守约方为追究违约责任而产生的合理费用10.争议解决10.1争议解决方式（1）双方协商（2）提交[具体仲裁机构]仲裁10.2争议解决机构争议提交[具体仲裁机构]进行仲裁，仲裁裁决为终局裁决，对双方均有约束力。11.合同生效11.1合同生效条件本合同自双方签字盖章之日起生效。11.2合同生效时间[具体日期]12.合同附件12.1附件一：委托授权书12.2附件二：相关证明文件13.合同份数13.1合同份数说明本合同一式[具体份数]份，委托人和受托人各执[具体份数]份。13.2合同送达本合同自签字盖章之日起，委托人和受托人应各自妥善保管合同正本。14.其他约定14.1合同解释本合同条款如有歧义，应以书面解释为准。14.2合同未尽事宜处理本合同未尽事宜，由双方友好协商解决；协商不成，按相关法律法规执行。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定义本合同所称第三方，是指除委托人和受托人之外的任何个人、法人或其他组织，包括但不限于中介机构、咨询机构、评估机构等，其介入本合同旨在协助或提供专业服务。15.2第三方介入方式（1）作为中介方，协助委托人和受托人达成协议；（2）作为咨询方，提供专业意见或建议；（3）作为评估方，对相关事项进行评估；（4）其他经委托人和受托人同意的介入方式。15.3第三方选择15.3.1第三方选择权委托人和受托人有权自行选择第三方，并与其签订相关协议。15.3.2第三方资质要求委托人和受托人选择的第三方应具备相应的资质和执业许可，确保其提供的服务符合相关法律法规的要求。16.甲乙方额外条款16.1第三方介入通知甲乙方应于第三方介入前[具体时间]书面通知对方，并说明第三方介入的具体事项和目的。16.2第三方责任16.2.1第三方责任范围第三方在本合同项下的责任限于其介入事项，不包括因委托人和受托人自身原因导致的损失。16.2.2第三方责任限额（1）第三方因其介入行为导致的损失，其赔偿责任不超过[具体金额]。（2）第三方责任限额可由委托人和受托人另行协商确定，并在相关协议中明确。16.3第三方保密义务第三方对本合同及其相关事项负有保密义务，