胃十二指肠外科疾病-胃十二指肠穿孔（外科课件）

01040203目录溃疡穿孔概述溃疡穿孔病因病理溃疡穿孔临床表现溃疡穿孔治疗原则05溃疡穿孔诊断与鉴别胃十二指肠溃疡穿孔是溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。近年溃疡穿孔的发生率呈上升趋势。发病年龄渐趋高龄化。十二指肠溃疡穿孔男性较多，胃溃疡穿孔则多见于老年女性。概述病因病理化学性腹膜炎胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致剧烈的腹痛和大量腹腔渗出液化脓性腹膜炎6～8小时后细菌繁殖逐渐转变为化脓性腹膜炎。病原菌以大肠杆菌、链球菌多见休克绝大多数患者(80％)有溃疡病史，穿孔前溃疡病症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食、服用皮质激素药物多在夜间空腹或饱食后突然发生骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及右下腹及全腹，疼痛可放射至肩部，疼痛剧烈，伴面色苍白、出冷汗、脉速、呼吸急促、血压下降等病史诱因典型症状临床表现体征视诊表情痛苦，仰卧，屈膝，

腹式呼吸减弱或消失触诊腹肌紧张呈“板样”强直，

全腹压痛、反跳痛，右上腹显著叩诊移动性浊音，肝浊音界缩小或消失听诊肠音消失或减弱X线膈下新月状游离气体影实验室检查WBC增加，血清淀粉酶轻度升高临床表现辅助检查

诊断与鉴别根据既往溃疡史，特征性表现，X线、腹腔穿刺等较易作出诊断。表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超提示胆囊结石或胆囊炎腹痛发作不如穿孔急，多位于上腹部偏左并向背部放射，血清、尿淀粉酶明显升高。CT、B超提示胰腺肿胀有典型的转移性右下腹痛，体征局限在右下腹。B超可发现阑尾改变鉴别诊断诊断急性胆囊炎急性胰腺炎急性阑尾炎治疗原则保守治疗

适应症：空腹小穿孔，症状体征轻，一般情况好，或穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者。

措施：持续胃肠减压；高效制酸药物；抗生素；胃肠道外营养；动态观察病情变化。治疗原则手术治疗--单纯穿孔缝合术

优点

操作简便易行，手术时间短，危险性较小。

缺点

有相当一部分病人，术后因溃疡未愈而需施行第二次手术

适应症穿孔时间超出8小时，腹腔内感染严重；以往无溃疡病史或有溃疡病史未经内科药物治疗，无溃疡并发症；有严重器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术。治疗原则手术治疗–

胃大部切除术

优缺点一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，可免除以后再次手术，但操作较复杂，危险性较大。

适应证穿孔<8h，或>8小时，腹腔污染不严重；慢性溃疡史特别是GU，经内科治疗，或治疗期穿孔；DU穿孔修补术后再穿孔，合并出血、梗阻。解剖生理01胃的解剖生理一、胃的位置胃的解剖生理胃大部分位于左季肋区，小部分在上腹部，上端经贲门与食管连接，下端经幽门与十二指肠相连，有前、后壁和上、下缘。上缘偏右、短而凹，称胃小弯，下缘靠左、长而凸，为胃大弯。距幽门5～6cm的小弯最低处有一凹陷，称角切迹。二、胃的解剖分区胃分为：①胃底：指贲门左侧高于贲门水平的部分；②胃窦：指角切迹右侧至幽门的部分；③胃体：指胃底与胃窦之间的部分。胃的解剖生理三、胃周围的韧带胃凭借胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带固定于上腹部，并与周围脏器相连。胃的解剖生理四、胃的血管胃的血液供应源于腹腔动脉干，由沿胃小弯和胃大弯走行的两条动脉弓组成，血运十分丰富。胃小弯侧由胃左动脉和胃右动脉供血，前者来自腹腔动脉干，后者来自肝固有动脉。胃大弯侧由胃网膜左动脉及胃网膜右动脉供血，前者来自脾动脉，后者来自胃十二指肠动脉。胃底由胃短动脉和胃后动脉供血，两者均来自于脾动脉。静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。胃的解剖生理五、胃的淋巴引流胃黏膜下层淋巴管网丰富，在胃近端和远端分别与食管和十二指肠的淋巴管网相连通，淋巴液经毛细淋巴管引流至胃周围的淋巴结。按淋巴液引流方向，胃周围的淋巴结主要分为4群：①胃小弯上部淋巴液注入到胃左动脉周围的腹腔淋巴结群；②胃小弯下部淋巴液引流到胃右动脉周围的幽门上淋巴结群；③胃大弯右侧淋巴液汇入到胃网膜右动脉周围的幽门下淋巴结群；④胃大弯上部淋巴液引流至胰脾淋巴结群。胃的解剖生理六、胃的神经胃的交感神经来自腹腔神经丛，兴奋时抑制胃的运动与分泌；副交感神经来自迷走神经，作用与交感神经相反。副交感神经的前、后干即为左、右迷走神经。左迷走神经在贲门前面分出肝支和胃前支(Latarjet前神经)；右迷走神经在贲门后面分成腹腔支和胃后支(Latarjet后神经)。胃前、后支沿胃小弯发出分支与血管伴行，分别进入胃前、后壁，其终末支在距幽门约5～7cm处，呈鸦爪状进入胃窦，控制胃窦部和幽门的开放。胃的解剖生理七、胃壁结构胃壁由内向外依次为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层。平滑肌层由外向内有三层，分别是纵行、环行和斜行肌层；环行肌在幽门处增厚形成幽门括约肌，有延缓胃排空和防止肠内容物逆流入胃的作用。黏膜下层结构疏松，因此常作为内镜和手术时进行黏膜剥离的操作层面。胃的解剖生理七、胃壁结构黏膜层内含有胃的腺体，在胃体和胃底部，胃腺由三种细胞组成：①主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原；②壁细胞，分泌盐酸和内因子；③黏液细胞，分泌碱性黏液。在贲门部，腺体主要分泌黏液。在胃窦和幽门部黏膜下，G细胞产生促胃液素，进入血循环后作用于壁细胞，促进胃酸分泌；D细胞分泌生长抑素；嗜银细胞和其他内分泌细胞还可分泌组胺、5-羟色胺和其他多肽类激素。胃的解剖生理八、胃的运动胃依靠胃壁平滑肌协调性舒缩，实现受纳、研磨和输送功能，促进对食物化学性消化。空腹状态时，胃的容量约50ml。食物进入胃内，胃底、胃体容纳性扩张，其容量可达1000ml。食物在胃内被搅拌并与胃液充分混合，自近端被推挤进入胃窦；当其被研磨成直径约1mm的食糜颗粒时幽门开放，每次约有2～10ml食糜进入十二指肠，周而复始直至胃排空。胃排空的速度受神经-内分泌调节，也与食物的性质和量有关。胃的解剖生理九、胃的分泌胃液由胃黏膜内腺体的分泌物组成，其主要成分为盐酸、消化酶、黏液、电解质和水。胃液除消化作用外，富含糖蛋白的黏液能保护胃黏膜；盐酸可以杀菌，维持上消化道的无菌状态，其酸性环境有利于钙和铁在小肠内的吸收。胃酸缺乏易致骨质疏松和缺铁性贫血。胃液内含有内因子，不仅保护维生素B12免受肠消化酶的水解，还可促进维生素B12的吸收，缺乏时将导致维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血。胃的解剖生理九、胃的分泌胃液分泌可分为消化间期分泌（基础分泌）和消化期分泌（餐后分泌）。基础分泌是指不受食物刺激的自然分泌，量少。餐后分泌也称为刺激性分泌，分三期或三相：①脑相（迷走相）：食物经味、视或嗅觉刺激中枢，使迷走神经兴奋，胃液分泌增加；迷走神经还通过兴奋G细胞和其他内分泌细胞分泌促胃液素、组胺，进一步刺激胃酸分泌。②胃相：食物扩张胃壁的物理刺激，以及与黏膜接触产生的化学刺激，分别通过迷走反射和胆碱反射，导致胃液分泌。③肠相：食糜刺激十二指肠和空肠上段黏膜分泌肠促胃液素，也能促进胃酸分泌，但作用较弱。胃的解剖生理一、十二指肠的位置十二指肠的解剖生理十二指肠为小肠起始部，位于胃与空肠之间，长约25cm，呈C形，是小肠中最短、最粗、位置最深，且最为固定的肠段。二、十二指肠的分段按其走行分四部分：①上部：周边被腹膜遮盖，较活动；其近侧与幽门相连接的一段肠管，长约2.5cm，临床称之为十二指肠球部，是十二指肠溃疡及穿孔的好发部位；②降部：大部分位于腹膜后，后内侧与胆总管及下腔静脉相邻，内侧包绕胰头，十二指肠乳头开口于其中点上方附近，为胆胰壶腹开口处，距中切牙75cm；③水平部：自降部向左平行，完全固定于腹后壁，肠系膜上动、静脉紧贴其前方下行；④升部：先向上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，形成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带(Treitz韧带）固定，该韧带为术中确定空肠起始的重要标志。十二指肠的解剖生理三、十二指肠的血供十二指肠的血液供应来自于胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉。胰十二指肠上动脉源于胃十二指肠动脉，位于十二指肠降部与胰头之间；胰十二指肠下动