胃十二指肠外科疾病-胃癌的诊疗（外科课件）

胃癌03胃癌源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。日本、北欧丹麦发病率高，美国及马来西亚则较低。发病高峰为40岁～60岁，男女2:1。我国山东、浙江、上海、福建等为高发区。一、病因二、病理三、临床表现四、诊断五、治疗六、预防目录/Contents一、病因胃癌（1）腌制食品：亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物；（2）缺乏新鲜蔬菜与水果；（3）吸烟：比不吸烟者危险性高50%；（4）生活不规律：暴饮暴食、酗酒、熬夜。1.地域环境及饮食生活因素一、病因胃癌引发胃癌的主要因素之一。2.幽门螺旋杆菌感染一、病因胃癌胃息肉慢性萎缩性胃炎残胃炎：胃部分切除术后胃黏膜巨大皱襞征胃腺瘤：>2cm胃黏膜上皮的异型增生3.癌前病变一、病因胃癌4.遗传和基因二、病理胃癌1.好发部位可以发生于胃的任何部位胃窦>贲门胃底部>胃小弯>前壁>胃大弯最常见二、病理胃癌2.大体分型类型基本特征I型隆起型癌块突出＞5mmII型浅表型癌块平坦，微隆与低陷≤5mm，分为三种亚型IIa表面隆起型IIb平坦型IIc表面凹陷型III型凹陷型癌块凹陷深度＞5mm混合型上述类型的混合，如：IIa+IIc，IIc+III早期胃癌：仅限于粘膜或粘膜下层者，无论病灶大小或有无淋巴结转移，病理呈高级别上皮内瘤或腺癌。二、病理胃癌2.大体分型进展期胃癌：①中期：癌组织超出粘膜层侵入胃壁肌层②晚期：达浆膜层或超出浆膜向外浸润至临近器官或有转移Borrmann分型基本特征Ⅰ型结节隆起型块状癌灶突入胃腔内，边界清楚Ⅱ型溃疡局限型

溃疡形癌灶边界清楚，略隆起Ⅲ型溃疡浸润型

溃疡形癌灶向周围浸润，边界不清Ⅳ型弥漫浸润型

癌灶向胃壁各层及周围浸润，边界不清二、病理胃癌2.大体分型二、病理胃癌2.大体分型小胃癌：直径小于10mm微小胃癌：直径小于5mm一点癌：胃镜粘膜组织活检中查见癌，但手术切除后的胃标本未见癌。溃疡病手术适应证确定早期胃癌最重要的指标是A．肿瘤生长部位B．肿瘤直径C．肿瘤浸润范围D．肿瘤浸润深度E．是否淋巴转移溃疡病手术适应证解析：D①根据癌细胞浸润深度不同，将胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指病变仅累及黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小、有无淋巴结转移。进展期胃癌是指癌组织浸润深度超过黏膜下层。可见确定早期胃癌最重要的指标是肿瘤浸润深度(D)。②根据肿瘤生长部位不同，将胃癌分为贲门癌、胃体癌、胃窦癌等。根据肿瘤直径大小不同，将胃癌分为微小胃癌、小胃癌等。肿瘤浸润范围、是否有淋巴结转移是胃癌临床分期的依据。二、病理胃癌3.组织学分型普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌。特殊类型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌。溃疡病手术适应证下列属于特殊型胃癌的是A．类癌B．未分化癌C．腺鳞癌D．乳头状腺癌E．印戒细胞癌溃疡病手术适应证解析：C1993年日本胃癌研究会将胃癌分为三类：①一般型：乳头状腺癌、管状腺癌(高分化型、低分化型)、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌；②特殊型(腺鳞癌、鳞癌)；③类癌(未分化癌、其他)。可见腺鳞癌属于特殊型胃癌(C)。二、病理胃癌4.扩散与转移直接浸润:胃癌可直接向胃壁内、横结肠、肝胰、横隔、食管或十二指肠发展。淋巴结转移:占转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。血行转移:发生较晚，最常见是肝转移。腹腔种植:穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜，形成血性腹水。溃疡病手术适应证胃体部癌肿发生淋巴转移，一般首先受累的淋巴结群位于A．腹主动脉旁B．腹腔动脉旁C．胃大弯D．肝十二指肠韧带E．结肠中动脉旁溃疡病手术适应证解析．C①引流胃的淋巴结有16组，分为3站。胃癌一般依次转移，即第一站(N1)→第二站(N2)→第三站(N3)。对于胃体部癌，N1淋巴结包括贲门右、胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下淋巴结，故答案为C。②腹主动脉旁为16组淋巴结，结肠中动脉旁为15组淋巴结，早中期很少转移至此。腹腔动脉旁为N2，肝十二指肠韧带为N3。三、临床表现胃癌1.早期胃癌多无明显症状，无特异性，可有嗳气、返酸、食欲不振等。三、临床表现胃癌1.早期胃癌三、临床表现胃癌2.进展期胃癌常见疼痛与体重减轻。上消化道症状：上腹不适、进食后饱胀；进展：疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦、恶心、呕吐。三、临床表现胃癌2.进展期胃癌肿瘤部位不同，有特殊表现：幽门附近的胃癌：幽门梗阻表现；贲门胃底癌：胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；肿瘤破坏血管：消化道出血症状（呕血、黑便等）；腹部持续痛：提示肿瘤扩展出胃壁。三、临床表现胃癌3.胃癌扩散的症状和体征锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期：贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质。溃疡病手术适应证提示存在消化道肿瘤的报警症状中不包括A．黑便B．贫血

C．消瘦D．吞咽困难

E．嗳气溃疡病手术适应证解析．E黑便、贫血、消瘦是胃癌的常见报警症状，吞咽困难是食管癌的常见报警症状。嗳气是消化不良的常见症状(E)。

四、诊断胃癌1.胃镜检查诊断胃癌最有效的方法直观、活检四、诊断胃癌2.

X线钡剂造影适用于不能接受内镜检查者。四、诊断胃癌2.

X线钡剂造影四、诊断胃癌3.腹部B超观察胃的临近脏器受浸润及转移情况。4.

CT与PET助胃癌的确诊和术前临床分期；观察淋巴结与远处转移病灶情况。X线钡餐、胃镜和胃液细胞学检查，三者联合可使早期胃癌诊断率达95%。四、诊断胃癌癌细胞巨大，大小不一。1为76.7μm×56.8μm，2为45.4μm×42.6μm，3为32.6μm×11.4μm，椭圆形或不规则形。胞浆嗜多色性，着色不均，有少许细小紫红色颗粒，偶到空泡。核圆形、椭圆形或蝌蚪，染色质粗点状，有1个核仁或隐约不清。胃液细胞学检查五、治疗胃癌胃癌规范化诊治流程五、治疗胃癌1.手术治疗（1）胃癌根治性切除的手术原则：整块切除包括癌灶和胃的全部或部分，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道。①早期胃癌----D2以下的胃切除术，可获得治愈性切除。②进展期胃癌应行标准治疗----D2淋巴结廓清的胃切除术。③原发灶无法切除者----姑息性手术，可分为姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术等。五、治疗胃癌1.手术治疗（2）术式术式细节根治性胃远端大部切除、胃近端大部切除或全切前两者的胃切线均要求距肿瘤肉眼边缘5cm以上，而且均应切除胃组织的3/4～4/5。胃近端大部切除及全胃切除均应切除食管下端即距贲门3～4cm。胃远端大部切除、全胃切除均应切除十二指肠第一段即距离幽门3～4cm。微创手术腹腔镜胃癌根治术胃部分切除术仅行胃癌原发灶的局部姑息性切除----用于年高体弱者或胃癌大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者胃癌扩大根治术包括胰体及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术联合脏器切除切除胃大部或全部联合肝或横结肠等其他脏器内镜治疗早期胃癌胃镜下行胃粘膜切除或剥离术五、治疗胃癌1.手术治疗溃疡病手术适应证不能行胃癌根治手术的是A．子宫直肠窝转移

B．肝十二指肠韧带内淋巴结转移C．脾门部淋巴结转移

D．癌组织浸润胰尾部时

E．癌组织浸润横结肠时溃疡病手术适应证解析．A①胃癌有子宫直肠窝种植转移，为晚期胃癌的特点，不能行胃癌根治手术，只能行姑息性手术(A)。②肝十二指肠韧带内淋巴结为胃12组淋巴结，属于第3站淋巴结，故可行D，根治术。③胃癌伴脾门淋巴结转移、有胰尾浸润等，可施行扩大胃癌根治术，即作包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术。④胃癌浸润横结肠时，可施行联合脏器切除术。五、治疗胃癌2.其他治疗（1）化疗①早期胃癌：不伴任何转移病灶，根治术后原则上不必辅助化疗。②下列情况应辅助化疗：病理组织分化差；癌灶面积大于5cm2；进展期胃癌无论淋巴结有无转移；多发癌灶；周围淋巴结有转移；年龄低于40岁。（2）放疗：仅适用于缓解疼痛症状，敏感度较低，较少采用。（3）免疫治疗：晚期有一定疗效。溃疡病手术适应证胃癌诊断明确后，已不适宜行胃癌根治手术且预后差的是A．合并完全性幽门梗阻B．胃大弯癌肿已与横结肠粘连

C．持续性粪隐血阳性D．合并中等量癌性腹水

E．进展期胃癌溃疡病手术适应证解析．D①胃癌根治术(D：手术)是指切除远端胃的3／4～4／5+清扫胃周第2站淋巴结。切胃时，近端切线距肿瘤边缘>5cm，远端切线为幽门以远3～4cm，因此胃癌合并完全性幽门梗阻者，不影响胃癌的根治(A)。②若胃癌已侵犯横结肠，可行包括横结肠在内的联合脏器切除(B)，此为扩大的胃癌根治术。③胃癌可破坏血管导致上消化道出血，表现为黑便，约20％的早期胃癌病人，可出现大便潜血试验阳性，因此持续性粪隐血阳性并不是胃癌晚期的表现(C)。④胃癌合并中等量腹水，提示腹膜受侵犯，为晚期胃癌的表现，预后不良，为胃癌根治术的禁忌证(D对)。⑤进展期胃癌根治术后5年生存