骨科-骨与关节感染（外科学课件）

骨与关感染

上肢骨折目录病理病因

（一）病因

1.血源性

细菌通过血液循环到达骨组织发生感染,即为血源性骨髓炎。

感染病灶常为扁桃腺炎中耳炎、疖肿、脓肿等。急性血源性骨髓炎的诱发因索是局部和全身抵抗力降低,如身体衰弱、营养较差、过度疲劳或急性病后发生。

外伤常为一个局部诱因。2.创伤性

开放性骨折细菌经伤口到达骨折处发生感染。骨与关节手术时,无菌操作不严,也可引起化脓性感染。3蔓延性

邻近软组织感染直接蔓延至骨组织发生的感染,如指端软组织感染所引起的指骨骨髓炎。扩散途径向外扩展：骨膜下扩散：可形成骨膜下脓肿直接进入髓腔（二）病理病理及临床本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，称为骨性包壳早期，大量的菌栓停滞于干骺端、阻塞小血管，发生骨坏死，并有充血、滲出与白细胞浸润，加上形成的脓肿使骨髓腔内压力增高—临床上表现为患区疼痛，肢体半屈曲状，肌肉痉挛，拒绝主动与被动活动，红、肿情况不明显.小脓肿不断汇集形成大脓肿，骨内压力不断增高，脓液沿哈佛管到骨膜下，将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿—临床上表现为局部红、肿、热、痛的感染症状更加明显，肿胀表现为沿骨干及周围的均匀性肿胀若细菌毒力小，机体抵抗力大，则骨脓肿可局限化，形成局限性骨脓肿（ｂｒｏｄｉｅ脓肿）。当脓液穿破骨膜后，成为软组织深部脓肿—此时由于压力减轻，疼痛也随之减轻。但红、肿、热症状并不减轻甚至加重。只有当脓液穿破皮肤后，上述症状才会逐渐减轻，体温也逐渐下降，病情进入慢性阶段急性骨髓炎的转归骨髓炎过程可分为两期：死骨未形成前为急性期（约在起病后４周内），以后为慢性期，常有数年甚至数十年不愈者急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主

死骨形成：骨膜被掀起后，骨干失去来自骨膜的血液供应，再加上骨的营养血管栓塞，发生广泛的骨坏死。坏死的松质骨可被吸收，小的皮质骨可经骨瘘孔排出，大的死骨非经手术摘除不可。包壳形成：内有死骨、脓液和炎性肉芽组织。通常有许多小孔，称骨瘘孔骨与关感染

急性化脓性骨髓炎临床表现临床表现及诊断全身症状前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达39～41℃，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。病人往往有贫血脱水和酸中毒。局部症状血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。X线检查

发病后2周左右可有骨质脱钙、破坏。辅助检查白细胞计数增高：一般在10000以上，甚至高达2万～４万血培养可获致病菌，同时做药敏试验分层穿刺：抽出物可作涂片及培养Ｘ线片表现：2周后，可见干骺端骨质疏松，并进而出现骨质吸收破坏，骨膜增厚，其阴影密度增高，为骨膜下新生骨，被其包绕的骨质则出现虫蚀样改变，并与骨髓腔相通临床检查同位素扫描：可在发病后２４～４８小时见到异常，但无法定性，现临床有被淘汰趋势ＣＴ检查：可提前发现骨膜下脓肿诊断及鉴别诊断诊断对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能：１，高热、畏寒等全身症状２，局部剧痛及明显压痛３，白细胞计数明显增高４，局部分层穿刺：具诊断价值５，有条件的医院可行同位素扫描６，血培养同样具有很大的价值鉴别诊断软组织炎症：鉴别的主要依据是：血源性骨髓炎早期全身中毒症状及局部疼痛剧烈，而局部红、肿则较轻；蜂窝织炎较早形成软组织脓肿且大多对青霉素敏感；骨髓炎常发生于干骺端，其周围都有压痛化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有脓液风湿性关节炎，一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位多在大关节，且常有多个关节受累（多发、游走、对称）。并发症并发症由于感染引起骨质破坏，形成死骨，常转为慢性化脓性骨髓炎，影响功能。常见的并发症为：化脓性关节炎。病理骨折。肢体生长障碍，患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累