口腔医生考试-口腔粘膜病讲义

口腔医生考试-口腔粘膜病讲义一、基本病理变化

（一）过度角化和角化不良

过度角化也称角化亢进，是指黏膜或皮肤的角化层过度增厚。

角化不良也称错角化，是指在上皮的棘层或基底层出现个别或成群的细胞角化。

在口腔黏膜指正常情况下有角化的区域角化层增厚或正常时无角化的区域出现角化。临床上为乳白色或灰白色。

过度角化在组织学上可分为过度正角化和过度不全角化两种。

过度正角化是角化层增厚，细胞界限不清，细胞核消失，形成均匀性嗜伊红染色的角化物，伴有粒层增厚且透明角质颗粒异常明显；

过度不全角化为增厚的角化层中尚见残留的细胞核，粒层不明显。

角化不良也称错角化，是指在上皮的棘层或基底层出现个别或成群的细胞角化。

角化不良有两种情况：

良性角化不良：多在高度增生的上皮钉突中出现，细胞分化好；

恶性角化不良：有时可见细胞核，细胞形态有异型性，见于重度异常增生、原位癌及鳞状细胞癌。

【例题】下列属角化不良的是

A.角化层增厚

B.角化层变薄

C.基底层细胞角化

D.透明角质颗粒明显

E.角化细胞含细胞核【答案】C

【解析】正常的角化层位于上皮最表层，角化不良是上皮棘层或基底层内出现个别或成群细胞角化，故选C。

【例题】上皮的棘层或基底层出现个别或成群的细胞角化称为（）

A.过度角化

B.过度正角化

C.过度不全角化

D.错角化

E.棘层增生【答案】D

（二）上皮异常增生

与癌前病变有关的个别细胞改变称为非典型性，上皮总的紊乱称为上皮异常增生。

上皮异常增生可发生以下变化：

1.上皮基底细胞极性消失；

2.出现一层以上基底样细胞；

3.核浆比例增加；

4.上皮钉突呈滴状；

5.上皮层次紊乱；

6.有丝分裂象增加，可见少数异常有丝分裂；

7.上皮浅表1/2出现有丝分裂；

8.细胞多形性；

9.细胞核浓染；

10.核仁增大；

11.细胞黏着力下降；

12.在棘细胞层中单个或成团细胞角化。

并不是以上12项均出现才诊断为上皮异常增生，根据以上项目出现的数目，而分为轻、中、重度上皮异常增生。

（三）棘层松解

棘层松解是由于上皮棘层细胞间张力原纤维及黏合物质发生变性、断裂破坏，细胞间桥溶解，而使棘细胞间联系力松弛、断裂，严重时失去联系、解离，则在棘层形成裂隙或疱。

此种病变见于天疱疮等。

【例题】棘层细胞松解主要见于

A.白斑

B.红斑

C.扁平苔藓

D.天疱疮

E.类天疱疮【答案】D

【解析】棘层细胞松解是指黏膜上皮的棘层发生病变，棘细胞彼此间黏附丧失，甚至形成上皮内疱，在天疱疮的病例中，由于机体产生桥粒芯蛋白抗体导致桥粒结构被破坏，最终导致棘层松解。白斑主要表现为过度角化，排除A。红斑可为上皮萎缩或异常增生，排除B。扁平苔藓基底细胞液化可形成上皮下疱，排除C。类天疱疮是基底膜的半桥粒受损，上皮全层剥脱，形成上皮下疱，排除E，因此此题应选D。

（四）疱

黏膜或皮肤内贮存液体而成疱。疱的内容物有浆液（水疱）、血液（血疱）及脓液（脓疱）。疱突出于黏膜，表面呈半圆形，周围有的有红晕。疱的大小不一，小的肉眼仅可看出，大的如豌豆般大或更大一些，也可相互融合在一起，

一般直径超过5mm者称大疱。小的水疱直径在1～3mm左右，若聚集成簇，称为疱疹。口腔黏膜的疱由于经常接受机械刺激，所有疱形成后很快就破裂，且不结痂皮，这是由于口腔内经常有唾液湿润的缘故。

组织学上，根据疱形成的部位可分为：

1.棘层内疱疱在上皮的棘层内或在基底层之上，有棘层松解，上皮细胞失去黏附力而彼此分离。见于天疱疮，也见于病毒性水疱。

2.基层下疱疱在基底层之下，基底细胞变性，使上皮全层与固有层分离。见于黏膜良性类天疱疮、多形渗出性红斑。

寻常性天疱疮——组织学

典型的组织学图像包括上皮内棘层松解和细胞间附着丧失。细胞间桥被破坏，细胞间隙增大，细胞间水肿，基底上疱形成。局部见早期上皮内疱形成（*）（HE染色，×80）

大疱性类天疱疮

【例题】

多形渗出红斑口腔黏膜病变的特点是（）

A.黏膜出现色素斑

B.黏膜出现红斑、水疱

C.黏膜出现云雾状水肿

D.黏膜出现边缘扩展现象

E.黏膜出现白色条纹【答案】B

（五）基底细胞空泡性变及液化

基底细胞内水肿较轻时，细胞稍增大，胞质呈空泡状，称空泡性变；水肿严重时，基底细胞即发生液化溶解破碎，基底细胞排列不齐，基底膜不清，甚至消失。

此种病变常见于扁平苔藓和红斑狼疮。

（六）糜烂和溃疡

上皮浅层破坏，未侵犯上皮全层叫糜烂。可由机械刺激或药物烧伤而引起，也可继发于水疱破溃后，如疱疹。糜烂面一般鲜红，表面平滑而湿润，可有疼痛。以后由上皮细胞增生而痊愈，并不遗留瘢痕。

黏膜或皮肤表层坏死而脱落形成凹陷为溃疡。按其破坏组织的程度，可分为浅层溃疡和深层溃疡。浅层溃疡只破坏上皮层，愈合后不留瘢痕，如复发性阿弗他溃疡。而深层溃疡则病变波及黏膜下层，痊愈后遗留瘢痕，如复发性坏死性黏膜腺周围炎。

溃疡是多种多样的，大小、数目、深浅均不一。检查溃疡时要注意边缘是否整齐，有无倒凹；溃疡面有无假膜形成；底部是平坦，还是有颗粒结节；基底部有无硬结；是否向四周浸润。这些现象对于确定诊断及分析黏膜病特别是早期发现恶性病变都很重要。

（七）斑

斑（macule）是黏膜或皮肤上的颜色异常，范围一般较局限，大小不等，不高起，不变厚，也无硬度的改变，可为暂时性或永久性。红色斑为黏膜固有层血管增生、扩张及充血。临床上为了区别皮肤或黏膜红色斑是充血还是出血，可用玻片压迫法。如加压后透过玻片的血色消失，则说明是充血，如加压后仍有血色，则说明是出血。

黑斑可由于上皮基底层的黑色素细胞增多；也可由于黏膜固有层有噬黑色素细胞存在；或含铁血黄素存在；黏膜内有某些金属颗粒沉积也可形成黑斑，如银汞沉着症，在吞噬细胞内血管壁的嗜银膜及上皮的基底膜上均见棕黑色的细小颗粒。

二、常见口腔黏膜病

（一）口腔白斑

白斑是指在黏膜表面发生的显著的白色斑块，不能擦掉，在临床和病理上都不能诊断为其他疾病者。

病理变化：白斑主要表现为上皮增生，有过度正角化或过度不全角化，或两者同时出现为混合角化。

上皮单纯性增生是良性病变，除上皮过度角化外还有粒层明显和棘层增生，没有非典型细胞。上皮钉突虽伸长且变粗，但仍整齐，基底膜清晰。固有层和黏膜下层有淋巴细胞、浆细胞浸润。

上皮疣状增生见于疣状白斑，上皮表面高低不平呈束4状或乳头状增生，棘层增生，表层有过度角化，粒层明显。

上皮异常增生是指一片上皮组织发生紊乱，白斑伴有上皮异常增生时，其恶变潜能随上皮异常增生程度的增加而增大。有关上皮异常增生的组织学变化见前述“基本病理变化”。上皮异常增生可根据程度分为轻、中、重三级，而重度上皮异常增生实际上就是原位癌。原位癌是指上皮层内细胞恶变，而基底膜尚完整，未侵犯结缔组织。此外，从组织学上观察表明，当白斑癌变时，其上皮表层的角化呈现为过度不全角化层，过度不全角化病损通常较过度正角化病损的上皮要厚。非均质型白斑常与上皮异常增生、原位癌或鳞状细胞癌相关。

上皮异常增生是指一片上皮组织发生紊乱，白斑伴有上皮异常增生时，其恶变潜能随上皮异常增生程度的增加而增大。

上皮异常增生可根据程度分为轻、中、重三级，而重度上皮异常增生实际上就是原位癌。原位癌是指上皮层内细胞恶变，而基底膜尚完整，未侵犯结缔组织。

当白斑癌变时，其上皮表层的角化呈现为过度不全角化层，过度不全角化病损通常较过度正角化病损的上皮要厚。

非均质型白斑常与上皮异常增生、原位癌或鳞状细胞癌相关。

【例题】角化不良主要见于

A.白斑

B.天疱疮

C.毛状白斑

D.肉芽肿性唇炎

E.良性黏膜类天疱疮【答案】A

【解析】角化不良又称错角化，分为良知和恶性。恶性角化不良见于重度异常增生、原位癌和鳞状细胞癌，白斑中可见角化不良。B选项天疱疮主要表现为棘层松解和上皮内疱。C选项是艾滋病的口腔表征，表现为上皮钉突肥厚并伸长，棘层增生，表面为不全角化。D选项肉芽肿性唇炎主要表现为上皮下结缔组织内炎细胞浸润，血管周结节样聚集。E选项良性黏膜类天疱疮表现为无棘层松解和上皮基底层下疱。故选A。

（二）红斑

红斑指口腔黏膜上出现的鲜红色，天鹅绒样斑块，在临床上和病理上不能诊断为其他疾病者。

病理变化：口腔黏膜的红斑虽然不如白斑多见，但在组织学上其恶性者所占的比例却很高。

均质型红斑在镜下有的表现为上皮萎缩，有的为上皮异常增生或原位癌。

颗粒型红斑大多为原位癌或已经突破基底膜的早期浸润癌，只有少数为上皮异常增生，这种类型的癌可以面积较大，也有的表现为多中心性生长。

颗粒型形成的机制，就是上皮钉突增大处的表面形成凹陷，而高突的结缔组织乳头形成红色颗粒。红斑的表面上皮由不全角化层覆盖，钉突之间的上皮萎缩变薄，结缔组织中血管增生且扩张充血，因此临床表现为红斑。

【例题】

组织学表现为恶性者所占比例很高的疾病是（）。

A.白斑

B.红斑

C.扁平苔藓

D.慢性盘状红斑狼疮

E.口腔黏膜下纤维化【答案】B

【例题】

关于红斑，以下哪项是错误的（）。

A.成为增值性红斑

B.指口腔黏膜上出现的鲜红色，天鹅绒样斑块

C.组织学上呈恶性表现者较白斑的比例高

D.大多数颗粒型红斑表现上皮异常增生

E.红斑的表面上皮多由不全角化层覆盖【答案】D

（三）口腔扁平苔藓

扁平苔藓是一种皮肤黏膜病，大约有44%的扁平苔藓患者伴有口腔黏膜病变，但口腔黏膜单独发病者也不少见。口腔扁平苔藓临床上主要表现为黏膜的白色或灰白色网状或线状条纹；舌黏膜主要表现为浅白色斑块。

镜下所见：

（1）基底细胞层液化变性，因此基底细胞排列紊乱，基底膜界限不清，液化明显者可出现上皮下疱。

（2）固有层见淋巴细胞浸润带，浸润范围一般不达到黏膜下层。

（3）在上皮的棘层、基底层或固有层可见胶样小体或称Civatte小体，呈圆形或卵圆形，平均直径为1Oμm，为均质嗜酸性，PAS染色阳性。

单核淋巴样细胞沿真皮与表皮交界处呈带状浸润，称为苔癣样浸润，也称为界面皮炎。

扁平苔癣

【例题】

出现基底细胞液化变性的疾病是（）。

A.多形红斑

B.白斑

C.扁平苔藓

D.类天疱疮

E.慢性唇炎【答案】C

【例题】

女性，88岁，双颊黏膜白色病变1年。活检标本见上皮萎缩，表面不全角化，上皮钉突呈不规则延长，基底细胞层液化变性，固有层见淋巴细胞浸润带。病理诊断应为

A.慢性盘状红斑狼疮

B.寻常性大疱疹

C.扁平苔藓

D.良性黏膜类天疱疮

E.念珠菌病【答案】C

（四）慢性盘状红斑狼疮

红斑狼疮为结缔组织病的一种，在临床上可分为六个亚型，发生口腔颌面部的慢性盘状红斑狼疮，是狼疮病中最轻的一个亚型，以皮肤和口腔黏膜病变为主，多无全身损害。先发生于皮肤、黏膜的外露部分。临床表现为皮肤在红斑的基础上覆盖白色鳞屑，当揭去鳞屑时，可见扩大的毛孔，在鳞屑的内面有呈棘状突起的角质栓；口腔黏膜则为红斑、糜烂、出血，在唇红部可出血结痂。陈旧性病变有萎缩、角化并出现放射性条纹。

镜下所见：上皮表面有过度角化或者不全角化。粒层明显，角化层可有剥脱，有时可见角质栓塞；棘层萎缩变薄，有时可见上皮钉突增生、伸长；基底细胞发生液化变性，上皮与固有层之间可形成裂隙和小水疱，基底膜不清晰；上皮下结缔组织内有淋巴细胞浸润，毛细血管扩张，管壁不整，血管内可见玻璃样血栓，血管周围有PAS阳性类纤维蛋白沉积，管周有淋巴细胞浸润；胶原纤维发生类纤维蛋白变性，纤维水肿、断裂；基底膜可增厚。上述病理变化不一定同时存在。

口腔病变组织的上皮基底膜区域有免疫球蛋白、补体沉积，主要为IgG或IgA；有时可见纤维蛋白或纤维蛋白原沉积，用荧光显微镜观察见沿基底膜形成细丝状或粗线状的荧光带。

盘状红斑狼疮：炎症累及真皮全层，尤以毛囊周围为重，毛囊角质栓形成

盘状红斑狼疮：表皮基底细胞液化，基底膜增厚

慢性盘状红斑狼疮，示角化亢进及基地细胞液化变性

【例题】女，45岁，颊黏膜有红斑样病损，表面糜烂，周围有白色放射状条纹。鼻梁两侧皮肤有蝴蝶斑。镜下可见上皮层萎缩变薄，表层过度角化，可见角质栓，基底细胞层液化变性，固有层浅层胶原纤维水肿，变性。小血管周围有慢性炎细胞浸润，以淋巴细胞为主。病理诊断是（）

A.白斑

B.扁平苔藓

C.天疱疮

D.红斑

E.慢性盘状红斑狼疮【答案】E

【例题】

以下哪组病理特征可用于鉴别扁平苔藓和慢性盘状红斑狼疮（）

A.上皮表面过度角化，可发生糜烂或溃疡

B.基底细胞发生液化变性，基底膜不清晰

C.棘层萎缩变薄，上皮钉突伸长

D.可见角质栓塞，血管周有淋巴细胞浸润

E.上皮与固有层之间可形成裂隙和小水疱【答案】D

【例题】

慢性盘状红斑狼疮的主要病理变化之一是（）

A.糜烂

B.棘细胞层内疱

C.基底层下疱

D.基底细胞液化变性

E.溃疡【答案】D

（五）口腔黏膜下纤维化

口腔黏膜下纤维化为癌前状态，病因不明，可能与食辣椒、嚼槟榔等刺激有关，B族维生素和蛋白质缺乏也与本病有关。临床上早期出现疱、溃疡；后期黏膜变白、硬，触诊有黏膜下纤维条索。可出现张口受限。

病理变化：主要变化为结缔组织发生纤维变性。病变的发展可分为四个阶段：①最早期，固有层出现胶原纤维水肿，血管扩张充血，中性粒细胞浸润；②早期，紧接上皮下出现胶原纤维玻璃样变带，其下方胶原纤维水肿，淋巴细胞浸润；③中期，固有层胶原纤维中度玻璃样变，轻度水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润；④晚期，胶原纤维全部玻璃样变，血管狭窄或闭塞。上皮萎缩，钉突变短或消失。有时上皮增生，钉突肥大并可出现异常增生。

【例题】男性，51岁，口腔黏膜发硬半年，有嚼槟榔史。活检标本见上皮萎缩，上皮下伴有胶原纤维玻璃样变、水肿及淋巴细胞浸润。病理诊断为

A.白斑

B.扁平苔藓

C.口腔黏膜下纤维化

D.白色海绵状痣

E.红斑【答案】C

（六）天疱疮

天疱疮是一种少见而严重的皮肤黏膜疱性疾病，一般分为四型，在疾病过程中约有90%的患者累及口腔黏膜。天疱疮是一种少见而严重的疱性、自身免疫性疾病，在疾病过程中约有90%的患者累及口腔黏膜。发生于口腔黏膜者主要为寻常性天疱疮。

病理变化：天疱疮的病理特征为棘层松解和上皮内疱形成。由于疱壁薄且脆弱易破，以及有周缘扩展现象，很难切取到完整的疱，但镜下仍然见到松解的棘细胞，这种上皮细胞没有细胞间桥，细胞肿胀呈圆形，核染色深，常有胞质晕环绕着核周围，这种游离为单个或数个成团的细胞，称为天疱疮细胞（又称Tzanck细胞）。如疱顶破裂脱落，依然可见到上皮的基底细胞附着于结缔组织的上方，往往在疱底可见不规则的乳头向上突起呈绒毛状，这些乳头表面均排列着单层的基底细胞。如将早期形成的大疱剪去疱顶，刮疱底组织进行涂片，用姬姆萨或苏木精-伊红染色，可观察到这种天疱疮细胞。在黏膜固有层可见中度炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞和嗜酸粒细胞。

采用荧光抗体法进行直接免疫荧光染色，可见病变部位及邻近上皮的棘层细胞周围有免疫球蛋白如IgG或IgA以及IgM免疫球蛋白在细胞间的沉积。松解的棘细胞膜周围亦可见翠绿色的荧光环。涂片染色也有相同结果。

【例题】男，50岁，软腭处有一疱，约1×1cm2大小，稍有糜烂，疼痛明显。皮肤尼氏征阳性。镜下可见，棘层松解，上皮内疱形成。基底细胞附着于结缔组织的上方，疱底可见不规则的乳头成绒毛状突起，突起表面有基底细胞层。固有层有炎细胞浸润。病理诊断为（）

A.天疱疮

B.良性黏膜类天疱疮

C.扁平苔藓

D.慢性盘状红斑狼疮

E.复发性阿弗他溃疡【答案】A

【例题】男性，45岁，口腔内黏膜多处起疱。镜下见病变浅层上皮脱落，仅见基底细胞附着于结缔组织上方，呈绒毛状，其上方见个别松散的圆形细胞，细胞核圆形，大而肿胀，染色质多，细胞核周围有窄的晕。上述表现提示的病理诊断为

A.寻常性天疱疮

B.良性黏膜类天疱疮

C.艾滋病的口腔表现

D.扁平苔藓

E.肉芽肿性唇炎【答案】A

（七）良性黏膜类天疱疮

良性黏膜类天疱疮为疱性疾病，由于水疱发生于上皮下方，组织愈合后形成瘢痕，因而又称瘢痕性类天疱疮。

病理变化：为基底层下疱，基底细胞变性，上皮全层剥脱，结缔组织表面平滑，胶原纤维水肿，其中有大量淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。晚期黏膜固有层纤维组织增生亦较多见。根据上皮剥脱后结缔组织表面无残留的基底细胞层，上皮内无棘层松解，故可与寻常性天疱疮区别。

直接免疫荧光检测，可见病变组织及其邻近的黏膜上皮区有免疫球蛋白及补体沉积，主要见于IgG、IgA、IgM和C3，与基底膜区的半桥粒相结合，可观察到翠绿色的荧光带沿基底膜区伸展。为抗基底膜抗体阳性，为本病的特异性诊断标志。

【例题】男，70岁，牙龈上有一水疱，疱壁较厚，色灰白，有时溃破。镜下可见上皮基底层下疱，病损部位的上皮全层剥脱，结缔组织内有大量淋巴细胞浸润，免疫病理显示上皮基底膜区有翠绿色的荧光带。病理诊断为（）

A.良性黏膜类天疱疮

B.天疱疮

C.剥脱性龈炎

D.复发性阿弗他溃疡

E.慢性盘状红斑狼疮【答案】A

（八）念珠菌病

念珠菌病由白色念珠菌感染。婴、幼儿营养不良，全身重度消耗性疾病（如糖尿病、血液病、肿瘤等），或长期大量使用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂等，皆可诱发念珠菌感染。

病理变化：黏膜病变一般为亚急性或慢性炎症。念珠菌侵入组织，引起上皮表层水肿，角化层内有中性粒细胞浸润，常形成微小脓肿。上皮棘层增生，上皮钉突呈圆形，基底膜部分被炎症破坏。在角化层或上皮的外1/3处可见菌丝，菌丝与上皮表面多呈垂直型或呈一定角度，HE染色不甚清晰，PAS染色为强阳性。结缔组织中有充血的毛细血管及大量淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。

急性假膜性念珠菌病的白色假膜在镜下为上皮变性坏死，并有大量念珠菌的菌丝和孢子。病变处可作涂片检查，方法为轻轻刮白色黏膜的表层，放置于清洁的载玻片上，滴加10%～15%氢氧化钾（或氢氧化钠）溶液，再加盖玻片，放于光学显微镜下观察菌丝及孢子。也可将涂片进行PAS染色，观察其菌丝及孢子。

【例题】男，3个月，颊黏膜和舌腹部充血，上有凝乳状白点，针尖大小。颊唇区有不规则的白色斑片。镜下可见上皮表层水肿，棘层增生，上皮钉突呈圆形，角化层可见菌丝，基底组织中有炎细胞浸润。病理诊断为（）

A.白斑

B.白塞综合征

C.扁平苔藓

D.天疱疮

E.念珠菌病【答案】E

【例题】上皮内形成微小脓肿的是

A.肉芽肿性唇炎

B.念珠菌病

C.天疱疮

D.扁平苔藓

E.慢性盘状红斑狼疮【答案】B

【考点】念珠菌病的病理变化

【解析】A选项主要表现为上皮下结缔组织内炎细胞浸润，血管周结节样聚集。C选项主要表现为棘层松解和上皮内疱。D选项主要表现为黏膜固有层有密集的淋巴细胞浸润。E选项病理特点为血管周围有淋巴细胞浸润。B选项念珠菌丙常在上皮内相册微小脓肿，故选B。

（九）肉芽肿性唇炎

肉芽肿性唇炎的病因不明，有人认为此病与结节病有关，但未能证实。近来认为肉芽肿性唇炎是梅-罗综合征的不完全型。

病理变化：镜下见上皮下结缔组织内有弥漫性或灶性炎症细胞浸润，主要见于血管周围，有上皮样细胞、淋巴细胞及浆细胞呈结节样聚集，有时结节内有多核巨细胞，类似结节病的组织学表现，在结节中心部位无干酪样坏死。

【例题】肉芽肿性唇炎的典型病理改变为

A.血管周围有上皮样细胞、淋巴细胞及浆细胞聚集

B.上皮下疱

C.上皮内疱

D.结缔组织发生纤维变性

E