病案质控制度

病案质掌控度1.前言为确保医院病案质量的稳定和提升，保障医疗事故的查找与处理，订立本规章制度。本制度涵盖病案管理、病案质量掌控、病案归档等方面，旨在规范病案管理流程，提高病案质量，保证医院的正常运行和有效治疗。2.病案管理2.1病案管理责任医院病案管理由院领导负责，具体落实责任到各科室和相关医护人员。院领导负责病案管理的决策、引导和监督，各科室负责病案管理工作的操作执行。2.2病案管理流程2.2.1病案建立患者入院后，医务人员在24小时内应及时建立电子病历，并归档纸质病历。病案包含病历首页、病程记录、医嘱单、手术记录、检验资料、影像学资料等。2.2.2病案整理与归档出院后，医务人员应按规定的时间和流程，整理病案，并将电子病历与纸质病历进行归档。病案归档应按疾病分类、病种、病号等方式进行分类，确保病案的整齐、准确、便于查找。2.3病案管理要求2.3.1病历书写规范病史记录应详实、准确，包含患者个人基本情况、既往史、病程等。医生应遵从规范的医学术语和书写要求，不得使用隐晦、模糊的表达方式。2.3.2病案质检医院每年应进行病案质检，分析病案的完整性、准确性和规范性。发现问题应及时整改，落实责任和改进措施。2.3.3病案保密医务人员应切实保护患者的隐私权，严守患者信息的保密，不得泄露患者个人信息。3.病案质检掌控3.1病案质检部门设置和职责医院应设立病案质检部门，负责监督和实施病案质量的检查和掌控工作。具体职责如下：订立病案质检工作计划和评价方法；对病案资料进行核查和分析，发现问题及时整改；开展各类病案质量的培训和宣传活动；统计和分析病案质量指标，供应数据支持，为医院决策供应参考。3.2病案质检内容病案质检应包含但不限于以下内容：病案完整性：核查病案是否按规程进行建立，包含重要资料，如病历首页、病程记录、医嘱等；病案准确性：核对病案记录与实际情况是否全都，防止错误的医疗操作；病案规范性：确认病历书写是否规范，医学术语使用是否正确；病案保密性：评估医务人员是否切实保护患者的隐私权。3.3病案质检结果处理病案质检结果应及时处理并通知相关科室，具体处理方式如下：发现问题应向责任医生反馈，要求整改和改进；对于重点问题，应立刻报告给科室负责人、医务部门和质量管理部门；对于病案质量较好的科室和医务人员，应予以称赞和激励。4.病案归档管理4.1病案归档要求病案归档应依照规定的分类方式进行，确保病案的查找和管理的便利性。病案归档应进行定期检查和整理，确保病案的完整性和准确性。4.2病案智能化管理医院应引入病案智能化管理系统，实现病案的电子化存储和查找，提高工作效率和质量。5.病案质掌控度的监督和改进5.1监督和检查医院领导应定期或不定期地对病案质掌控度进行监督和检查，具体方式包含但不限于：考察病案管理工作的执行情况；检查病案质检结果及整改情况；针对病案问题进行现场引导和培训。5.2绩效考核与激励医院应建立病案质量的绩效考核体系，并与考核结果挂钩激励制度，对病案质量出色的科室和医务人员予以嘉奖和表扬。5.3不绝改进医院应依据病案质量管理的实际情况，不绝总结经验，改进医疗服务流程和质控措施，提高病案质量和医疗安全水平。结论本病案质掌控度旨在规范病案