(新版)腹腔镜手术治疗胃间质瘤的进展

胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)是临床上最常肠系膜或腹膜后，其他部位十分罕见。该病发病率占胃肠道肿瘤的0.2%,其发病分子机制是由于编码酪氨酸激酶受体蛋白基因KIT(CD117)或血小板源性生长因子受体α基因激活突变所致[1]。胃来源的GIST多位于黏膜下层，其次为浆膜下层，较少发生在壁层，直位将其分为3种类型：I型，胃底、胃大弯；Ⅱ型，幽门、胃窦；Ⅲ型，胃小弯、食管胃交界处[2]。目前手术切除是治疗胃间质瘤的主要方法。过血行转移或直接侵犯邻近器官，极少通过质瘤行楔形或节段性切除即可，不需常规清瘤大小与位置进行个体化治疗[3]。术中需遵循以下原则：第一，达到RO切除，保证切缘阴性；第二，保留尽可能多的正常胃壁组织，维持其法措施来避免医源性肿瘤破裂和腹腔内播散[4]。开腹手术曾被认为是外科治疗胃GIST的标准方法，但传统开腹术手术切口大，带来切口疼痛、易感染、术后恢复慢等问题。上个世纪90年代初腹腔镜治疗胃间质瘤被首次报道，此后有多项镜手术组，其中腹腔镜组平均手术时间(104±32)min,术中出血量(25±30)ml,排气时间(36±15)h,术后住院(8.4±1.8)d,在术中出血量、术后排气时间、恢复进食及住院时间方面均显著少于开腹手术组，中位随访44个月，均未见肿瘤复发或转移，无瘤生存率100%,得出结意，与开腹手术相比长期治疗效果方面无差异[5]。有国外学者通过区间匹配法研究80例大小相近(直径差距≤2cm)的胃间质瘤，腹腔镜组和开腹组各40例，两组手术操作时间相近(腹腔镜组96min,开腹组89min,P=0.32),腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组(腹腔镜组25ml,开腹组100ml,P=0.006),开腹组与腹腔镜组术后并发症方面差异无统计学意义[6]。Pelletier等[7]和Piessen等[8]研究表明腹腔镜下胃间质瘤切除相较于传统开腹手术在患者的手术满意度、平均[9]的研究包含156例病例，经过8年的回顾性队列研究指出与开腹手腹腔镜治疗胃间质瘤的手术可分为单纯使用腹腔镜的手术和联合内镜的腹腔镜手术。单纯使用腹腔镜的手术可以根据化道重建分为两大类：需要进行消化道重建长和腔外生长两种，极少发生胃壁内的扩展切缘阴性，无需扩大切除。对于一些肿瘤体积较后无法保证消化道连续性，则需要行胃切除根据2021中国临床肿瘤学会(CSCO)胃肠道间质瘤指南，如果肿瘤巨几种方式[10]。①腹腔镜胃楔形切除术：胃大弯及胃底体是腹腔镜器械容易操作的部位，视下确定预切除线后，使用肠钳把含有瘤体在内壁，沿着肿瘤周围正常将胃壁组织全层切开后壁以手工缝合或直线型切割器垂直于胃长轴进行缝合关闭。手术路径为：首先使用超声刀沿肿瘤边缘切开肿瘤，沿黏膜外间隙继续分离，直至将肿瘤完整膜无损伤，则使用可吸收缝线缝合浆肌层。缝合结束后可加做术中胃镜，难辨认黏膜层，因此，对于肿瘤位于贲门或幽门镜提示边界清楚，质地均匀，且为内生型的下层切除的手术方式。手术路径为：在胃体大弯侧以超声刀做1个直径12mm切口，将腹壁处12mm戳卡由此处置入胃腔内并充气，镜头由此戳卡进入胃腔内，另将操作戳卡及辅助戳线缝合黏膜缺损。标本连同戳卡取出。胃壁缺口以可吸收缝线全层缝合，和幽门附近的胃间质瘤如利用腹腔镜手术可能导致消化道的狭窄。因此，有学者提出了经典的LECS,认为其优点在于既可以最小损伤切除肿瘤，又保证了切缘足够[11],适用于胃间质瘤的切除。经典的LECS主要适用于直径<5cm、无黏膜缺损的胃间质瘤的手术治疗，且限制[12]。LECS具有定位准确，保证肿瘤完整切除等优点。对于特殊部位(如贲门或幽门)的GIST,在利用腹腔镜进行肿瘤切除时可通过胃镜观察吻合口是否通畅，并可用胃镜作为支撑，避免缝合过程中导致消化道狭窄梗阻，尽量保留胃肠正常功能。同时避免了胃穿孔镜手术治疗适用范围[13]。但LECS的安全性仍需要大样本量、长期随访资料的支持，以及随机对照研究的循证医学证据，目前仍缺乏国际上统一的双镜联合技术治疗指南。1.针对肿瘤大小的适应证争议：自从1992年第1例腹腔镜治疗GIST的病例报道以来，腹腔镜技术应用于治疗胃间质瘤经历了一个较长的历程。在肿瘤大小的适应证方面美国国立综合癌症网络指南至今没有明确的规定。2021年欧洲肿瘤内科学会指南提及腹腔镜手术(包括机器人)不推荐用于较大的间质瘤手术治疗，但并未具体描述肿瘤的大小界定。2021年的CSCO胃肠道间质瘤指南提及对于位于胃大弯侧、胃前壁的GIST,腹腔镜手术方式适用于直径多大的胃间质瘤目前尚没有明确的指南界定，型GIST外，常规术中不需要进行淋巴结清扫[15]。但是在实际操作中，GIST属于琥珀酸脱氢3.针对肿瘤有利和不利部位的争议：根据2014年版的美国国立综合癌症网络指南，将位于胃食管连接处、胃小弯侧近贲门、幽门处或者胃后壁、胃窦等不利于操作部位定义为不利部位[16]。在腹腔镜下不利部位暴露腔镜下胃间质瘤切除的报道较少[17]。明显的区别[10、18,19]。Lyu等对10例食管胃结合部(EGJ)附近的内生型胃GIST顺利地进行全腹腔镜下切除术，无术后并发症。Chen等对胃贲门或靠近EGJ或位于胃窦的黏膜下肿瘤进行腹腔镜切除，均取得良好效果[20,21]。情况下，有着腹腔镜无法企及的优势，能弥补腹腔镜操作不方便的缺陷，临床上应用机器人手术系统切除不利部位胃间质瘤有着自身的优势[22,23]。二十世纪初有学者首先使用达芬奇机器人系统对5例肿瘤位于胃不利部位的GIST患者顺利完成了RO切除术，术后随访18个月，无病生存率为100%。2018年Avseneaux等[24]报道了用机器人行胃不利部位手术3例，术后均无出现并发症。Solaini等[25]报道了五个中心101例胃间质瘤切除病例，将开腹手术、腹腔镜手术和机器人手术进行比显示机器人组的手术时间更长(P=0.007)。机器人手术系统应用于GIST手术耗时长、费用较高，且目前针对胃不利部位进行腹腔镜手术或机器人手术的对比研究尚少，入组的病例数也不多，有待更高质量的临床研究来提供支持依据。六、总结与展望随着微创治疗方法的快速发展，腹腔镜手术相比开腹手术具有手术创伤小、患者恢复快和并发症较少的优点，但目前文献报道的资料多为单中心小样本，且多为回顾性研究，还需多次大样本的前瞻性随机对照研究进一步证实，评估其应用价值、可靠性及安全性。同时内镜下治疗胃间质瘤已经进入高速发展时期，双镜联合为临床医师治疗胃间质瘤打开了新思路。近年来，机器人辅助胃间质瘤切除逐渐得到推广，但仍存在