(新版)紧急避孕临床应用专家共识

紧急避孕是指在无保护性生活或发现避孕失败后数天内为避免或减少非意愿妊娠而采用的补救避孕措施[1-2]。通过减少意外妊娠，紧急避孕可以有效降低母婴患病和死亡风险[3]。育龄人群应掌握紧急避孕知识。目孕药(emergencycontraceptivepill,ECP)的销售量占口服避孕药(oralcontraceptivepill,OCP)的70%[4]。临床工作发现，尽管本共识目标人群为有紧急避孕需求的育龄期CochraneLibrary、中国知网、万方数据库等。文献的纳入标准：研究提取关键信息。根据文献证据和专家经验，评估。形成初步的推荐意见，并在专家组内进行开展专家讨论会，对每一条推荐意见进行审致时，确定最终的推荐意见，并形成专家共识意义见表1。推荐级别代表意义1类基于高级别临床研究证据，专家意见高度一致2A类基于高级别证据，专家意见基本一致；或基于低级别临床研究证据，专家意见高度一致2B类基于低级别临床研究证据，专家意见基本一致3类不论基于何种级别临床证据，专家意见无明显分歧IUD)两大类。其中，ECP包括左炔诺孕酮(levonoorgestrel,LNG,1.5mgLNG单剂；或0.75mgLNG两剂，间隔12h)、米非司酮(mifepristone,MFP,单剂10mg或25mg)、醋酸乌利司他IUD(Cu-IUD)和含LNG的IUD(LNG-IUD,的早期使用(通常为月经周期的第1~7天),此时卵泡尚未达到成熟状态，8~14天),卵泡已经开始快速生长并接近成熟，此时LNG可以抑制卵泡成素(luteinizinghormone,LH)的升高尚未达到高峰[11]。除此之常增生和分泌，从而使子宫内膜不适合受精卵的植入[8,12]。当服用泡破裂，因此在排卵前不久给药也可能有效[8]。可能通过诱导异物反应或通过LNG的作用，达到紧急避孕的效果[20]。无论使用哪种紧急避孕方法，只有在胚胎植入前使用才能发挥避孕作用 [2]。精子在女性生殖道存活时间约为5d,卵母细胞排卵后存活12~24h,因此，受孕窗口为排卵前5d至排卵后1d,排卵前后1d内受孕成率是非窗口期的4.42倍，因此紧急避孕的避孕效果既与性生活时所处月类有关[21]。研究显示，无保护性生活后72h内使用，LNG避孕失败率为1.6%~2.7%[22],MFP失败率为0.9%~2.2%[23],UPA失败率为0.9%~2.1%[24]。Cochrane系统综述结果显示，中等剂量和低失败的RR为0.72,95%CI:0.52~0.99,UPA避孕失败的RR为0.59,LNG两剂间隔12h服用的避孕效果相似(RR=0.84,95%CI:0.53~1.33)。Yuzpe方案的避孕失败率>3.2%[22]。由于避孕失败和LNG,其避孕失败率约为72h后服药的一半(RR=0.51,95%CI:0.31~0.84)[25]。72~1败率分别为1.3%、2.2%)[24,26]。在无保护性生活后72~120h内0.32~0.93)[24]。因此，建议在无保护性生活后尽快使用LNG,尤其是在性生活后72h内，而UPA可在无保护性生活后120h内使用[27-28]。另外，与72h内使用相比，超过72h使用MFP的妊娠风[30]。世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)指南则5d,ECP在此期间仍然可以发挥作用[32]。使用Cu-IUD紧急避孕的失败率为0.09%[33-34]。近期有研究对结果显示，317名5d内放置LNG-IUS52mg的无保护性生活女性中，术后仅发生1例妊娠，避孕失败率为0.3%(95%CI:0.01%~1.7%);对照组356名女性放置Cu-IUD,术后未发生避孕失败(避孕失败率为0%,95%CI:0%~1.1%),两者差异无统计学意义[35],提示LNG-IUS推荐Yuzpe方案用于紧急避孕(推荐等级：1类)。根据WHO的指南，推荐以下情况可以使用紧急避孕[31,37]:①性用不当；3次或3次以上连续漏服复方OCP;迟服含0.75mg去氧孕烯片12h以上；或距前一次服药超过36h;延迟注射炔诺酮庚酸酯避孕针2周以上；延迟注射长效醋酸甲羟孕酮避孕针4周以上；延迟注射复合避外射精失败(例如在阴道内或外生殖器射精);杀精药片或薄膜未在性生败的风险，都可以采用紧急避孕措施。紧急避孕没有绝对的使用禁忌证。不适用紧急避孕的情况请参见本共识第15条“哪些人不适用紧急避孕”四.ECP对同一个月经周期内第2次无保护性生活是否有效如果没有使用ECP,第2次无保护性生活的妊娠风险仍然存在。然而，的长度等。理论上讲，如果第1次无保护性生活没有导致妊娠，且此时排卵尚未发生，第2次无保护性生活妊娠的概率确实可能增加[32,38]。生活仍然有可能导致妊娠。有研究显示，激素类ECP使用后，如果在同无保护性生活的2.67倍(95%CI:2.11~3.39)[25]。专家共识：ECP仅对一次无保护性生活有效(推荐等级：1类),性生活频繁者推荐使用Cu-IUD紧急避孕(推荐等级：1类)。且LNG失败后不增加自然流产和子代先天异常的风险[26,45]。如果 [剂量为(433±220)mg,范围为200~1200mg],流产失败后若继续妊娠，其自然流产率不高于一般人群(MFP为9.6%,一般人群为13.8%),但子代畸形率略高于一般人群(MFP为4.2%,一般人群为1%~3%)[46],但尚无法明确上述结果是大剂量MFP还是因合用米索IUD的失败率约0.02%,意味着每5000名IUD带器者中约1例有妊娠一般人群中异位妊娠发病率为0.8%~2%[48]。保守情况下(假设所有妊娠位置未知者均为异位妊娠),LNG使用后异位妊娠率(1.6%)不超过者异位妊娠率为0.6%(0.1%~1.8%)[48-49]。与非IUD使用者的孕妇相比，IUD带器妊娠者中异位妊娠的比例相对较高[50-51],但尚无项欧洲大人群监测队列数据显示，在2006—2012年间共58324名18~50岁新放置IUD的女性中，总共发生了118例避孕失败，其中异位妊娠21例，即总的异位妊娠率只有3.6/万女性(2.2/万女性~5.5/万女性)[52]。因此，IUD使用者发生异位妊娠的绝对风险较低。使用者异位妊娠的绝对风险下降(推荐等级：2A类)。服用ECP对卵巢功能和子宫内膜产生一过性的影响，没有证据表明ECP影响再次妊娠率[40,53-54]。一项避孕停用后生育能力恢复的系统评价结果显示，避孕停用第1年内的妊娠率为83.1%(95%CI:78.2%~88%)[55]。其中，OCP使用者一年妊娠率为87.04%,IUD为84.75%。目量远低于常规避孕方法，因此WHO认为无论持续时间、激素类型和避孕方式(激素方法和IUD),紧急避孕都不会影响女性生育能力[31]。尚无证据显示LNG有延缓月经周期、影响子宫内膜容受性、增加流产或致畸≥3次/周期)可导致多种类型的卵巢功能损伤，并对F1代仔鼠的健康产生负面影响；短期重复使用(6个周期，1~2次/周期)对雌鼠生育力及其F1代仔鼠生长发育和行为无明显影响[56]。虽然动物实验结果不能直接推广到人，该研究结果提示LNG短期低频使用相对安全，但长期频繁使用安全性尚不确定[35,55]。无证据显示ECP的使用增加胎儿畸形和不良妊娠结局的风险[42-44,infections,STI)筛查[1],以免影响ECP的使用时效。临床上，即使使用ECP后月经提前或延迟的时间通常不超过1周，MFP和UP常规进行随访[31]。时机(推荐等级：1类)。放置Cu-IUD前应按临床常规进行准备(推荐等级：1类)。使用ECP后通常不需要随访，但如果月经延迟超过1周，后可按临床常规进行随访(推荐等级：1类)。ECP可延迟排卵，但不能阻断排卵。性生活后立即服用ECP,可以推迟尚未开始的排卵；但排卵后发生性生活，则ECP不能有效避孕[38]。如果服用ECP后同一周期内再次发生无保护性行为，避孕效力会降低，且因此，服用ECP的当月不建议再有无防护措施的性生活，否则当月就有妊娠的可能。此外，ECP避孕有效性低于常规避孕方法，以LNG为例，即使其避孕有效性达85%,使用3次均成功避孕的累积概率为0.853=61.4%,6次均成功避孕的概率为0.856=37.7%,可见，即使不专家共识：短期内重复使用ECP累积有效性较低，应避免反复多次使用ECP,紧急避孕后应及时转换使用常规避孕方法(推荐等级：1类)。关于使用ECP后何时转用常规避孕方法，目前还仅限家意见[54,58-59],缺少确切的临床指南。ECP使用后转换为其他常规避孕方法，需要考虑其与常规避孕方法有即LNG的使用不影响其他激素类避孕方法的有效性，紧急避孕后可以立即恢复过去使用或改用其他常规避孕方法。在与常冲突的情况下，如抗孕激素类药物UPA可与含孕激素的避孕药竞争孕激避孕药具，并在使用UPA之后的1周加用备用避孕法(非激素类)。尚无资料显示使用MFP后何时转常规避孕方法，但鉴于其与UPA相似的作用机理与临床表现，提示临床上可考虑参考UPA转常规避孕的方法。使用Cu-IUD紧急避孕，不取出可作为常规避孕方法继续使用，如果取出，可专家共识：ECP不能作为常规避孕方法，育龄期女性服用LNG后，可立即转用常规激素避孕(推荐等级：1类)。使用UPA和MFP后可在第6使用Cu-IUD紧急避孕后可以不取出，作为长效可逆避孕方法持续使用(推荐等级：1类)。h,发生率为3%~23%,不同方法之间差异较大。LNG的发生率为18%~23%和4%[28,60-62];MFP为6%~7%和1%[60,62],UPA为3%~12%[24,28]。服药后呕吐影响ECP效果的直接证据，避免因服用止吐药使用ECP后阴道不规则出血发生率各研究间差异颇大(0%~17%)。MFP使用后不规则出血的风险低于LNG使用者(RR=0.61,95%CI:0.42~0.88),LNG使用者不规则出血的风险与UPA使用者接近[25]。0.35~0.59)和UPA(RR=0.43,95%CI:0.37~0.50)使用后月经提前的风险低于LNG,但是MFP(RR=1.70,95%CI:1.48~1.97)和UPA(RR=1.65,95%CI:1.42~1风险很小[31,39]。用后2h内呕吐，可予以补服一剂(推荐等级：1类);服药后发生头痛、床常规(推荐等级：1类)。量可能影响ECP的有效性[35,65-67]。一项针对1731名口服LNG使用者的研究表明，体质量≤75kg者的妊娠率≤1.4%,而体质量75~85kg和>85kg使用者的妊娠率分别为6.4%和5.7%[54,68]。与体质量kg[38]。肥胖女性服用LNG的妊娠风险(OR=4.41,95%CI:2.05~9.44)高于服用UPA的女性(OR=2.62,95%CI:0.89~7.00)这种干预的益处大于风险[69]。英国性与生殖保健学院(Facultyof量>70kg的女性，推荐使用加倍剂量LNCu-IUD进行紧急避孕(推荐等级：2B类)。调查显示，40%~57%的产妇在分娩6周后恢复性生活。产后21d内发不影响母乳分泌量，也不影响母乳喂养婴儿的发育[53,71-73]。LNG泄的LNG量为总剂量的0.09%;49