重型颅脑损伤患者误吸的危险因素及护理进展

重型颅脑损伤患者误吸的危险因素及护理进展第一篇：重型颅脑损伤患者误吸的危险因素及护理进展重型颅脑损伤误吸的危险因素及预防护理进展误吸是指异物经喉头进入呼吸道而言。这些物质包括唾液、鼻咽分泌物、细菌、液体、有害物质、食物、胃内容物等。误吸的发生分为显性误吸和隐性误吸，而隐性误吸占50%—70%。根据吸入量的多少又分为少量误吸（吸入量小于1ml）和大量误吸（吸入量大于1ml）。在临床工作中隐性误吸或少量误吸很容易被遗漏。误吸又是重型颅脑损伤患者较严重的并发症之一，如不及时发现很容易造成吸入性肺炎，甚至给患者的健康和生命造成严重后果。通过大量的临床实践，对误吸发生的危险因素有了进一步的认识，对于相关预防措施有了更深入的了解，现综述如下。误吸的危险因素1.1意识障碍（LOC）LOC与误吸有明显的相关性，特别是重型颅脑损伤神志不清或Gcs评分小于9分的病人，其发生原因与张口反射下降，咳嗽反射减弱，胃排空延迟，贲门括约肌作用下降，体位调节能力丧失以及抵御咽喉部分泌物及胃内容物反流入呼吸道的能力下降有关。1.2气管切开与机械通气研究表明呼吸机相关性肺炎（VAP）一直是危重病人致残致死的一个重要原因，而胃内容物的反流和吸入是VAP的重要原因之一。从理论上讲，通气装置可以预防误吸，但同时可刺激呼吸道分泌物增加。此外，机械通气可增加腹压，也是导致胃内容物反流而致误吸的原因。1.3呕吐重型颅脑损伤颅内压增高易致呕吐，此时病人缺乏足够的反射来保护呼吸道。同时剧烈的呕吐可使胃管移位，甚至呕吐物进入气道而引起误吸。1.4胃动力功能紊乱重型颅脑损伤的病人多采用鼻饲饮食，为使其胃黏膜不受损伤，预防应激性溃疡，通常应用H2受体阻断剂或抑酸药物，致胃蠕动减慢，胃酸分泌减少，从而减慢食物的溶解，引起食物粘性增高，延缓胃排空时间，造成胃潴留量增加。又由于中枢神经系统损伤，各组织有不同程度的缺氧，胃肠道黏膜出现缺氧水肿，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，输入的营养液潴留于胃肠内，在鼻饲时容易出现呕吐，导致误吸。1.5胃管的影响重型颅脑损伤的病人多经鼻饲饮食，且置管时间较长，胃管的选择、置管的位置都将对误吸产生影响。1.5.1胃管的选择管径的粗细及材料对病人的影响很大。有研究表明，导管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会也相应增加，误吸也更易发生。根据材料的不同，现在最常用的胃管有聚胺酯类和硅胶类，硅胶类价格相对便宜，但管腔内壁不光滑，易堵塞导管，引起食物反流，导致误吸，应用时应该引起注意。1.5.2胃管的位置临床上胃管插入错误并不少见，尤其是昏迷、咳嗽、吞咽反射减弱的病人，往往反应比较差，当胃管误插入气管、支气管树或胸膜腔时不一定有强烈反应，如果不及时发现非常危险。胃管误置也常出现于插管的病人，气管内插管并不能防止鼻饲管进入气管。胃管插入长度与反流有很大关系，应该说越短越易反流。常规置入胃管的长度为45—55cm，很少能立即抽得胃液。经临床实践发现，插管的长度还要根据病人的具体情况而定，有些病人胃管插入长度需延长5—10cm，使胃管的前端达到幽门处，而有些病人插管长度为40cm时效果最好，注入的食物不易反流。Heyland通过33例病人的试验得出，十二指肠或空场喂养可明显降低胃食道反流和误吸的发生。1.5.3胃管留置时间长时间留置胃管鼻饲的病人由于咽部受到鼻饲管刺激，加上反复吸痰刺激，环状括约肌不同程度损伤及功能障碍，增加了反流误吸发生的可能。1.6体位的影响颅脑损伤昏迷和气管切开的病人多为仰卧位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃内容物极易积聚在咽喉部，易将反流的胃内容物误吸入呼吸道。而坐位时可增加腹内压，在食道下段括约肌功能低下时，可明显增加误吸的危险。1.7输注量过多与输注速度过快输注速度和输入量明显影响胃内压力和胃食物反流（GER）.1.8糖尿病或应激状态下血糖升高的情况糖尿病患者因自主神经功能紊乱，而有显著的胃动力障碍表现。重型颅脑损伤的病人，早期因应激反应或损伤下丘脑、脑干等，易出现血糖升高。伤情越重，血糖越高。大量葡萄糖经无氧酵解途径，产生大量乳酸和氢离子，造成细胞内酸中毒，破坏血脑屏障，导致脑水肿。血糖7.77—9.71mmol／L之间可延缓胃排空时间。1.9口腔卫生不良重型颅脑损伤的病人昏迷时间较长，需鼻饲进食；机械通气的刺激，口腔及咽喉部分泌物增多，口腔护理难度大；加之颅内压增高而引起的恶心、呕吐后的残留物未能及时有效的清楚干净，引起误吸。1.10护理不当Mulln等研究显示：ICU内护理人员不足则病人预后不良。Amaravdi等发现，当护患比为1：3或更多时肺炎发生率增加；如护患比为1：2时肺炎发生率下降。同时肺炎发生率与注册护士的水平、工作量和责任心密切相关。预防及护理2.1保持呼吸道通畅，加强口腔护理对于插管或气管切开的病人，保持管道位置正确，使之呼吸道畅通。鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸尽，在鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不吸痰，以免吸痰的刺激引起呕吐。重视口腔护理，每日4次，并及时观察口腔黏膜状态，以防感染。根据口腔内PH值采用不同清洗液。PH＞7时，采用2﹪碳酸氢钠或中性用双氧水；H＜7时，采用2﹪硼酸溶液。2.2鼻饲的体位重型颅脑损伤的病人鼻饲时取头部抬高45°的半卧位，鼻饲后保持半卧位30—60分钟再恢复体位，以利于食物消化，防止因体位过低食物反流发生误吸。2.3掌握鼻饲食物量、速度、温度颅脑损伤的病人特别是昏迷病人，因胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，鼻饲应缓慢逐步开始，且每餐不宜过多，一般在200—300ml为宜；速度不宜过快，以15—30分钟喂完为宜，也可用输液泵泵入或加温器输入；温度在40°左右较合适，以免冷热刺激而致胃痉挛造成呕吐。2.4胃管的护理2.4.1选择适宜的鼻饲管尽可能选用内径小、柔软的细腔鼻饲管，也可选用一次性小儿大号硅胶胃管。虽仍有误吸的可能，但其直径小，对食道扩约肌的刺激也小，因而引起反流的可能性小。2.4.2确保胃管位置正确2.4.2.1选择适宜的置管方法以前期刊上刊登了很多置胃管的方法，根据不同的病人均可选择性采用。而气管切开伴意识障碍的患者很难配合插胃管操作，按常规插胃管方法常难以成功。为了提高插管成功率，减轻病人痛苦，我们研究采用了“口咽通气道”插胃管的方法，即插管前先吸净呼吸道痰液，放出一次性气管套管气囊内的气体。然后将气导弯口向下瞩病人张口，如不能配合利用压舌板或开口器辅助，迅速将气导送入口中，当到达舌根部快速旋转气导使其弯口向下，对准气道，放好后根据情况用胶布固定。接下来按常规方法置入胃管即可。2.4.2.2确定胃管位置每次间断喂养前或持续喂养每次更换液体前均需检查胃管位置，尤其是刚置胃管时更应确定胃管位置是否正确。传统检查胃管位置的方法有：听诊、观察水下气泡、回抽胃内容物等。有报道指出如果胃管较细或较软则不易抽出胃液，所以单独使用抽吸胃液的方法并不完全可靠。Keams研究认为，单独使用听诊方法的准确率为84﹪，回抽胃内容物的准确率为50﹪。因此一定要严密观察临床表现，必要时利用x线确定。2.4.2.3标记胃管为了确保胃管位置准确，下好胃管后在外露部分做好标记，每班交接时注意观察胃管有无移位。2.4.2.4妥善固定胃管胃管固定不牢会导致胃管意外脱出，增加反流机会，尤其对于重型颅脑损伤、意识障碍的病人更应引起重视。周平波等Y型宽胶布鼻梁固定胃管的方法临床应用效果很好，但由于病人出汗，鼻部分泌物等原因为了防止胶布脱落，我们要求每班更换胶布一次，以防胃管脱出。2.4.3保持胃管通畅在鼻饲饮食前后及灌注药物时，应用温开水25—30ml冲洗胃管；在鼻饲饮食期间应每4—5小时用温水冲洗胃管一次，防止缓慢注入黏稠营养制剂导致导管堵塞，并防止管壁黏附食物发酵，导致腹泻发生。每次吸痰后及咳嗽、呕吐、呃逆反应等发生后，认真观察咽部情况，牙关紧闭者更应注意观察，必要时用开口器协助，以防止胃管在口腔内卷曲，或胃管末端进入气管，鼻饲食物时引起误吸。2.5改善胃动力，减少残余量，促进胃排空连续鼻饲喂养期间，每4小时或每次喂养前检查胃排空情况，监测胃残余量。而胃残余量人们多通过回抽胃内容物来确定。研究表明胃内容物不应大于或等于100ml或150ml，临床常用150—200ml来诊断胃肠动力功能是否紊乱。当残余量大于100ml，需延长鼻饲间隔时间，行胃肠减压。而对于GCS评分〈4分处于濒死状态，胃肠功能衰竭的颅脑损伤病人是不能耐受鼻饲营养的，[22]所以，当胃残余量大于100—150ml时应停止鼻饲。同时，在临床护理中应根据医嘱准确、及时的应用胃动力药，以促进胃排空。如吗叮啉、西沙必利、灭吐灵等，将药片溶解后注入胃管，注意用药前后用温开水冲洗胃管。2.6误吸的预防2.6.1及早发现误吸前驱症状大量误吸可引起窒息，少量误吸而引起吸入性肺炎。无论何种误吸都会延缓患者的康复进程甚至危及生命。因此，及早发现误吸至关重要。在鼻饲时当患者出现呛咳、呕吐、剧烈咳嗽，紫绀，呼吸音降低，应立即检查有无反流或误吸。2.6.2熟悉并掌握误吸的临床表现呕吐、剧烈咳嗽后呼吸加快，每分钟大于18次，胸片示有新的渗出；发热，体温高于38°c。2.6.3严密观察患者SPO2即使吸入高浓度氧气，spo2仍显示有低氧血症，应考虑有误吸的可能。因此日常工作中，一定要严密观察患者的血氧变化，如有异常及时查找原因。2.6.4机械通气中预防误吸对于使用带有低压高容量套囊的气管导管或气管套管，套囊充气量以刚能阻止漏气为度，但要随时观察套囊的充盈度，如充气不足或破损，应及时补充或更换。套囊放气时间应选在鼻饲后2小时或下次鼻饲前。2.6.5食物反流的护理鼻饲前应吸尽气道内的痰液，以免鼻饲后吸痰呛咳、憋气使腹内压增高引起反流。如痰液过多应随时吸痰，鼻饲后应进行气囊充气后再吸痰，且动作轻柔，吸痰管不要插入过深，避免呛咳，吸痰数分钟应行气囊放气。翻身应在鼻饲前进行，出现反流时应尽快吸尽气道及口鼻腔反流物，同时暂停鼻饲。2.7加强监护，合理安排班次，提高护理水平经常巡视检查导管深度，吸痰、翻身前后检查管道的位置，对于烦躁不安的病人适当约束，以免自行拔除鼻饲管，造成误吸。此外，根据病人情况，合理安排班次，实行弹性排班，杜绝因人员不足，影响护理质量。同时加强培训，提高护理水平，减少因护理不当而引起的误吸发生。第二篇：重型颅脑损伤患者临床护理体会重型颅脑损伤患者临床护理体会武汉工业学院张小芹【摘要】目的探讨重型颅脑损伤术后临床护理体会。方法收集11例重型颅脑损伤患者的临床资料并进行回顾分析。结果重性颅脑损伤患者经有效护理均取得满意疗效。结论做好重型颅脑损伤患者的常规护理、并发症护理及家属心理护理，有利于患者早日康复，降低病死率。【关键词】重型颅脑损伤;临床护理;体会重型颅脑损伤是指颅脑外伤后昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化。它具有病情急、危、重，病情变化快，护理复杂，病程长，死亡率高的特点。如何做好其护理工作是笔者从事临床护理工作以来一直深思而且关注的问题，现就本科2009年12月—2010年7月期间共收治的11例重型颅脑损伤患者的临床护理体会总结如下。临床资料本组11例患者中男8例，女3例;年龄25～78岁;入院GCS评分3～8分。其中车祸致颅脑损伤4例，坠落伤3例，原发性脑干损伤4例。本组患者中8例在全麻下行颅内血肿清除术及去骨瓣减压术，6例行气管切开术。结果2例仍行气管切开呈昏迷状，2例痊愈，其余7例均病情稳定行后期康复治疗。常规护理2.1严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一[1]。观察患者意识状态，不仅要了解有无意识障碍，还应注意意识障碍的程度及变化。瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。观察瞳孔的大小、形状、对光反应的灵敏度及两侧是否对称、边缘是否整齐。体温、脉搏、呼吸、血压合称为生命体征，是护理人员最常收集的也是最重要的资料，具有重要的临床意义。护士应谨遵医嘱随时观察并做好记录。观察过程中发现异常，如：出现瞳孔进行性散大，伴有严重意识障碍和生命体征变化，提示脑疝的可能，血压下降，呼吸深慢，脉搏缓慢常示颅内压增高的表现，护士应及时报告医生，并积极配合医生给予对症处理。2.2呼吸道护理重型颅脑损伤的患者常有不同程度的意识障碍，正常的咳嗽反射和吞咽功能丧失，不能自行排除口咽及气道分泌物。护士应该：(1)对没有气管插管和气管切开的患者：使其取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，配合翻身扣背或放置口咽通气道，以利于痰液、呕吐物、口咽分泌物排出以防误吸;(2)对于气管插管或气管切开的患者：定时湿化气道，及时吸痰，痰液粘稠者可配合雾化吸入及翻身扣背，必要时使用呼吸机辅助呼吸。做好气管切开护理工作，严格无菌技术及吸痰操作技术规程，保证患者舒适。2.3卧位抬高床头15°～30°，头偏向一侧，以利于头部静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。2.4饮食护理遵医嘱给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，必要时给予鼻饲流质，严格执行鼻饲护理技术，以防并发症的发生。2.5口腔及眼部护理口腔护理每日两次，观察患者口腔情况正确选择口腔护理溶液，保持口腔清洁，湿润使患者舒适，预防并发症的发生;做好眼部护理，眼睑无法闭合或闭合不全的患者遵医嘱给予眼药水滴眼和眼药膏涂擦保护或凡士林纱布覆盖。2.6泌尿系护理重型颅脑损伤的患者常出现尿潴留和尿失禁，对于留置导尿管的患者易发生泌尿系感染，每日会阴护理两次，每日更换尿袋，定时膀胱冲洗，定期更换导尿管，定时夹闭导尿管，定时放尿，以训练患者的膀胱贮尿功能。2.7便秘根据病情遵医嘱应用缓泻剂，如：白色合剂、液体石蜡、开塞露等，必要时行灌肠。切忌患者用力排便、屏气，以免引起颅内压增高。2.8引流管护理护士应明确引流管的名称、目的及放置方法，妥善固定，观察引流液的颜色、性质及量，告知患者家属相关注意事项，保持引流管通畅，患者如需外出检查治疗，当班护士应为患者夹闭引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意观察有无伤口渗血渗液以防脑脊液漏发生，以免引起颅内感染。发现异常及时报告医生处理，各班认真做好交接班。2.9输液治疗护理由于患者病情重，常需要进行抗炎、止血、脱水、营养脑神经、补液等治疗，护士应合理安排输液的顺序，脱水药严格遵医嘱时间输入，观察药物疗效及不良反应，如脱水药应注意观察患者的尿颜色、尿量，防止药物外渗。并发症的护理3.1压疮是重型颅脑损伤患者最常见的并发症。由于患者长期卧床，护士每1～2h为患者翻身1次，尤其注意压疮好发部位，可以让患者卧气垫床或在骶尾部和骨隆突处放置气圈，经常按摩受压部位，保持皮肤及床单位的清洁平整，避免尿液、汗液的刺激。3.2高热重型颅脑损伤常表现为丘脑下部体温调节中枢受损引起的中枢性高热，体温>39.5℃且持续不退。常采用物理降温及药物降温两种方法，多以物理降温为主：减少盖被，调节室内温度，以利于散热;头部冰袋或冰帽，温水擦浴，酒精擦浴，灌肠，必要时遵医嘱给予药物降温，如：安痛定、柴胡、度冷丁及皮质激素和抗生素治疗，每小时测量体温1次并做好记录，平稳后每4h测量1次逐渐减次，直至正常。3.3肺部感染加强呼吸道护理，及时清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定时翻身扣背，防止坠积性肺炎，严格无菌操作规程，避免交叉感染。3.4消化道出血患者常出现腹痛、呕吐、黑便、咖啡色胃液或胃内容物，护士应实施以下护理措施：(1)告知患者禁食，使患者平卧，头偏向一侧，为患者进行胃肠减压;(2)遵医嘱使用止血药治疗，常用静脉止血如：止血芳酸、止血敏、氨甲环酸、维生素K1等及胃管注药，如：去甲肾上腺素、凝血酶等以及输血补充失血治疗;(3)密切观察患者生命体征、出血量及颜色等，如有异常及时报告医生处理并做好护理记录。3.5废用综合征[2]重型颅脑损伤的患者因意识障碍，长期卧床和肢体功能障碍，常发生关节挛缩和肌萎缩，应保持患者肢体功能位，加强肢体被动训练，每日按摩患肢，以利于肢体的血液循环，防止下肢深静脉血栓。病情稳定者配合康复理疗，防止肢体挛缩和畸形。对于言语及听力障碍的患者加强语言功能训练，如：家属不断与患者讲话，听音乐、广播等。患者家属的心理护理家属是患者尤其是重型颅脑损伤患者患病治病过程中十分重要且不可缺少的角色[3]。由于患者的起病急，病情重，病程长，治疗护理困难，医疗费用高，家属往往很难接受事实，出现不同程度的心理反应，这就要求护士了解家属的心理反应做好家属的安慰工作，实施相应对策让家属融入治病中来，护士应认真执行各项操作技术规范，认真履行告知制度，用实际工作让家属满意。体会重型颅脑损伤患者的护理工作是一项长远而且艰辛的护理工作，它不仅需要每一位护士具有高度的责任感，更需要有娴熟的护理技术及业务能力，还必须具备一定的护患沟通能力与技巧。只有踏踏实实地做好患者的常规护理工作，才能防范并发症的发生，使患者早日康复，只有不断了解患者家属的心理，做好护患沟通工作，才能使患者家属接受现实，积极配合治疗与护理，使患者顺利康复。【参考文献】黄鹏芬.重型颅脑损伤的护理.中华现代临床护理学杂志,2009,4(10):598-599.曹伟新，李乐之.外科护理学，第4版.北京：人民卫生出版社,2006,383.袁俊香，屠春香.颅脑损伤病人家属的心理反应及护理对策.临床和实验医学杂志,2006,5(4)：433.第三篇：重型颅脑损伤病人的护理重型颅脑损伤是脑外科常见急诊，尤其是持续昏迷患者病情复杂多变，并发症多，护士严密的观察，细致周到的护理，能有效控制疾病的发展和并发症的发生，促进患者的康复。现将68例重型颅脑损伤持续昏迷患者的护理体会报告如下。临床资料我科自2005年9月～2007年9月共收治重型颅脑损伤持续昏迷患者68例，GCS评分均＜8分，其中男56例，女12例，年龄12～80岁，手术治疗52例，非手术治疗16例，昏迷时间最短12天，最长105天，车祸伤62例，坠落伤6例，脑挫裂伤12例，颅内血肿48例，脑干伤8例，合并其他脏器伤15例，经治疗后死亡23例，自动出院12例，植物生存4例，恢复良好29例。病情观察1.生命体征观察测呼吸时应注意呼吸的节律、深浅、有无呼吸困难、暂停等情况；对脉搏应注意是洪大有力还是细弱不规则，注意脉压差是增大还是缩小；如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝；当血压下降，脉搏增快、细弱、心跳减弱，呼吸由缓慢变为潮式呼吸，提示脑干功能衰竭；如突发呼吸停止、双侧瞳孔散大，提示已发生枕骨大孔疝；如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损；体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染可能；同时要连续监测血氧，定时做血气分析。2.意识的观察意识障碍程度是判断颅脑损伤轻重的重要指标之一，护士可通过痛觉刺激、眼球运动以及角膜反射来判断患者意识障碍程度。如深昏迷患者出现吞咽反射、躲避动作或神志转为清醒，均提示病情好转。3.瞳孔的观察瞳孔的变化是反映颅脑损伤及病情变化的重要指征，应15～30分钟观察一次，注意要使用聚光的光源，并认真做好记录，以便和初次测定的结果作对比，利于及时发现病情变化。如伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍加重，提示脑组织受压或脑疝的可能。4.尿量的观察颅脑损伤患者多使用脱水药物，可通过尿量来观察判断降颅压的效果、观察病情变化及有无出现并发症，应准确记录尿量，如应用20%甘露醇250ml后4小时应有尿量500～600ml左右，若平均每小时尿量＜60ml，则说明降压效果不佳，或患者有严重脱水；2～4小时无尿排出，考虑是否有尿潴留，或合并肾功能衰竭。对尿量减少的患者要及时寻找病因，报告医生，既要防止过量输液引起或加重脑水肿，又要保证每日液体的输入量，同时对尿量异常增多者要警惕尿崩症。5.脏器功能观察重型颅脑损伤长期昏迷患者对心脏、肺脏、肝脏、肾脏影响很大，应使用心电监护，尽早发现心电图变化，定期监测肺功能及肾功能，做好记录，发现异常及时汇报医生处理。6.并发症的观察临床上最常见的并发症有肺部感染、应激性溃疡、泌尿系统感染、褥疮等，因此应加强呼吸道分泌物及呼吸情况的观察；应激性溃疡发生率为30%～50%［1］，因此入院后即应留置胃管，每次鼻饲前均先抽吸胃液，定期检测胃液和大便性质；加强对留置导尿管的消毒，定期检测小便性质；每2小时翻身叩背一次，并按摩受压部位以改善血液循环；通过积极的护理手段，有效的预防并减少并发症的发生。护理措施1.常规及呼吸道护理置患者于重症监护病房，保持室内空气清新流通，定时消毒，保证适宜的温湿度，严格控制探视，减少感染机会。保持呼吸道通畅，及时彻底清除口鼻分泌物、血液及呕吐物。吸痰要彻底，动作要轻柔，头偏向一侧，2小时翻身叩背一次，可常规给予雾化吸入，低流量（2～3升/分）氧气吸入，深昏迷患者需抬起下颌或放入通气导管，以免舌根后坠，阻碍呼吸。在采取相应措施后如呼吸仍无改善，血氧饱和度＜90%［2］，痰多且黏稠，出现鼾声呼吸、呼吸道严重梗阻者，及时行气管插管或气管切开。估计意识障碍不能短时间恢复者，常规行气管切开，呼吸微弱，潮气量不足者，及时使用呼吸机维持正常呼吸功能，并作血气分析。2.各种引流管护理妥善固定各引流管，引流袋应始终处于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通畅，防止扭曲受压，保持引流管周围皮肤清洁干燥和引流管密闭，并严格记录引流液量、颜色、性质，发现异常及时报告医生处理，更换引流袋应严格执行无菌操作。3.卧位护理将患者头部抬高15°～30°。以利颅内静脉回流和减轻脑水肿；对伴有颅底骨折、脑脊液耳鼻漏的患者，头偏向一侧以防污物逆流至颅内感染，尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，严禁手掏、堵塞鼻腔和耳道，头部垫无菌小毛巾或无菌纱垫，并随时更换。定时翻身叩背，更换体位，并按摩受压部位，防止褥疮发生。对意识障碍有好转出现烦燥不安患者，应使用宽布带约束四肢或安置床挡，防止坠床并对家属做好解释工作，同时注意查明患者烦躁是否为非颅脑损伤，如体位不适、高热、尿潴留等原因所致。4.低温疗法的护理重型颅脑损伤持续昏迷患者由于脑血管自身调节功能障碍、颅内压增高、高热以及呼吸功能不全、休克等多种因素造成缺氧，加重脑损害，用一般的降温药物效果不佳，应早期采用物理降温联合冬眠合剂，使其体温保持在36℃以下，以降低脑部耗氧量，缓解脑缺氧，减轻脑水肿。复温时采用自然复温法，整个复温过程持续24小时，以避免因复温过快而引起缺氧和脑水肿。5.使用药物护理长期昏迷患者脱水剂应用时间长，易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱、急性肾功能衰竭，需加强护理观察，记录24小时出入量。使用脑活素、纳洛酮、胞二磷胆碱等保护营养脑神经的药物，应严格按医嘱给药，同时严密观察药物的副作用。对应用冬眠药物的患者易致神志障碍加重、呼吸道分泌物坠积，须加强呼吸道护理。注意长期静脉输注浓度高、刺激性大、易致静脉炎的药物，如20%甘露醇、20%脂肪乳、七叶皂苷钠等，注意保护静脉，几条血管轮流使用，使每条血管都有“休息”的机会，同时可采取边输液、边热敷的办法；输液中选择静脉原则是先远心端，后近心端，先细后粗，先手后足，保留粗大血管以备抢救时急用；一旦发生静脉炎，立即停止在病变肢体输液，局部热敷，抬高患肢。6.鼻饲护理重型颅脑损伤长期昏迷患者因昏迷时间长，不能由口进食，机体消耗量增加，无应激性溃疡3天即可鼻饲营养丰富易消化的流质，流质饮食请营养科配制，并加用肠内营养剂以保护胃肠黏膜，促进机体功能恢复，增强机体抵抗力，防止多脏器功能衰竭。鼻饲时注意床头抬高至30°，开始以一次半量为宜，温度38℃～40℃为宜，速度不宜过快，鼻饲后30分钟内不宜翻身叩背，不宜搬动患者，尽量不吸痰以免发生吸入性肺炎。每日口腔护理2次，鼻饲管每周更换一次。7.康复护理患者昏迷期间应坚持做肢体功能锻炼，每次30分钟，每天2～3次，以防肌肉萎缩、足下垂及深静脉血栓形成。同时对家属做好解释工作，使家属有足够的心理准备，配合治疗护理。当患者病情趋向稳定，即可进行促醒疗法，如呼唤患者姓名，让家属与其交流，给予喜爱的音乐，配合针灸、理疗等措施，尽量减少后遗症，恢复生活自理能力，让患者出院后能够尽快适应社会，适应生活，回到工作中去，避免因病成为家庭的累赘。体会重型颅脑损伤持续昏迷患者病情重，变化快，病死率在70%～80%［3］。因此要求护士不仅具有良好的心理素质、高度的责任感、专业知识、专业技能，还应具有丰富的实践经验、敏锐的观察力和冷静的头脑，要有预见性、针对性、准确性和整体性。治疗是一个综合的过程，不仅需要医护之间的密切配合，还需要护理配合，这样才能提高护理质量，保证治疗效果，降低颅脑损伤持续昏迷患者的病死率。第四篇：重型颅脑损伤患者住院期间护理风险及对策重型颅脑损伤住院患者护理风险分析及对策安徽省庐江县人民医院夏冬灵231500随着社会的进步和发展，国家法律法规的健全，人们自我保护意识和法律意识不断增强，对健康的要求和就医过程中对医院和医护人员的期望也越来越高。由于医学科学对疾病认识的局限性、疾病诊断的经验性、疾病病因的复杂性、疾病发展与变化的不可预知性及药物治疗与毒副反应共存的属性，还有病人体质的差异性。使医疗服务具有很高的风险[1]。重型颅脑损伤病人由于创伤部位特殊，病情复杂多变，护理操作多，属于高风险护理。本文分析重型颅脑损伤患者住院期间一切的护理风险，总结相应的护理对策，现报告如下。临床资料1.1一般资料收集2008年1月～2008年12月重型颅脑损伤患者病例79例。男50例，女29例，年龄6～77岁，平均年龄49.93岁，平均住院16.75日。对病例中现存的或潜在的护理问题进行统计，结果如下。表179例护理病例中的护理问题排序项目出现频次百分比(%)1脑组织灌注异常791002清理呼吸道低效或无效791003知识缺乏791004自理缺陷791005有皮肤完整性受损的危险7594.946营养失调6582.287有感染的危险4658.238有受伤的危险4556.969肢体废用综合症3544.3010潜在并发症：消化道出血3240.5111体温异常：表现为中枢性高热2227.8512呼吸模式改变67.5913组织灌注不足56.33护理风险分析2.1疾病方面2.1.1脑组织灌注异常:与脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿导致颅内压增多有关。脑组织灌注减少加重脑细胞缺氧，脑细胞水肿使颅内压进一步增高，有脑疝发生的危险，危及生命。2.1.2清理呼吸道低效或无效:与意识不清、呕吐、咳嗽反射障碍有关。因此会有窒息、气体交换障碍、肺部感染等危险。2.1.3知识缺乏:护士评估患者的知识水平不只是看其文化程度,主要是评估其对颅脑损伤的了解程度,统计结果显示,不论文化程度高低,患者对自身疾病的了解和认知程度均属于缺乏之列,对疾病的发生发展规律、用药常识及配合治疗护理等方面缺乏了解,若卫生宣教不到位,很可能导致许多风险和纠纷的发生。2.1.4自理缺陷：与意识不清、卧床有关。不能自理个人卫生及其他的生活。若护理不到位，会导致并发症的发生。2.1.5有皮肤完整性受损的危险:与意识不清、躁动、长期卧床及汗液、大、小便刺激有关。主要是肢体屈曲部、臀裂、骨隆突处。2.1.6营养失调:与意识不清不能进食，及颅脑损伤后营养消耗增多有关。急性期由静脉补给，伤后及早鼻饲营养，有利于预防应激性溃疡，改善营养促进康复。[2]。若鼻饲饮食类别、量、温度不适会出现鼻饲并发症。2.1.7有感染的危险:主要表现有颅内感染、肺部感染、泌尿系统感染。与病情严重，机体抵抗力下降及各种侵袭性操作有关。如：开放性颅脑损伤，颅内手术；肺挫伤、肺部痰液淤积、吸痰及保留导尿等。2.1.8有受伤的危险:与意识不清、躁动有关，此类病人易发生坠床或出现新的创伤，不正确使用热水袋会发生烫伤。外伤性癫痫抽搐时有舌咬伤的风险。外伤性精神症状所致的创伤。2.1.9肢体废用综合症的危险：颅脑损伤后常有四肢体运动功能的障碍，早期若不加强肢体被动功能锻炼，会出现肌肉萎缩、关节畸形，而影响其功能。2.1.10潜在并发症：消化道出血。急性上消化道出血是重型颅脑损伤患者常见并发症之一，护理过程中注意观察，及早预防。2.1.11体温异常：表现为中枢性高热，体温高不易退，常需要物理降温，甚至应用冬眠。若观察或护理不当会出现冻伤或其他意外发生。2.1.12呼吸模式改变：与无自主呼吸用呼吸机辅助呼吸有关。此时患者病情危重，病人家属情绪不稳定，护理人员稍有不甚，就会发生纠纷。2.1.13组织灌注不足：与多发伤、复合伤大量失血致休克；或循环中枢受损有关。组织灌注不足，局部缺氧出现多组织、器官功能的改变。在应用升压药维持血压时，升压药物外渗可引起局部组织的损伤或坏死。2．2病人及家属态度方面病人及家属对病情的复杂性及严重性缺乏了解，而且有些病人住院时间长，花费大，治疗效果不理想，可使病人及家属对治疗效果不满意。当病情发展时，他们就会认为是医护人员的责任、过错。另外，重型颅脑损伤患者大都系纠纷、车祸，事出突然，病人及其家属情绪激动甚至无理取闹，把矛头指向医院及工作人员而造成不良影响。2．3护理人员方面另颅脑损伤病情复杂多变、易发生意外,护理人员任何细微的疏忽都可能导致严重后果,给患者及医院带来损失。首先，少数护理人员责任心不强、法律意识淡薄工作中不重视护理文件的书写，或不按照医院规章制度及技术操作原则去做，如没有严格执行查对制度，而出现发错药、打错针。其次，护理人员不足，加上护理人员怀孕请假、产假、探亲假．造成上班人员明显缺编，不能满足护理工作需要。遇到危重或抢救病人，由于人员少往往顾此失彼，严重影响护理质量。再次，近几年低年资护士增多,技术操作熟练程度欠缺,经验不足,工作没有预见性，甚至责任心不强,护理不到位等,极易产生各种外伤及护理差错事故的发生,给患者的安全构成威胁。2．4其它方面的影响留置针的应用给机体带来一定的负面影响，无菌操作不严格、留置时间过长可引起血管及周围皮肤的红、肿、热、痛等静脉炎反应；另外有刺激性药物、高渗性药物如:甘露醇、尼莫地平的使用对血管的刺激性较大。护理对策3.1经常组织护理人员学习《医疗事故处理条理》、《医院护理管理条例》、《护理差错的分类及评定标准》、《突发事件应急处理预案》，严格遵守《分级护理管理制度》、《护理质量管理制度》、《护理查房、会诊制度》，建立《护理给药差错登记》、《皮肤压疮观察记录》、《医疗护理纠纷或事故处理程序》、《各种导管防滑脱管理》、《病人防跌倒管理》、《呼吸机应用与管理》等与护理风险相关的法律知识,提高法律意识。遵守规章制度是一种既保护患者又自我保护的有效措施,提高护士执行各项规章制度的自觉性,消除隐患,防患于未然。3.2病情观察重点观察患者的意识、瞳孔、脉搏、血压、呼吸及体温的变化，及肢体活动情况。15～30分钟测量血压、脉搏、呼吸、瞳孔1次。伤后六小时复查头颅CT检查，以了解病情的变化，重症病人行B超、CT、MRI等辅助检查，在运送、检查时会出现意想不到的危险，需医务人员陪同以便采取应急措施；重症病人密切观察呕吐物、大便的性状、色泽，注意有无消化道出血。3.3保持呼吸道畅及时清除口、鼻呕吐物，不能自行咳嗽、咳痰者在无菌操作下吸痰，必要时行气管插管或气管切开，同时加强呼吸道湿化管理，应用呼吸机辅助呼吸者，专人管理，备齐各类急救药品及器械，做好停电等特殊情况时的各种应急准备。3.4确立高危人群,采取预见性防护措施根据病情确立高危人群，加强基础护理、补偿生活护理，对现存或潜在的护理问题采取响应的措施，预防护理并发症的发生。长期卧床者予生活护理、基础护理；鼻饲依据患者的个性化特征[3]，选择鼻饲的种类、温度；呕吐频繁者，注意清理呼吸道预防误吸；躁动者使用约束具防止坠床；昏迷、年老、消瘦者预防压疮的发生；肢体活动障碍者，早期肢体予功能位，并加强肢体功能被动运动；留置针的应用要严格消毒，留置时间不超过3～5天。以减轻对局部血管的损害。3.5加强卫生宣教,减少危险因素首先护理人员要做好入院宣教,入院当天向患者详细介绍住院环境、住院须知、呼叫系统使用方法。护士对患者进行全面护理评估,包括意识、肌力、肌张力、视力、步态、生活自理情况及不良的生活习惯等。根据评估所得到的结果进行健康宣教;3天内护士对患者进行疾病相关知识和注意事项的宣教,护士长及时进行健康教育知晓情况的检查,检查结果与护士工作考核挂勾。给患者加用床档保护,指导患者及家属活动时有人陪同,不穿拖鞋,以免摔伤、坠床等意外发生；使用热水袋时要指导使用温度及使用方法,以免烫伤；长期卧床要经常变换体位,以防出现压疮及坠积性肺炎；鼻饲时要将床头抬高,并保持床头抬高体位,鼻饲后30min尽量不给患者翻身,以防吸入性肺炎的发生；进高热量、高维生素、适量纤维素饮食，保持大便通畅。总之,掌握各种危险因素,最大限度地减少对病人安全的威胁。3.6要求每位护士掌握科内常规用药的药理知识，包括药理作用、注意事项及不良反应，对特殊用药、新特药及时查阅说明书，护士药理知识掌握的程度，在一定程度上决定了护士用药风险意识的强弱。如甘露醇应用的速度、频次与效果的观察；刺激性药物、高渗性药物可引起血管及周围皮肤的红、肿、热、痛等静脉炎反应,应有意识地、针对性地采取防范措施。小结护理风险是医院生存和发展的基础[4],从病人入院开始，护理风险无处不在，一旦发生护理缺陷或事故，都会给病人及家属带来痛苦甚至无法挽回的损失，护士应对本科室疾病的护理风险进行确定、评估，并制定有效的防范措施，降低或消除护理风险，保证护理质量，为病人提供安全有效的护理服务，有利于医院的发展。参考文献刘肖红,何仲,吴丽军.危机管理理论及其在护患纠纷管理中的应用[J]．中国护理管理,2006,6(7)：51～53．邱爱琴,黄少娅,陈雪真,等.重度脑损伤病人早期鼻饲预防应激性溃疡的护理[J].护理学杂志,2003,18(8)：605～606.BlesaMalpicaAL,SalaverriaGI,PradoLopezLM,etal.AuditofArtificialNutritioninanIntensiveCareUnit[J]．NutrHosp,2001,16(2):46.张鸿波.加强护理风险管理,防范护理差错[J].护理研究,2004,18(4B)：728.第五篇：102例重型颅脑损伤NICU护理体会神经外科ICU102例重型颅脑损伤患者的护理体会张洁(芜湖市第二人民医院神经外科，安徽芜湖241000)摘要目的：总结神经外科ICU中重型颅脑损伤的救治效果及护理体会。方法：回顾性分析我院神经外科ICU102例重型颅脑损伤的临床资料。结果：在102例病人中，手术治疗77例，保守治疗25例，存活78例，死亡18例。结论：NICU的设立极大的提高了颅脑损伤的救治几率，良好的护理配合是治疗取得成功的重要保证。关键词：神经外科，重症监护，重型颅脑损伤，护理NursingExperienceof102CasesofSevereTraumaticBrainInjuryInNICUZhangJie(DepartmentofNeurosurgeryofWuhuNO.2People’sHospital,Wuhu241000,China)AbstractObjective：TosummarizethetherapeuticeffectandthenursingexperienceoftheseveretraumaticbraininjuryinNICU．Methods：Toretrospectivelyanalyze102casesofseveretraumaticbraininjuryinourNICU.Results：In102cases，77casesweretreatedbyoperationtherapy,25casesweretreatedbynon-operatingtherapy，78casesweresurvived，18casesdied．Conclusion:NICUisanimportantmeasureonseveretraumaticbraininjury，itcanmakeforthecurerate.Thegoodnursingisimportantguaranteestothesuccessoftreatment.Keywords:Neurocranialsurgery,Intensivecare,Severetraumaticbraininjury,Nursing.重型颅脑损伤发生率高，致残率与病死率高，并发症多。由于重度颅脑损伤患者在其生命得以挽救后，仍有50％～70％有不同程度的后遗症，尤其是日常生活活动能力下降，严重影响了患者的生存质量[1]。良好的护理是治疗取得成功、提高生存质量的重要保证。我院神经外科ICU(neurocranialsurgeryintensivecareunit，NICU)从2009年5月到2011年1月共收治重型颅脑损伤102例。笔者将护理实际工作中所取得的经验总结如下：1.资料与方法1.1一般资料本组102例，男性78例，女性24例；年龄4～88岁，平均41岁。其中交通事故伤78例，高空坠落伤12例，击打伤9例，摔跌伤3例；头颅CT及MRI示：广泛脑挫裂伤46例，硬膜下血肿25例，硬膜外血肿13例，蛛网膜下腔出血12例，原发脑干伤10例，弥漫性轴索伤6例，均诊断为重型颅脑损伤，GCS评分≤8分。其中15例合并其他部位损伤，40例出现肺部感染，12例出现应激性溃疡。1.2治疗方法入院后手术治疗77例，因迟发血肿形成再次手术13例，保守治疗25例。所有患者均予导尿及深静脉置管，卧气垫床，予心电监护、吸氧，观察意识、瞳孔及生命体征变化，监测内环境变化等。其中25例因呼吸功能障碍予呼吸机辅助呼吸，81例因通气障碍予气管切开，88例因进食困难予胃管鼻饲，所有患者均结合患者病情制定个性化护理措施。2.结果本组治愈67例，占65.6%；好转8例，占7.8%；植物生存3例，占2.9%；中途放弃治疗6例，死亡18例，死亡率17.6%。3.护理体会所有病人入院后均进行护理体检及评估，根据患者不同情况制定个性化护理方案。3.1NICU环境管理神经外科ICU需要空气流通、无闲杂人员流动的清静环境，以及独立的配药、治疗、处置室，同时应具备良好的清洁、消毒条件，最好能有空气净化装置[2]。维护良好的医疗、护理环境需要严格的管理。重症病房护理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落实到位[3]。本科。。。3.2病情观察护理GCS评分是颅脑损伤早期病情观察的重要指标，也是对预后做出判断的重要依据。GCS评分愈低，表明伤情愈重，病死率愈高[4]。护理人员应熟练掌握GCS评分方法，根据患者的病情变化及时进行GCS评分，做到评分可靠、精确，为医疗提供准确的、动态的信息，为救治赢得时间。瞳孔变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志。一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，提示同侧脑组织受压或脑疝；双侧瞳孔大小多变，提示有脑干损伤；如果先一侧瞳孔散大，后双侧散大，对光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷，是病情危重，形成脑疝的征象[5]。护士应掌握瞳孔的观察方法，及时准确地将变化报告医生，以利于病人的及时救治。。。。。3.3气管切开护理对于昏迷病人，及时排痰、保持呼吸道通畅十分重要。要每隔2—3h翻身拍背1次，顺序是由下到上，由两边到中间，以刺激呼吸道，使肺膨胀。痰多且黏稠者应早期气管切开，气管切开的患者间歇性气管内滴入糜蛋白酶生理盐水，滴入湿化药液[6]，保持切口周围清洁干燥，及时更换局部敷料，防止交叉感染。。。。3.4鼻饲护理重型颅脑损伤患者病情突发，早期机体应激，处于高代谢状态，能量物质分解亢进，多呈现明显的负氮平衡，影响机体各器官和系统功能，增加致残率和病死率[7]。早期肠内摄食不但可确保营养补充，而且可以减轻创伤后应激反应的强度，维持肠屏障功能，预防因细菌移位和内毒素吸收导致的肠源性感染，对治疗、康复、预后都有积极作用。创伤早期可积极配合使用胃黏膜保护剂或制酸剂，研究证明，采用持续输注的鼻饲模式，可减少应激性溃疡的发生[8]。我科。。。3.5深静脉置管护理重症病人进行深静脉置管是ICU常规操作。护理中重中之重是预防感染。调查结果显示留置管道的患者医院感染率明显高于无留置管道的患者，且随着时间的延长，医院感染率逐渐上升[9]。所以我们在护理操作中要严格无菌操作，避免医源性感染。我科。。。3.6呼吸机护理呼吸机治疗期间，不仅要及时正确地对呼吸机参数进行调整，还要对呼吸机可能导致的院内感染进行预防和控制[10]。在呼吸机使用过程中，应定期更换和消毒呼吸机管道，检查气道过滤器是否有效，同时还协助医师进行气道分泌物细菌学培养和药敏监测。3.7冰帽、冰毯护理实验证明体温每下降1℃，脑耗氧量下降6％～7％，颅内压下降5．5％，亚低温(32℃～34℃)为最适合温度。可促进神经功能恢复，显著抑制脑水肿，降低颅内压，减少脑细胞耗氧，减轻神经毒性产物过度释放等，并能显著减轻颅脑损伤病人神经功能障碍的程度和病理形态的损害程度及范围[11]。。。。3.8并发症护理重度颅脑损伤患者最易发生各种并发症，且一般在伤后1～3周发生。并发症是影响患者预后的重要因素之一[12]。3.8.1肺部感染护理吸入咽部的定植菌进入下呼吸道是引起肺部感染的主要原因。因此，预防细菌在口咽部的定植是呼吸道护理的首要方法,加强口腔护理是减少细菌繁衍定植的重要措施[13]。加强吸痰护理，吸痰时由浅而深，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管。定时翻身拍背，一般每2小时1次，促进小支气管分泌物排出；充分吸引气管内分泌物及口、鼻腔分泌物。每次吸痰时间不超过15s，动作轻柔，压力小于50mmHg，专人专用气管切开吸痰盘，24h更换1次，吸痰管的外径不应超过套管内层的1／2，一次性吸痰管需每次更换。3.8.2应激性溃疡护理重型颅脑损伤应激性溃疡的发生率为16％～50％，轻者仅表现为黑便，重者则出现呕血，甚至失血性休克[14]。在应激性溃疡出血中留置胃管的意义：①可以观察出血是否停止；②抽取胃内容物减轻胃的压力。及时抽吸存在胃内的血液，减少吸收热或氮质血症的发生；③抽出胃液降低胃内酸值，防止凝血块被消化，有利于止血；④通过胃管给药。因此，应保证胃管通畅妥善固定防止脱落。3.8.3预防褥疮护理预防褥疮需要诸多干预措施的互相配合，最重要的