中心静脉穿刺-三思而后行

中心静脉穿刺——三思而后行来源：牛X文、血管通路999随着各级医院麻醉水平提高和设备普及，大家对于各种穿刺操作的积极性也越来越大。动静脉穿刺，给予了我们一些数据，也是医生们显身手的机会。但是，任何操作都是有一定风险的，有些数据不能指导临床，或者可有可无，而并发症的出现，给病人带来的是痛苦和经济损失，给医务人员，带来的是负疚，和医闹风险。这里，我们先拿中心静脉穿刺说事。十多年前，本人所在单位一个真实病例：一位老年女性，行血管搭桥手术，全麻后开始颈内静脉穿刺，结果套管鞘损伤颈内和锁骨下静脉接口处，导致胸内出血，紧急抢救。手术取消，患者进ICU。后来在ICU出现一系列并发症。患者的女儿是麻醉护士，女婿是律师，好戏就此开始……以上例子，只是一个典型。中心静脉穿刺，绝不是免费午餐，其并发症的总体发生率约15%（米勒2009）。有些并发症，如气胸，血胸，心包填塞，是十分可怕的。2011年英国医疗系统律师委员会的文章表明，中心静脉穿刺的并发症，自1995－2009年，有25例因为中心静脉穿刺而上法庭的案例，其中20例为“严重”案例，10例死亡，赔偿总额为160万英镑，中位数为2.7万英镑。如果非要用中心静脉穿刺，那么一定的风险可以理解。那么，哪些是非用不可的？我们先看看，中心静脉穿刺，是为了什么：1、给大量液体：外周无静脉，或认为外周静脉不够，特别是对于外伤，肝移植等手术；2、测量中心静脉压，也就是说，想监测前负荷；3、给血管活性物质；4、抽出心房内气体。但仔细想想，以上的目的，一定要做中心静脉穿刺，才能达到吗？1、外周静脉问题：麻醉医生，应该是外周静脉的最高手。如果能建立两个16号静脉，在未加压的情况下，其流量至少可达每分钟近400mL。如果能做到14号静脉，则可达近近600mL。如果配合加压输血的设备，可以说绝大部分临床的失血性休克，可以用两个大号外中静脉解决。从液体动力学看，两个16号外周静脉（短而粗），效果要好于双腔或三腔中心静脉管（长，细）目前在一些急诊室，对于外周来不及建立通道的患者，骨髓内穿刺针，已经广泛采用。骨髓内，可以理解是一个不会塌陷的静脉通道。研究表明，骨髓内注射，其效果和静脉针是一样的（Moore,1989）。除了抗艾滋病药（对骨髓有刺激作用），其他液体，血液，心肺复苏药物，都可以经骨髓针给。以吗啡为例，骨髓内给药，和静脉内给药，其药代动力学是一样的（vanHoff,2008）。2、测量中心静脉压

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为了监测前负荷。前负荷的真正定义，是左心舒张末期容积（LVEDV）。从LVEDV到CVP，中间要经过容积和压力间的转换（顺应性），跨越了二尖瓣，肺血管，肺动脉，右心室，三尖瓣，右心房。如果你认为CVP反映了LVEDV，那真是叫信念上的飞跃（leapoffaith），说白了就是有些牵强附会或盲目信仰。有人会说，高CVP不说了，低CVP，可以指导我快速给液体。其实，真正病人失血休克到达CVP是0或1时，你还还要通过CVP的数P和血容量，以及血容量变化之间，相关系数，分别只有0.16和0.11。2011年，CriticalCareMedicine文章表明，综合其他因素，CVP在感染12小时内，对容量状态有帮助，但12小时后，CVP就不成为不可靠数据。3、给血管活性药：主要是考虑到外周静脉给药，万一外渗，导致组织损伤。这里我引用同事Dr.Ferris的一句话：如果外周静脉药物外渗，你算幸运的，因为如果中心静脉药物外渗，你根本就不知道！她自己经历过中心静脉药物外渗到纵隔的病例，后果很糟糕。其实，血管活性药，要经过中心静脉给，完全是无依据的。4、中心静脉抽空气：特别适用于脑外手术。最有效的吸空气的导管，是多孔型开口（Bunegin-Albin）导管。普通的中心静脉导管，吸出气体的能力是很差的。1991年Hanna用心脏模型试验各种导管，在心脏倾斜80度时，用多孔导管，可吸出62%的气体，而如果心脏位置不是那么倾斜，或导管位置不当（我们当众，有几个人做了中心静脉穿刺后拍胸片？或用心电电极估计管尖位置？），有效率只有5-20%。既然中心静脉管用处有限，那么其另一面风险又如何呢？主要并发症：心脏大血管穿孔（导管尖需要如心房者尤为此）；大血管损伤；死亡率90%；感染：特别是配合静脉营养时－最好的培养基；气胸：让你的外伤病人雪上加霜；乳糜胸：基本治疗无效，往往转变成慢性乳糜胸，需要手术治疗；气栓：40%成年人有卵圆孔未闭，虽右向左气体移动少见，但有不可预见性；动脉损伤：颈动脉被刺伤＋加压＝27%中风风险——————一旦发生，应该立刻修补，而不是盲目加压。上述并发症中，主动能预防的是感染。目前，对于中心静脉管的置放，有严格的制度，包括洗手，患者全身铺巾，术者穿手术衣，用chlorhexidine消毒，放置好后用全封闭包扎，不要经过导管更换导管等。我们放中心静脉管，护士拿着清单，一项一项对，看我们做到没有。对于静脉营养，目前也认为是最后方案：最佳方案是经肠道进食，以保存肠道菌落正常和粘膜屏障功能完整。气胸的发生率，一家新泽西医院报告为4%，颈内静脉反而高于锁骨下。气胸的治疗费用，在1280到208750美元不等。医源性气胸，目前为医院质量考核指标。这类医源性并发症，政府已经不再支付治疗费用。以下是我对深静脉穿刺置管手术中风险的一些认识。第一埋伏：

穿刺不到血管是的，你没有看错。第一个陷阱就是穿刺半天却没有穿到血管。先不说是动脉还是静脉，能穿到血管，才能谈接下来的穿刺到静脉。那么穿不到血管会是什么原因呢？1、

穿刺位置不合适常见于新手股静脉穿刺，因为经验不足，顾虑穿刺到动脉，穿刺位置较低。如下图所示，如果穿刺位置低，因为股动脉与股静脉呈上下关系，往往很难穿刺到血管，或者穿刺到血管，也是小的血管，扩管及置管都很困难。此外，即使是标准的腹股沟穿刺点进针，也会经常碰到需要在股动脉的下方进针才能穿到股静脉的情况。2、

针尖进入血管，却不知道主要见于以下三种情况：（1）针尖部分进入血管，邪不？我也觉得很邪，曾经在超声下观察到这种情况。（如下图所示）（2）穿刺针针尖内有血栓或组织，进入血管内，却不知道。这种情况，如果进入的是静脉倒还罢了。如果进入的是动脉，那就得小心了。（如下图所示）（注：可见于未用肝素盐水预冲穿刺针、高凝状态、穿刺血肿后再穿刺血管）（3）针尖进入血管内血栓中，恭喜您，中奖了，赶紧买彩票吧。（注：可见于既往有置管史患者、肿瘤晚期患者血行转移伴血栓形成、长期卧床患者股静脉穿刺术中）（如下图所示）2015年AaronBirch博士等人发表在WesternJEmergMed杂志上的一篇病例报道中记录的患者就是因为静脉通路建立过程中发现的左侧无名静脉、双侧锁骨下静脉和上腔静脉内血栓。超声显示右颈内静脉血栓（如下图）CT显示于中心静脉导管末端以远的上腔静脉（SVC）内充盈缺损（箭头）（如下图所示）（5）针尖穿刺过血管前后壁。见于未保持负压进针、进针过快、血管细小、血容量不足（如下图所示）（6）反复穿刺，依然无法突破“血管鞘”,比如:颈动脉鞘、股动脉鞘。见于穿刺部位有放疗病史或者既往曾行穿刺置管史，局部粘连等。既往曾见过在超声引导下无法突破静脉，后采用“冲击穿刺法”才穿入血管内。但温馨提示：此法有风险，谨慎模仿。（7）此外：穿刺角度、穿刺深度、针尖斜面朝向、穿刺方向、肥胖等因素，也可能导致无法穿刺到血管，需要注意。二埋伏：

血管判断陷阱顾名思义，深静脉穿刺置管术。我们首先需要确认是否置入静脉？那么哪些方法能帮助我们确认进入静脉？观色法？测压法？还是输液法？这些方法能帮助我们确认静脉吗？正常情况下是可以帮助我们的。但是也有例外。比如：关于观色法，以下可能干扰我们1、在手术室无影灯下强光照射时，静脉血的颜色也可很红；2、注射器内生理盐水多而血液少时，静脉血的颜色也可很红；3、患者吸入高浓度氧气或者贫血严重时，静脉血的颜色也可很红；4、如果患者氧合差或者血色素很低时，其动脉血也可暗红；5、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺时，静脉中血液也可很红。比如：关于测压法，以下可能干扰我们1、急性心力衰竭、端坐呼吸的患者的静脉血压力也可以很大。2、严重休克患者动脉压很低时，误穿动脉时也可无搏动性出血。3、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺时，静脉中血液压力也会很大。4、如果针尖进入动脉内针尖斜面贴壁或者针尖部分进入动脉，压力也不大。正是由于误穿动脉的后果严重，ASA及CEC指南强烈建议要对已置管的目标静脉予以确认。由于观色法及测压法存在高误差，不推荐血液颜色、波形分析和/或搏动性作为判定标准；个案报道和观察性试验支持使用荧光透视、导管尖端心电图等判断。强烈推荐：压力转换法及超声成像法来判断目标静脉。根据2009年的一项回顾性综述分析，在15年内放置的9348例用测压法检查导丝在静脉的位置的中心静脉导管，暂无扩张器置入临近动脉的案例被报道，作者估算了测压法避免了多达56例的动脉扩张置管。因此，在实际工作中，在导管置入血管内时，需要再三反复确认目标静脉正确，比如，我们可以采用超声反复确认目标静脉安全。第三埋伏：误穿动脉常见于误穿颈动脉及锁骨下动脉，发生率在4.5-23%第一种情况：误穿动脉而自知。这就不用细说了。第二种情况：误穿动脉不自知1、常见于腹股沟部位穿刺股静脉时，穿刺位置低（如下图所示）2、常见于颈内静脉穿刺时，持针不稳，拔除注射器针管、置入导丝过程中，针尖前移。此时，如果没有及时发现，可能会发生动脉扩管、导管置入动脉等并发症。3、关于颈内静脉穿刺导致的血肿，部分患者血肿的来源可能不是颈总动脉，而是来源于椎动脉。此外，部分肿瘤合并下腔静脉阻塞的患者，其椎静脉会代偿性的增宽，颈内静脉置管时可能会误入椎静脉（如下图所示）关于颈部血肿，需要考虑另外一种情况：自发性颈部血肿。尤其是随着老年高龄、糖尿病、动脉粥样硬化患者增多以后，也有极少见的患者发生自发性的颈部血肿，也会危及生命，需要仔细观察。此外，在颈部血肿发生以后，其相邻组织、器官都会发生水肿等病理改变。建议颈部置管术后患者床头备用气管切开包。4、此外，一些颈部疾病的患者，其血管会有异常变化，需要额外关注。日本宇部市中心医院麻醉科Yasuhiro教授等报道了1例超声扫描检出邻近颈内静脉的巨大甲状腺下动脉，该患者甲状腺异常肿大，麻醉科行颈内静脉置管时，超声检查发现：一大动脉贴近颈内静脉内侧（如图所示）。从直径宽度来看，该动脉与颈动脉相近，但从分支来看，该动脉起源于锁骨下动脉，继而流入甲状腺外侧。因此，考虑该动脉为甲状腺下动脉。为了避免颈内静脉置管时误伤动脉，后改行左颈内静脉置管。第四埋伏：血肿对穿刺的影响1、血肿产生后，动静脉之间毗邻会有变化。2、产生血肿后，再次穿刺，可能会进入血肿中。3、动脉粥样硬化患者，可能会有穿刺针穿破动脉内膜，拔针后形成血肿。4、由于锁骨下动脉穿刺导致的血肿，很难压迫，凝血障碍患者慎重穿刺锁骨下静脉。第五埋伏：

导丝置入困难1、第一种情况：针尖部分进入静脉，导丝置入困难。2、针尖斜面方向不合适，导丝置入困难，或者导丝不能进入目标血管。3、见于静脉狭窄、静脉受压、瓣膜影响，导丝进入受阻。关于静脉瓣膜的存在与否以及瓣膜数量，如下图所示：在我们常用的颈内静脉、股静脉穿刺中，偶尔也会有穿刺后导丝不能顺利下行的情况，其中原因之一就是导丝下行过程中遇到静脉瓣膜根部阻挡所致。此时，就需要调整导丝方向，能在超声引导下调整最好。此外，在颈内静脉穿刺置入导丝困难时，可能是导丝碰到了静脉内膜嵴。静脉内膜嵴是指颈内静脉与锁骨下静脉交界处在静脉腔内出现向头臂静脉入口方向的嵴状内膜突起,其形态大多呈月芽状,游离缘较基底部为薄。在静脉角内约有19%的可见到内膜嵴,28%的患者位于颈内静脉出口瓣膜降入静脉角的腔内,这两种情况均可影响颈内静脉和锁骨下静脉的有效出口径及静脉血的回流,也增加了静脉置管时操作损伤瓣膜和内膜嵴的可能。4、见于穿刺静脉较细的患者，或者操作不够温柔导致。5、临床中，有的医生在导丝弯头进入血管困难时，采用直头后却能顺利进入。但这种情况是有风险的。因为直头导丝进入的血管内径是无法保证的。如果采用直头导丝进入血管，建议在DSA下进行或者采用导丝尖端心电图法以判断导丝进入正确的目标血管内。6、导丝异位，可见于上、下腔静脉综合征7、此外，针尖斜面方向不合适，也可导致导丝置入困难，还可见于导丝进入分支血管或者血管解剖异常（详见下面阐述）。第六埋伏：

血管解剖异常血管解剖异常，可见于左股静脉、颈内静脉、颈外静脉、上腔静脉等常用血管1、Cockett综合征2、颈内静脉解剖变异情况3、上腔静脉解剖变异情况上腔静脉解剖变异举例：从这些解剖变异中，我们可以了解，置入导丝困难的原因是较多的。因此，在导丝置入困难时，不可蛮力操作。第七埋伏：扩张管扩张困难1、如果导丝进入小的血管，或者血管局部狭窄时；此时如果扩张，可引起导丝扭结、或者血管破裂、或者导管异位、或者拔除扩张管困难，建议扩张血管有异常阻力时，需要寻找异常阻力的原因，必要时采用介入下诊断、治疗。2、“麻花导丝”形成（如下图所示），导致扩管困难。其形成原因：静脉内有狭窄、静脉扭曲、导丝进入细小静脉、扩皮粗暴、导丝入皮肤处的皮下筋膜未完全切开、动脉鞘扩张不理想、导丝进入过深比如三尖瓣、导丝未在血管内等原因。3、关于扩张管的使用：一般情况下，只需要将皮肤穿刺点入口与静脉入口之间的皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、动脉鞘、静脉壁适当扩张即可，如果为单腔导管不扩张。不宜扩张过深，以免造成血管损伤。在每次扩张前及扩张后都需要来回滑动导丝确认导丝活动度顺滑。第八埋伏：导管相关问题1、导管长度选择不合适根据国内血管通路专家共识的意见，对于非隧道导管，右颈内静脉常规选择12-13厘米长度的导管，左颈内静脉选择15-19厘米的导管，股静脉选择19厘米以上的导管。对于隧道式导管，右颈部通常选择36-40厘米，左侧选择40-45厘米，股静脉选择45厘米以上的导管。2、导管尖端位置根据国内通路专家共识的建议：非隧道式导管尖端位置：颈内静脉及锁骨下静脉入路导管，尖端应位于上腔静脉，股静脉入路导管尖端应位于下腔静脉。隧道式导管：颈内静脉及锁骨下静脉入路导管，尖端大多应位于第3、4肋间隙水平。下腔静脉导管尖端应位于下腔静脉甚至右心房内。建议术前胸片检查，以明确有无异常情况：比如右位心往往合并先天性血管畸形，置管时需要慎重思考，比如肥胖患者或者因为其他原因膈肌上抬患者的标准第3肋间所对应的位置不是上腔静脉与右心房交界处。有时，为了导管尖端位置理想，可不拘泥于导管体外段的走形。3、导管不畅导管不畅甚至抽吸困难，常见于：导管口及侧孔有血栓、进入细小的血管内、导管尖端贴壁、也有可能是导管未进入血管内。比如：美国就曾发生过麻醉医生超声引导颈内静脉置管后，导管内抽吸不到血液，而是灰白色液体，后复查提示，导管尖端进入脊髓腔。第九埋伏：缺少安全的理念及意识以往，我觉得我们国家，尤其是我们地区的经济基础差，关于置管的安全文化普及不够，存在这样那样的问题很正常。但后来，阅读相关的文献和书籍后发现，发达国家也是需要革新理念。比如：2002年，英国国家卫生医疗治疗标准署（NICE）建议在超声引导下置管，但2004年调查表明，60%以上英国麻醉医师对“二维超声是引导经颈静脉穿刺PICC首选方法”的说法表示中立或反对，近四分之三受访者认为不应执行该建议。截至2008年，英国只有27%的高级麻醉医师应用超声引导作为颈内静脉插管首选技术。事实上，单纯依靠超声也会存在偏差，比如中心静脉狭窄的患者，其超声检查内径可能是正常的，如果经验不足的医生不检查呼吸对血流频谱的影响，可能会疏忽这个细节，导致置管失败。另一方面，单纯依靠DSA也会存在偏差，因为，很难确保在穿刺过程中不触及动脉。那么，如果同时具有了超声设备及DSA就安全了吗，这还不够，还需要一颗时刻警醒的心。因此，我们在工作中需要努力普及一种安全的文化。因为，患者安全是医疗安全的核心。唯有从系统设计上全面构造安全体系，才能防患于未然。第十埋伏：其他因素比如患者的体位因素、配合度、心脏功能、呼吸功能等因素都会影响深静脉置管的成功，尤其是体位因素，影响颇大。个人经验，一个良好的体位是成功的前提。此外，关于置管的并发症：还有一些严重的并发症：比如：中心静脉狭窄PTA后再次置入导管，在上腔静脉与右心房交界处PTA存在心包填塞的风险；比如：在左无名静脉支架内再狭窄后置入导管时的入路选择也很头痛；比如：神经损伤、气胸、血胸……等等问题，