等级评审基础知识

等级评审基础知识

一、医院评审的概念:医院评审是指医院按照江西省医院评

审办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自

我评价，持续改进医院工作，并接受卫生部门对其规划级别的

任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。包括周期性

评审和不定期重点检查。

二、目的和意义：

医院层面:提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力；病

人层面:保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人

权益；

医务人员层面:搭建技术平台、优化工作环境、提高人员

素质。

三、评审要求:全员参与、全程落实、全面提升。

四、评审方法：包括书面评价、医疗信息统计评价、现场

评价（包括追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数

据分析）社会评价共四个方面。以现场评价为主。

（一）现场检查全面关注:人（人员：资质、执业、培训证、

上岗证、岗位能力）机（设备:论证、准入、分类、建档、编码、

检测、维修）料（物资:供应商的资质、经营范围、产品的合格

证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）法

（法规:管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作

记录）环（环境:设施布局、危险物的标示、物品摆放是否合理、

环境是否清洁、安全；测（检测）等五个方面。

（二）医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪：

其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”强调患者安

全及医疗质量的持续改进。：1)“个案追踪”体现“以病人为

中心”的理念；2)“系统追踪”体现系统管理的思想。

五、评审原则和方针:坚持政府主导、分级负责、社会参与、

公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、

重在内涵的方针。

六、评审主题:质量、安全、服务、管理和绩效。

七、评审理念：以“病人为中心”的理念。

八《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版》:共阖3

节378条标准与监测指标，第一至六章共67节342条

636款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对三级综合医

院实地评审。第七章日从统计学评价共6节36条，包括医院运

行、医疗质量与安全监测多类指标，用于对三级综合医院的日常

运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪。

(-)评审标准实施细则各章节主要内容

章节项目主要内容

--医院的医院的设置；内部管理机制；指令性任务；

公益性应急管理；临床教学；医学科研

预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通

医院

~~[道；住院、转科转院流程；基本医疗保障；

服务

患者权益；投诉管理；就诊环境

查对与身份识别；特殊情况下有效沟通；手

患者术核查；手卫生；安全用药；危急值报告；

安全防跌床坠床；防止压疮；妥善处理不

良事件；患者参与安全管理

—2—

管理组织；质量安全改进；诊疗技术；临

医疗质床路径；住院诊疗；手术；麻醉；急诊；重

量和医症医学；感染性疾病；中医；康复；疼痛；

四

疗安全精神；药事；检验；病理；影像；输血；

管理感染管理；介入；血液净化；营养；

医用氧舱；放疗；其他特殊诊疗；病历。

护理组织体系；人力资源；护理质量；护理安

五

管理全；特殊护理

医院依法执业；医疗设备；功能任务；人力资

六

管理源；财务；后勤；医德医风

日常统

住院病人；单病种；重症医学；合理应用

.七计学评

抗菌药物；医院感染控制

价

（二）细则的项目分类:基本标准、核心条款和可选项目。

其中核心条款共48条，核心条款是指为保持医院的医疗质量与

患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准

条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益

的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）评审表述方式：1、评审采用ABCDE五大表述方

式:A——优秀；B——良好；C——合格；D——不合格；E——不

适用。评审结果判定原则：要达到“B—良好”档者，必须符合

“C—合格”档的要求、要达到“A—优秀”档者，必须符合

“B—良好”档的要求。

2、评审条款的性质结果：评分说明的制定遵循PDCA循环

原理，Pg|Jplan（计划）D即do（实施）C即check（监管检查）

A艮Paction（改进、成效）

13一

A级B级C级I）级E级

结果

优秀良好合格不合格

有持续4有机制且仅有制度或

有监测

进，成效能有效执规章，未执不适用条

程度有结果

良好行行款

描述

仅P或

PDCAPDCPD

（四）评审达标标准:

项目第一章到第八早核心条款

类别基本标准（共48条）

C级