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文档简介

透析患者临时救助申请书a.申请书编号：_______________________b.申请人姓名：_______________________c.性别：_______________________d.年龄：_______________________e.身份证号码：_______________________f.家庭住址：_______________________g.联系电话：_______________________第二条临时救助申请原因a.疾病情况：_______________________b.经济状况：_______________________c.家庭负担：_______________________d.社会关系：_______________________第三条临时救助申请内容a.临时救助金额：_______________________b.临时救助期限：_______________________c.临时救助用途：_______________________d.临时救助发放方式：_______________________第四条双方权利与义务a.甲方权利：①甲方有权对申请人的经济状况、疾病情况进行调查；②甲方有权对申请人的临时救助申请进行审核；③甲方有权根据实际情况调整临时救助金额和期限。b.甲方义务：①甲方应按时足额发放临时救助金；②甲方应保护申请人的隐私；③甲方应定期向乙方汇报救助情况。c.乙方权利：①乙方有权了解甲方的救助政策；②乙方有权对甲方的救助工作进行监督；③乙方有权对甲方的救助结果提出意见和建议。d.乙方义务：①乙方应如实提供申请人的相关信息；②乙方应配合甲方进行调查；③乙方应按时提交救助申请。第五条保密条款a.双方对本协议内容以及申请人的个人信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。b.保密期限自本协议签订之日起至临时救助金发放完毕之日止。第六条违约责任a.若甲方未按时足额发放临时救助金，应向乙方支付违约金，违约金为未发放救助金总额的_____%。b.若乙方未如实提供申请人信息，导致甲方无法正常进行救助，乙方应承担相应责任。c.若双方违反保密条款，应承担相应的法律责任。第七条争议解决a.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。b.若协商不成，任何一方均可向_______________________（仲裁机构或人民法院）提起诉讼。第八条其他a.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。b.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。_______________________甲方代表：_____________________________乙方代

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