【医学课件】胃底静脉曲张组织胶注射术围手术期处理

胃底静脉曲张组织胶注射术围手术期处理控制活动性急性出血综合治疗

内镜下治疗介入治疗外科治疗综合治疗恢复血容量用降低门静脉压力的药物和其他药物气囊压迫止血并发症的预防和处理恢复血容量保持静脉通畅，快速补液输血应尽早恢复血容量，以维持血流动力学稳定并使Hb维持在80g/L以上（Ⅰ，B）避免过度补液输血导致继续或重新出血避免仅用氯化钠溶液以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积必要时应及时补充血浆、血小板血容量充足的指征收缩压90~120

mmHg脉搏＜100

次/min尿量＞40

ml/h血Na+＜140

mmol/L神志清楚或好转、无明显脱水貌降低门静脉压力的药物药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段（I，B）β-受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物生长抑素及其类似物（I，A）血管加压素及其类似物垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等通过收缩内脏小动脉,减少门静脉、胃左静脉和奇静脉的血流量,从而降低门脉压力垂体后叶素用法同血管加压素，0.2~0.4

U/min

连续静脉泵入，最高可加至0.8

U/min；常联合静脉输入硝酸酯类药物，并保证收缩压大于90

mmHg血管加压素及其类似物不良反应较多：心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血加用硝酸酯类药物可改善其安全性及有效性垂体后叶素（0.

2～0.

4Ｕ/min）+硝酸甘油(5～10ｍｇ加入液体中静滴)但联合用药的不良反应高于特利加压素、生长抑素及其类似物血管加压素及其类似物特利加压素是合成的血管加压素类似物，对全身血流动力学影响较小特利加压素的推荐起始剂量为每4

小时2

mg，出血停止后可改为每日2

次、每次1

mg一般维持5

d，以预防早期再出血生长抑素及其类似物目前治疗食管胃静脉曲张出血的常用药物（I，A）作用于内脏血管平滑肌，使之收缩，减少内脏血流减少肝动脉血流量及血管阻力，有利于门脉血流通过压力降低的肝内血管通过拮抗胰高糖素等扩张内脏血管激素的释放，使血管对去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ及血管加压素的敏感性升高，间接收缩血管和降低门脉压生长抑素及其类似物十四肽生长抑素是人工合成的环状14

氨基酸肽，能显著改善出血控制率，但病死率未获改善疗效和病死率与血管加压素大致相同，但不良反应更少、更轻微生长抑素可有效预防内镜治疗后的HVPG

升高，从而提高内镜治疗的成功率首剂负荷量250

μg

推注后，持续进行250

μg/h

静脉滴注（施他宁、立枝雪）生长抑素及其类似物奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物，它保留了生长抑素的大多数效应，且半衰期更长其用法通常为：起始推注50

μg、之后50

μg/h

静脉滴注，首次控制出血率为85％~90％，无明显不良反应，使用5

d或更长时间善宁、生奥定奥曲肽应用前奥曲肽应用后其他药物H2

受体拮抗剂和质子泵抑制剂：提高胃内pH

值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血抗菌素的应用：活动性出血时胃黏膜和食管黏膜存在炎性水肿，预防性使用抗菌素有助于止血，并减少早期再出血及预防感染短期应用抗菌素，可使用喹诺酮类抗菌素，也可使用头孢类抗菌素（I，B）气囊压迫止血气囊压迫可使出血得到控制，复发率高（Ⅰ，B）当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机并发症包括吸入性肺炎、气管阻塞等应根据病情8~24

h

放气1

次，拔管时机应在血止后24

h，一般先放气观察24

h，若仍无出血即可拔管胃静脉曲张分级（型）食管胃静脉曲张（gastroesophageal

varices，

GOV）：

GOV1，

GOV2，

GOV3孤立性胃静脉曲张（isolated

gastric

varices，

IGV）：

IGV1，

IGV2Sarin分型GOV-1GOV-2IGV-1IGV-2胃底静脉曲张组织胶注射术适应症急性胃静脉曲张出血胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史（二级预防）食管静脉曲张套扎术禁忌症有上消化道内镜检查禁忌证出血性休克未纠正肝性脑病≥Ⅱ期明确有脾肾的分流患者碘过敏患者术前检查胃镜胸部CT中上腹增强CT（CTA）腹部超声心电图肺功能（血气分析）血常规、出凝血时间肝功能无出血患者内镜检查术前准备内镜检查前，必须获得患者的知情同意。（可能发生静脉曲张出血，并可能需要进行紧急内镜治疗）预防性使用抗生素，以降低细菌感染的风险病情重、静脉曲张重、拟行内镜下治疗的患者应常规建立静脉通道；术前进行咽部麻醉使用安定镇静或由麻醉科协助进行无痛条件下内镜检查与治疗使用祛泡剂和祛黏液剂出血患者急诊内镜术前准备常规备血一般在清醒状态下进行，个别情况可以使用气管插管其他条件与无出血患者内镜检查术前准备类同如果血流动力学不稳定，可以转ICU出血24~48小时内紧急干预，一般在药物或三腔二囊管控制活动性出血10小时实际不呕血6小时即可器械准备内镜：直视胃镜内镜，工作通道：2.8mm以上23G注射针组织胶、碘化油、50%葡萄糖、生理盐水、聚桂醇三腔二囊管组织粘合剂种类N-J-2氰丙烯酸盐（cyanoacrylate，Histoacryl）α-氰丙烯酸正辛酯中华消化内镜杂志2002，19（3）：141-144α-氰丙烯酸正丁酯中华消化内镜杂志1999，16（2）：88-90α-氰丙烯酸烷基酯（北京瞬康生物制剂公司

：1mg/ml）中国医药食品管理局批准用于血管内栓塞组织粘合剂用途角膜穿孔封堵外科手术创面止血动静脉畸形血管堵塞内镜下止血JNeuroradiol.2001

Sep;28(3):147-65.ClinExperimentOphthalmol.2000

Dec;28(6):437-42.手术方法注射组织胶技巧急性出血时使用会出现视野不清晰，影响操作，要敏锐发现出血点或血栓头或血凝块在食管、胃没有血性物质时治疗较为安全在治疗前先用胃镜仔细观察，预先选择好稍后进行曲张静脉的注射点方法：三明治夹心法（碘油-组织胶-碘油），（高糖-组织胶-高糖），（聚桂醇-组织胶-聚桂醇

）术者与助手的配合：动作一致，注药迅速，动作轻柔注射完后不需要在血管内停针，直接退出即可一般不将注射针退入钳道，退出胃镜后将针头剪断常规插入咽保护管经典三明治夹心法在X线监视下进行注射针内预充碘油，内镜下选好靶静脉刺入静脉内快速注入组织胶1-2

ml每点再注入碘油将注射针内的组织胶推入静脉，退出注射针根据曲张静脉大小决定注射点数三明治夹心法注射组织胶技巧孤立性胃静脉曲张内镜下黏合剂+硬化剂治疗病例1男

69岁主诉“4日内黑便4次，量约500g”乙型肝炎病史20余年，丙型肝炎8年诊断肝硬化2年肝功能Child

Pugh

B级第一次治疗第一次治疗后第３天第二次治疗第二次治疗后第23天两次治疗后3个月复查治疗前治疗后门脉CTA孤立性胃静脉曲张内镜下黏合剂+硬化剂治疗病例2女，61岁半月内呕血伴黑便，量约2000ml病因：隐匿性肝硬化肝功能Child

Pugh

A级治疗前超声内镜(EUS)检查第一次治疗第一次治疗后3周超声内镜复查第二次治疗第二次治疗后第48天复查第二次治疗后第205天复查治疗前后X-ray对比治疗前治疗后并发症术中出血发生排胶出血败血症异位栓塞术后处理禁食6-8h后可进流质饮食，次日进半流质饮食注意休息，避免过度造成腹压增加的一切因素，如大便过度用力，快速自行起床等适当应用抗生素预防感染酌情使用降门静脉压力药物、抑酸剂和黏膜保护剂严密观察出血、发热等并发症，必要时予以对症处理术后健康教育定期复查随访，如有不适及