电子病历建档管理制度

电子病历建档管理制度前言为了提高医疗服务质量，规范医疗文档管理，提升医院信息化水平，依据国家有关法规和我院实际情况，特订立本《电子病历建档管理制度》。一、总则1.1目的本制度旨在规范医院电子病历建档管理，确保电子病历的完整性、准确性、可靠性和保密性，保护患者隐私和权益。1.2适用范围本制度适用于本院全部医务人员，包含医生、护士和其他涉及电子病历建档管理工作人员。1.3定义电子病历：指医院采用电子方式存储、处理和传输的患者病历信息。医务人员：指在本院从事医疗服务的具备相应资质的注册医生和护士。电子病历建档：指将患者的诊疗信息录入电子病历系统的过程。电子病历管理：指对电子病历进行查看、修改、发布、备份、存储等一系列管理操作。二、电子病历建档流程2.1电子病历建档责任医务人员对患者的电子病历建档负有责任，并需认真填写相关信息，确保信息的准确性和完整性。2.2电子病历建档流程2.2.1患者基本信息登记在患者就诊时，由前台工作人员进行基本信息登记，包含患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等，并为患者办理电子病历建档手续。2.2.2医生诊疗记录医生在诊疗过程中，依据患者的实际情况进行诊断和治疗，认真记录患者病情、用药情况、医嘱等信息，并在电子病历系统中进行填写。2.2.3护士护理记录护士依据医生的医嘱和患者的护理需求，记录护理过程、护理效果和患者的健康情形等信息，并在电子病历系统中进行填写。2.2.4检验检查结果录入医技科室将患者的检验、检查结果录入电子病历系统，并与医生和患者进行沟通，确保数据的准确性和及时性。2.2.5病历审核与归档医务科室对电子病历进行审核，核对相关数据的正确性和合规性，确保病历的完整性。审核后的电子病历依照规定归档存储。2.3电子病历快速查询医务人员可通过电子病历系统快速查询患者的病历信息，提高工作效率。2.4历史病历查看与保管医务人员可依据需要查看和保管患者的历史病历，以便综合分析和推断。三、电子病历管理3.1电子病历安全保密3.1.1医务人员保密责任医务人员在电子病历管理过程中，必需严格遵守相关保密规定，保护患者隐私和病历信息的机密性。3.1.2电子病历系统安全措施医院将建立健全的电子病历系统安全管理机制，采取必需的技术和物理措施，保障电子病历信息的安全性，防止未经授权的访问和窜改。3.2电子病历修改与备份3.2.1病历修改申请医生在发现电子病历有错误或遗漏时，应向电子病历管理员提出修改申请，说明修改原因和内容，并经审核后进行修改。3.2.2病历修改记录电子病历系统将记录全部的修改操作，包含修改人员、修改时间、修改内容等，以确保病历信息的可追溯性。3.2.3电子病历备份医院将定期对电子病历进行备份，确保数据的安全性和可恢复性。3.3电子病历数据存储3.3.1数据存储位置医院将建立合理的数据存储架构和机制，确保电子病历数据的安全存储和备份。3.3.2存储期限依据法律法规的规定，医院将依据不同类型的病历数据设定不同的存储期限，并进行定期归档。3.3.3数据迁移与转换在电子病历系统升级或更换时，医院将依照规定进行数据迁移和转换，确保数据的完整性和可用性。四、违规惩罚与责任追究4.1违规行为任何医务人员有以下行为之一的，将视为违规行为：伪造、窜改电子病历内容；违反保密规定，泄露患者隐私和病历信息；未经授权擅自访问、下载、复制、移动电子病历；违反规定对病历进行删除、销毁等操作。4.2惩罚措施对于违规行为的医务人员，将依据医院相关规定，予以相应的纪律处分，包含口头警告、书面警告、禁职、停职、开除等。4.3责任追究对于因医务人员违规行为导致患者隐私泄露、病历损坏或其他损失的，将进行责任追究，涉及违法行为的将移交公安机关处理。五、附则5.1相关培训医院将组织医务人员进行电子病历建档管理和操作培训，加强相关知识和技能的学习和掌握。5.2增补规定对于本制度未尽事宜，将依据实际情况渐渐完善，增补规定。5.3实施和评估本制度自颁布之日起执行。医院将定期对本制度执行情况进行