医疗病历书写规范制度

医疗病历书写规范制度1.前言为了提高医疗记录的准确性和可读性，规范医生书写病历的流程和要求，有效记录患者的病情和医疗过程，供应良好的医疗服务，本制度旨在规范医疗病历的书写。2.适用范围本规章制度适用于医院内全部临床科室的医生和护士等相关医务人员。3.病历格式3.1一般信息每份病历应包含以下一般信息：患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、婚姻情形等；患者ID：患者在医院的唯一标识符；就诊日期：患者的就诊日期；就诊科室和医生的姓名：记录患者就诊的科室和负责医生的姓名；主诉：患者的重要症状或主诉；现病史：认真描述患者的病情发展过程；既往史：包含过去的疾病史、手术史、药物过敏史等；个人史：包含家族史、生活习惯、社会环境等。3.2诊断信息每份病历应包含以下诊断信息：临床诊断：基于患者的症状和体征，给出初步的诊断；辅佑襄助检查结果：如实记录患者的试验室检查、影像学检查等结果；辨别诊断：列举与初步诊断相近的其他可能疾病，排出或进一步明确。3.3治疗过程每份病历应包含以下治疗过程信息：治疗方案：记录医生订立的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗等；手术记录：如进行手术治疗，应认真记录手术过程、手术操作者等信息；药物使用：如使用药物治疗，应记录药物名称、剂量、途径等信息；护理措施：记录患者接受的护理措施及效果。3.4其他信息每份病历可包含以下其他信息：出院引导：认真描述患者出院后的病愈引导、饮食引导等；备注：针对患者的其他相关信息进行备注，如不良反应、特殊情况等。4.书写要求4.1笔记本医生在每份病历的一页纸上记录病情和治疗过程，避开跨页。4.2书写时间每次病历的书写应当及时，严禁事后填写或回忆记述。4.3书写语言医生应使用规范的语言、术语书写病历，避开使用口语化、简单化的表达。4.4书写格式病历应以病案首页为封面，包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等信息。病历应使用黑色墨水或钢笔书写，不得使用红色或其他颜色的笔。病历应用工整的字迹书写，每个字母应清楚可辨。4.5缺陷修正医生如需对已书写的病历进行修正，应按如下要求：用一条横线画出差错误内容，并在旁边注明修正的日期和签名；在错误内容下方书写正确的内容。5.病历审核为了确保病历的准确性和合规性，医院将进行病历审核，具体要求如下：每份病历必需由主治医生或执行医生亲自审核，并签字确认；审核后的病历应及时归档，确保随时查阅。6.备份与归档为了保护病历的完整性和安全性，医院将进行病历备份与归档，具体要求如下：利用电子病历系统对每份病历进行电子备份，并进行定期的数据备份；纸质病历应妥当保管，并定期进行归档。7.监督与惩罚为确保医疗病历的质量，医院将进行监督与惩罚，具体要求如下：对医疗病历的书写进行定期抽查；发现书写不规范的医生将进行警告、罚款等相应惩罚；对多次书写不规范的医生，医院保存进一步追责的权利。8.安全及保密医院对医疗病历的安全和保密进行如下要求：医疗病历应妥当保管，严禁泄露、丢失、损毁等情况；医生对患者的隐私和个人信息应予以保密，不得将病历内容透露给其他非相关医务人员或外部人员。9.附则本制度自实施之日起生效，对医院的医务人员具有管束力。对于违反本制度的行为，医院将依据实际情