糖尿病并发症

糖尿病并发症糖尿病并发症——糖尿病知识基础篇声明：本资料仅限于礼来糖尿病基层事业部做医师培训推广该资料临床用药指导仅供参考目录糖尿病慢性并发症糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变糖尿病下肢血管病变糖尿病足糖尿病心脑血管病变糖尿病昏迷低血糖高血糖危象糖尿病并发症累及全身糖尿病是终末期肾病最主要的病因2糖尿病患者65%的死亡由心血管疾病引起，增加心血管疾病的死亡率2-4倍1糖尿病超过6成的非创伤性下肢截肢见于糖尿病患者，增加截肢发生率10倍糖尿病是20-74岁成年人失明最主要的原因31.AnjaliDDeshpandeetal.PhysTher.Nov2008;88(11):1254–1264.2.MolitchME,DeFronzoRA,FranzMJ,etal.DiabetesCare.2004;27(suppl1):S79-S83.3.FongDS,AielloL,GardnerTW,etal.DiabetesCare.2004;27(suppl1):S84-S87.糖尿病慢性并发症糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变糖尿病下肢血管病变糖尿病足糖尿病心脑血管病变糖尿病肾病特征糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的主要原因20~40%的2型糖尿病发生糖尿病肾病尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿和血清肌酐上升死亡需透析或肾移植肾功能衰竭中国2型糖尿病防治指南(2013版)糖尿病肾病诊断分期Ⅰ期：肾小球高滤过，肾体积增大Ⅱ期：肾小球基底膜增厚，间断微量白蛋白尿Ⅲ期：早期糖尿病肾病，以持续性微量白蛋白尿为标志Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征Ⅴ期：肾衰竭期中国2型糖尿病防治指南(2013版)糖尿病肾病筛查检测有无尿蛋白尿常规如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断糖尿病患者在确诊糖尿病后每年都应做肾病变的筛检白蛋白与肌酐的比值计算GFR检测血肌酐浓度确诊前须排除其它肾脏疾病必要时行肾穿刺病检肾小球滤过率中国2型糖尿病防治指南(2013版)糖尿病肾病筛查尿常规监测有无尿蛋白糖尿病患者在确诊糖尿病后每年都应做肾病变的筛检血肌酐用来估算GFR和评价慢性肾脏病的分期情况血肌酐检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值（ACR），只需单次随机尿标本即可检测。应每年检测血清肌酐浓度（Scr），并计算GFR，可以采用:Cockcroft-Gault(C-G)公式Ccr（ml/min）=[(140－年龄)×体重(kg)×(0.85女性)]/(72×Scr)改良简化MDRD方程：ｅGFR［ml／（min·１.73ｍ２)］＝175×Scr－1.234（mg/dL）×年龄－0.179（女性×0.79）中国医师协会内分泌代谢科医师分会。中国糖尿病杂志。2013,21(10):865-870评估方法肾小球滤过率（GFR）尿中白蛋白与肌酐的比值（ACR）分期描述GFR(mL/min)微量白蛋白尿12.5-25mg/mmol(男性)3.5-35mg/mmol(女性)大量白蛋白尿>25mg/mmol(男性)>35mg/mmol(女性)建议每年进行一次筛查1肾脏损害/正常或高GFR>902肾脏损害/GFR轻度降低60~893aGFR轻中度降低45~593bGFR中度降低30~444GFR重度降低15~305肾衰竭<151.中国医师协会内分泌代谢科医师分会。中国糖尿病杂志。2013,21(10):865-8702.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.(2005)3.CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.(2008)糖尿病肾病如何治疗？改变生活方式纠正血脂紊乱治疗方法低蛋白饮食控制蛋白尿控制血糖透析治疗和移植控制血压中国2型糖尿病防治指南（2013版）目录糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变糖尿病下肢血管病变糖尿病足糖尿病心脑血管病变糖尿病视网膜病变概述特点是导致20~74岁成人新发失明的最常见病因可出现视网膜内出血，视网膜内微血管异常，黄斑水肿等危险因素主要：糖尿病病程；血糖控制不良；高血压及血脂紊乱其他：妊娠；糖尿病肾病首诊建议全身指标：糖尿病病程、血糖、血脂、血压、肥胖、肾病及用药史眼部指标：视力、眼压、房角、眼底中国2型糖尿病防治指南（2013版）糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准（2002年）病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增殖期（NPDR）仅有微动脉瘤中度非增殖期（NPDR）微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期（NPDR）出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期（PDR）出现以下一种或多种改变新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血中国2型糖尿病防治指南（2013版）糖尿病眼底病变的次检查和随诊时间建议糖尿病类型首次检查时间随诊时间1型糖尿病发病3年后每年一次2型糖尿病确诊时每年一次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月NPDR中度：每3~12个月NPDR重度：每1~3个月注：NPDR：非增殖期糖尿病视网膜病变中国2型糖尿病防治指南糖尿病性视网膜病变筛查方法和治疗全视网膜光凝治疗立即荧光造影每2-4个月复查1次彩色眼底照相荧光造影6-12个月内复查检眼镜检查每年复查1次增殖期糖尿病视网膜病变重度非增殖期糖尿病视网膜病变轻度和中度非增殖期糖尿病视网膜病变正常眼底和极轻度非增殖期糖尿病视网膜病变中国2型糖尿病防治指南目录糖尿病肾脏病变糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病下肢血管病变糖尿病足糖尿病心脑血管病变糖尿病神经病变特点糖尿病诊断后的十年内常伴糖尿病神经病变发生近60%～90%的病人有不同程度的神经病变30%～40%的人无症状吸烟、年龄≥40岁及血糖控制差的发病率更高好的血糖控制可延缓发生进展中国2型糖尿病防治指南（2013版）糖尿病神经病变分类中国2型糖尿病防治指南（2013版）糖尿病神经病变筛查方法跟腱反射减弱或消失震动觉减弱或消失卧立位收缩压差超过30mmHg10克尼龙丝压力觉异常针刺和温度觉减弱中国2型糖尿病防治指南基层版糖尿病神经病变的诊断密西根神经病变筛选表（MNSI）（3-6月随访一次）>2分为异常足外观踝反射和大脚趾震动觉正常0分不正常1分（畸形、干燥、胼胝、感染、裂口）有溃疡再加1分正常0分减退0.5分消失1分中国2型糖尿病防治指南基层版糖尿病神经病变筛查流程中国2型糖尿病防治指南基层版糖尿病神经病变的预防一般治疗定期筛查及病情评估加强足部护理控制血糖、血压、血脂诊断后1次/年病程长、合并微血管并发症，3~6月/次接受教育降低足部溃疡的几率糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿）.中国糖尿病杂志，2009，17：638-640中国2型糖尿病防治指南（2013版）糖尿病神经病变分类目录糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变糖尿病下肢血管病变糖尿病足糖尿病心脑血管病变糖尿病下肢血管病变概述特点发生风险是非糖尿病患者的2倍发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉筛查多50岁以上、运动时出现小腿症状或运动功能下降、小腿血管检查异常治疗控制高血糖控制高血压，改善血脂异常；阿司匹林，血管扩张剂间歇性跛行者鼓励常规运动锻炼；戒烟限酒血管腔内微创治疗和外科手术目录糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变糖尿病下肢血管病变糖尿病足糖尿病心脑血管病变两种病变均可导致糖尿病足糖尿病神经病变或/和下肢血管病变创伤溃疡截肢感染不能愈合ReiberGE，1992，AnnInternMed.,117(2),97-105.糖尿病足病概述是最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一重者可导致截肢特点有足溃疡或截肢病史、独居、经济条件差、老年、合并肾脏病变等；有神经病变症状；血管状态不佳；足部皮肤异常；骨/关节畸形；不合适的鞋袜危险因素控制血糖；足部减压；改善下肢缺血；去除感染和坏死组织；有效的抗菌素治疗；转诊或会诊。治疗中国2型糖尿病防治指南(2013版)糖尿病足的诊断和分期目前临床上常用的分级方法系采用Wagner分级法如果患者同时合并下肢动脉病变，Wagner分级法有局限性，临床上需要结合Fontaine分期才能判断患者的下肢动脉病变严重程度中国2型糖尿病防治指南基层版糖尿病足病的预防和治疗预防（1）定期（每年1次）检查患者是否存在糖尿病足的危险因素（2）教育患者及其家属进行足保护（3）穿着合适的鞋袜（4）去除和纠正容易引起溃疡的因素治疗（1）全面评估患者全身情况及足部情况；（2）严格控制血糖、血压、血脂及血液流变学改变；（3）治疗糖尿病周围神经病变；（4）治疗糖尿病下肢动脉病变；（5）对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适；中国2型糖尿病防治指南基层版目录糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变糖尿病下肢血管病变糖尿病足糖尿病心脑血管病变糖尿病心脑血管病变概述中国2型糖尿病防治指南基层版心、脑血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁。糖尿病患者发生心、脑血管疾病的危险性增加2-4倍，而且病变更严重、更广泛、预后更差和发病年龄更早。对心、脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。脑卒中是我国2型糖尿病患者最常见的心脑血管疾病，与欧洲人相比，亚洲人血压与中风之间的相关性更明显。糖尿病心脑血管病变筛查和治疗中国2型糖尿病防治指南基层版筛查：糖尿病确诊时及以后每年评估心、脑血管病变的危险因素1次。治疗：将血糖、血压、血脂控制在相对理想和稳定范围以及抗血小板治疗。糖尿病慢性并发症-初筛慢性并发症初筛（社区）确诊（医院）随访糖尿病肾病尿常规-尿蛋白微量白蛋白尿3个月一次（社区）每年一次（医院）视网膜病变临床症状-视物模糊眼底照相每年一次（医院）神经病变临床症状相关神经功能检查确诊后每年一次（医院）合并微血管病变未确诊，3-6个月/次(医院）足足背动脉搏动，神经病变的相关检查相关神经功能检查每季度一次（社区）心脑血管病变评估危险因素心电图每年一次（社区）中国2型糖尿病防治指南目录糖尿病昏迷低血糖：血糖≤3.9mmol/L高血糖危象：血糖≥16.7mmol/L，应进一步检查动脉血气、电解质、尿酮体等，明确为何种糖尿病急性并发症导致的昏迷对于一个昏迷患者，若有糖尿病史，快速血糖仪测末梢血糖中国2型糖尿病防治指南基层版糖尿病并发症昏迷与脑卒中昏迷鉴别中国2型糖尿病防治指南基层版中国2型糖尿病防治指南基层版低血糖处理中国2型糖尿病防治指南基层版糖尿病的急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。1型常见，2型在治疗不及时或严重诱因发生。高血糖高渗综合征（HHS）临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。HHS的发病率低于DKA，且多见于老年2型糖尿病患者。糖尿病乳酸性酸中毒：主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。少见但死亡率高。中国2型糖尿病防治指南(2013版)糖尿病急性并发症（DKA和HHS）治疗补液：补液速度应先快后慢，第1h输入生理盐水（0.9%NaCl），速度为15-20ml/kg/h(一般成人1-1.5L)。患者清醒后鼓励饮水。胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注治疗方案，开始以0.1U/kg/h，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。每1-2h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量。当DKA患者血浆葡萄糖达到11.1mmol/L或HHS患者达到16.7mmol/L，可以减少胰岛素输入量至0.02-0.05U/kg/h，此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在8.3-11.1mmol/L（DKA）或13.9-16.7mmol/L（HHS）之间。纠正电解质紊乱和酸中毒去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。预防：保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因。转往上级医院糖尿病急性并发症：随机血糖升高(一般≥16.7mmol/L）伴或不伴有意识障碍（确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖。糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者。（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）课程总结糖尿病并发症分急性和慢性并发症注意在初诊和随诊时检测糖尿病并发症注意鉴别糖尿病昏迷原因并及时处理掌握转诊原则问答1.以下哪项不是糖尿病的慢性并发症：A.糖尿病酮症酸中毒B.糖尿病足C.神经病变D.视网膜病变2.对于接受药物治疗时糖尿病患者，低血糖是指：A.血糖≤2.8mmol/LB.血糖≤3.9mmol/LC.血糖≤7.0mmol/LD.血糖≤7.8mmol/LKEYPOINTSThefailuretocontrolelevatedbloodglucoseconcentrations,thehallmarkofdiabetesmellitus,canleadtomultipleorgan-systemcomplications.1Diabetesisknowntoincreasetheriskofcoronaryeventstwo-fold(men)tofour-fold(women).2Diabetesisthemostcommonsinglecauseofend-stagerenaldisease(ESRD)inEuropeandtheUnitedStates.Diabeticnephropathyrepresents40%ofnewcasesofESRDintheUS.3DiabetesranksastheleadingcauseofnewcasesofblindnessinadultAmericans20to74yearsofage.4Retinopathyisobservedwithinthefirsttwodecadesofdiseaseinmorethan60%ofpatientswithtype2diabetesandinnearlyallwithtype1disease.42%ofpatientsbecomeblindandapproximately10%developseverevisualhandicapsafter15yearsofdiabetes.1Diabetesistheleadingcauseofnontraumaticamputationofthelowerlimb.1REFERENCESAmericanDiabetesAssociation.ComplicationsofdiabetesintheUnitedStates.Availableat:/diabetes-statistics/complications.jsp.AccessedMarch3,2009.Arauz-PachecoC,ParrottMA,RaskinP.Hypertensionmanagementinadultswithdiabetes.DiabetesCare.200