胰腺癌及肾细胞癌术前影像学评估课件

胰腺癌及肾细胞癌术前影像学评估韩礼良胰腺癌及肾细胞癌术前影像学评估临床医生所关注的问题影像科医生在诠释腹盆部MRI图像时应知道申请检查的医生所关注的问题和对患者可能采取的治疗方案。譬如，申请给病人做MR的外科医生已经知道肿瘤的存在且已知到肿瘤的性质，在此情况下，外科医生想要知道的是患者是否适合手术切除肿瘤，以及手术中可能遇到的困难。胰腺癌及肾细胞癌术前影像学评估影像科医生如何作答（一）当遇到可能需要手术切除的腹盆部肿瘤时应尽量就以下普遍问题作出解答：

1、肿瘤起源于哪个器官？要回答这个问题，可能需要多平面成像，关键的是对所有相关的器官都要进行说明。例如，确认双侧卵巢表现正常，则显著减少盆腔囊性肿块起源于卵巢的可能性。

2、肿瘤是否蔓延超过浆膜层或包裹累及的器官？肿瘤浸润周围环绕的脂肪或脂肪界面消失，或肿瘤的正常低信号边缘中断，提示肿瘤向浆膜外蔓延。胰腺癌及肾细胞癌术前影像学评估影像科医生如何作答（一）3、是否有邻近器官的侵犯表现？肿瘤与邻近器官间的脂肪界面完整，则不像有侵犯。4、是否有动脉或静脉被累及或包裹的表现？要回答这个问题，增强扫描及专用的血管成像序列是必需的。5、是否有增大的淋巴结，位于哪个部位？脂肪抑制T2WI对于识别淋巴结特别有用。胰腺癌及肾细胞癌术前影像学评估影像科医生如何作答（二）6、有无远处转移的表现？应仔细观察冠状面HASTE屏气定位像，以发现未受怀疑的脊柱和肺基底部的转移瘤。7、是否有会给手术带来问题的解剖变异？要保证对所有相关的血管或管道都做了确认。8、要获得明确的手术边界，就要知道受累的器官需要切除多少，保留多少。胰腺癌及肾细胞癌术前影像学评估胰腺癌的术前评估（一）胰腺癌患者只有手术切除才有治愈可能，因此，准确识别这一小部分可行手术切除的胰腺癌很重要。大部分医疗中心，CT仍是用以诊断和术前评估胰腺肿瘤患者的首选检查方法，但对那些做CT增强扫描为禁忌证，或有不明确的CT表现需要进一步查明的患者，MRI会有帮助。MRI用以鉴别胰腺病变的良恶性准确率可达90%，尽管MRI判断肿瘤不能切除的准确率略低。MRI判断肿瘤可切除性的结果与CT报道的结果大致相当。胰腺癌及肾细胞癌术前影像学评估胰腺癌的术前评估（二）判断胰腺腺癌可切除的标准为：腹腔干、肠系膜上动脉和肝总动脉无肿瘤侵犯或包裹。肿瘤包裹肠系膜上静脉（SMV)及门静脉主干是手术切除的相对禁忌证，有些外科医生对SMV或门静脉主干受累的患者采用Whipple手术，移植一段正常的静脉替代受累的静脉段。局部淋巴结受累不应视为手术的禁忌证，虽然该表现提示其预后不良。肿瘤的远处播散，如肝脏或腹膜的转移瘤，排除了手术治愈的可能。胰腺癌及肾细胞癌术前影像学评估胰腺癌的术前评估（三）胰腺断层成像的一个特殊问题是对炎症和肿瘤的鉴别。慢性胰腺炎非常容易同胰腺肿瘤形似或将其掩盖，急性或慢性炎症可类似胰腺癌或与之共存。因此，影像科医生常常过高或过低估计胰腺癌的侵犯范围。将这些潜在的问题在术前交代给申请检查的外科医生，可避免将来产生不必要的困扰。胰腺癌及肾细胞癌术前影像学评估胰腺癌的术前评估（四）为了把有关肿瘤范围的最多信息提供给外科医生。术前对胰腺的MRI检查要包括相对高分辨率脂肪抑制动态对比增强检查。增强后图像应在动脉强化的峰值、静脉强化的峰值、胰腺实质强化的峰值时采集，以使肿瘤及周围的血管影像最为显著。如果行薄层3D对比增强采集，通畅无需额外的血管序列，因为可以通过多平面重组，在任何层面上显示血管系统。此外，MRCP序列有助于评估管道结构。脂肪抑制对于鉴别正常信号的脂肪与肿瘤浸润和正常胰腺是必不可少的。不采用脂肪抑制技术的增强前T1WI也可在高信号的胰周脂肪内，显示低信号的肿瘤浸润。胰腺癌及肾细胞癌术前影像学评估肾细胞癌的术前评估（一）具有恶性表现的肾脏肿块通常行手术治疗，可开腹切除、经腹腔镜切除或使用消融技术，例如射频消融或冷冻治疗。虽然对于大多数局限性肾细胞癌来说仍应考虑行全肾切除，但是对合适的病例，采用部分肾脏切除和楔形切除术的人正在增加。胰腺癌及肾细胞癌术前影像学评估肾细胞癌的术前评估（二）确定有无包膜外播散（2期）、肾静脉侵犯（3a期）、淋巴结受累（3b期）、局部侵犯（4a期）和远处转移（4b期），对制定治疗方案至关重要。肿瘤大小和部位、肾窦受累、血管解剖和对侧肾脏的状态可影响手术方法的选择（例如，是行切开术还是经腹腔镜手术）。静脉内肿瘤蔓延超过肝静脉汇合处之上，则必须使用心肺分流术，所以，必须阐明是否存在腔静脉内蔓延及其受累及范围。胰腺癌及肾细胞癌术前影像学评估肾细胞癌的术前评估（三）评估肾静脉和下腔静脉内瘤栓，是肾细胞癌MRI术前评估的适用症之一。对此MRI具有高度的敏感性及特异性。黑血、非强化的高血、钆增强MRA技术都可用来显示瘤栓及其范围。当因为肿瘤而评估肾静脉时，我们常规至少做两种不同类型的MRA