RCA原因分析与PDCA改善项目-降低患者跌倒发生率

RCA原因分析医院品质管理改善案例PDCA2022护理PDCA降低患者跌倒发生率护理不良事件案例分析患者病情简介患者庄思琪，女，主因宫内孕38+6周第二胎，头位有产兆，瘢痕子宫拟2022.3.17行剖宫产术初步诊断：1、宫内孕38+5周第二胎头位有产兆于2022年3月17日5:20不慎摔倒，伤及左踝，肿胀疼痛较明显。事情发生经过病人于2022.3.17穿男士拖鞋上厕所，冲水过程中拖鞋溅上水致使拖鞋变滑，卫生间地面有少量水，行走过程中不慎摔倒，伤及左踝。目录01020304计划阶段实施阶段检查阶段纠正阶段01计划阶段01主题选定1产科病区的风险因素分析及对策产科是高风险科室，风险涉及孕产妇入院到出院的各个环节，其中孕产妇跌倒是产科风险之一，它是一种非直接护理风险。23预防住院病人跌倒的安全防御体系产妇作为一个特殊的群体,在住院分娩期间，由于产后体力下降,更容易引起跌倒而影响产妇的康复。安全防御体系的构建及应用实施安全防御体系后，住院病人跌倒事件发生率较实施前明显下降。建立安全防御体系可减少跌倒事件的发生。01计划拟定时间步骤2022年4月2022年5月2022年6月1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P主题选定计划拟定现状调查原因分析设定目标制定对策D组织实施C效果检查分析数据A标准化01现状调查2019－2022年本院妇产科病人跌倒病例项目2019年2020年2021年2022年合计百分比采样总数9568578185663197正常产后第一次小便后跌倒3120646.2%未穿防滑鞋跌倒0111323%重度贫血病人床边跌倒1001215.4%无痛人流术后下床时跌倒010017.7%孕妇夜间睡眠时坠床100017.7%跌倒率0.25%0.26%0.27%0.26%1301原因分析头脑风暴我科室围绕主题召开头脑风暴讨论会，护士长及科室人员等13余人参加了讨论会，总结了影响病患跌倒发生率的几点因素。01原因分析为何会发生跌倒？护士因素患者因素管理因素环境因素护士未及时巡回病房无陪护培训不到位平车、轮椅制度不完善未加床档病房灯光太暗床头无开关地面太滑无防滑标识宣教不到位安全意识护士评估不到位人员不足患者烦躁依从性差患者年老体弱用药不习惯床上大小便01目标设定现状柏拉图01目标设定改善幅度50%改善前目标值目标：跌倒率由原来的2.6%下降到1.3%，下降幅度：50%01对策制定01正确评估病人状况患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上签字。每周评估并记录，执行相关防护措施。02制定相关制度及预案流程预防病人跌倒管理制度患者跌倒报告与伤情认定制度和程序住院患者跌倒/坠床风险评估表患者跌倒的预防措施住院患者跌倒的预案流程03组织人员培训及考核组织全科护士学习跌倒评估表及应急预案流程学习与病人跌倒相关的药物使用方法及注意事项对跌倒事件总结讨论，提高护士防跌倒的能力实施阶段0202对策实施对策一对策名称正确评估病患状况主要因评估不到位

对策内容:

改善前：对高风险患者评估不够

对策内容：

1、患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。

2、确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上

签字。

3、每周评估并记录，执行相关防护措施。

对策实施：实施人：实施时间：实施日期：2022.5.1~2022.5.31实施地点

：妇产科

对策处置：1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容2、形成制度化

对策效果：

跌倒率由0.4%下降到0.27%

02对策实施对策二对策名称制定相关制度及预案流程主要因制度不完善

对策内容:

改善前：相关制度流程不健全

对策内容：

1、预防病人跌倒管理制度

2、患者跌倒报告与伤情认定制度和程序

3、住院患者跌倒/坠床风险评估表

4、患者跌倒的预防措施

5、住院患者跌倒的预案流程

对策实施：实施人：实施时间：实施日期：2022.5.1~2022.5.31实施地点

：妇产科

对策处置：1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容2、形成制度化

对策效果：

跌倒率由0.4%下降到0.27%

02对策实施降低环境危险因素提供足够的光源，夜间开启壁灯；保持地面的干燥，无障碍物，物品放置有序。01评估对象对住院的所有患者，进行跌倒危险因素评估02确定高风险者跌倒危险因素评分＞5分。0302对策实施评估危险因素将评估危险因素书面告知监护人并签名04落实预防措施医护人员、病人及家属应引起高度的警觉。护士有责任做好病人及家属预防跌倒的宣教（详见预防跌倒措施）。05跌倒的管理及时电话报告护理部，及时分析记录发生跌倒的原因、病人的一般情况、处理等，及时进行跌倒危险因素评估，预防措施，上报护理不良事件报告单到护理部。0602对策实施入院病人跌倒风险评估按评估表评分风险值<6分风险值＞5分一般防护措施重点防护措施报告医生告知家属并嘱其签字告知书保存于病历跟踪记录护士防护措施病人及家属防护措施住院患者跌倒的预案流程02对策实施对策三对策名称组织人员培训及考核主要因护士及病患安全意识不足

对策内容:

改善前：相关制度流程不健全

对策内容：

1、组织全科护士学习跌倒评估表及应急预案流程

2、学习与病人跌倒相关的药物使用方法及注意事项

3、对跌倒事件总结讨论，提高护士防跌倒的能力

对策实施：实施人：实施时间：实施日期：2022.5.1~2022.5.31实施地点

：妇产科

对策处置：1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容2、形成制度化

对策效果：

跌倒率由0.4%下降到0.27%

02对策实施流程一立即送回病床，测生命体征，观察瞳孔、神志，注意病情变化。流程二立即报告医生、护士长检查病人有无外伤、骨折、精神状态。流程三及时正确处理医嘱。安慰病人，加强陪护，分析及去除发生跌倒的相关因素。流程四在护理记录中记录事件经过，认真交班。向病人家属告之事情发生及处理的经过。流程五上报护理不良事件0204010305患者跌倒处理流程02对策实施对策实施产后术后为重点责任护士加强产妇入院到出院的防跌倒宣教，需要时提供帮助贫血，大出血等高危病人列入交班。特殊用药加强巡视使用麻醉药品，镇静，降压药品的做好药知识宣传，行“防跌倒”警示。病区环境定期检查做好病区用物的管理，保持良好环境。检查阶段0303检查阶段根据病区安全管理要求，护士长及质控组长定期检查护士对住院病人防跌倒评估知识的掌握及制度落实情况，对部分未掌握的护士进行进一步的培训，每位护士要熟悉评估标准并按要求落实护理措施。督导检查落实效果定期讨论分析存在问题及时纠正123定期检查03检查阶段效果检查01责任护士动态评估。02采取防跌倒措施，实施并检查。03健康宣传到位，让患者家属了解陪护的重要性，锻炼患者在床上大小便。04严格交接班05巡视到位满足患者需求06环境安全，病号服合身，给患者穿防滑鞋。07楼道设置防滑标识03检查阶段经过一系列的改善措施之后，我科室患者跌倒坠床发生率降至0.1%，低于预期目标。改善效果改善前 目标值 改善后 03检查阶段01020304护士责任心增强，产前和产后或术后病人第一次下床能做到指导和陪同。必要时留家属陪伴。特殊用药的病人对注意事项了解，依从性高。警示标识使用正确。高危病人有重点宣教及交班，病情观察到位，定时巡视。病区环境良好，病人满