护理不良事件根本原因RCA分析-中医热奄包治疗烫伤

PDCA医院品质管理改善案例2022护理不良事件

一例热奄包浅二度烫伤RCA分析目录第二阶段近端原因分析第三阶段根本原因确认第四阶段发展改善行动第一阶段个案发生过程01严重度判定及选定理由1：严重度矩阵（SAC）01严重度判定及选定理由2：01严重度判定及选定理由301严重度判定及选定理由4：针灸科技术操作以中医为主，患者大多为疼痛患者，治疗原则主要以温热疗法为主达到疏通经络缓解疼痛为目的，2022年上半年我科不良事件共发生13例，其中第一季度发生5例，烫伤占60%，第二季度发生8例，烫伤占62.5%，因此杜绝烫伤这样的安全事件就显得尤为重要，通过本次事件的深入调查，旨在了解患者烫伤发生的原因及紧急应对措施，调查事件发生的各个环结，查找原因，召开科室护理专题讨论会议，同时采用头脑风暴法，绘制原因树，找出可能导致该不良事件发生的原因。个案发生过程01

第一阶段：个案发生过程

RCA小组成员：护士长、科室护士问题：一名患者在做热奄包治疗时浅二度烫伤资料收集：患者病史，目击者的叙述、观察的资料，文件的记录

患者，女，75岁，主因左膝关节疼痛10余年，以“膝骨关节病”于2022年4月28日15时59分收入我病区，入院第7天晨9:00治疗护士照常为患者行热奄包治疗，治疗结束后收取热奄包，患者于入院第8天晚18:00，诉昨天做热奄包治疗时，皮肤烫伤，护士立即查看皮肤，患者右腿腘窝处有三个水泡，面积约0.5cm*0.5cm，患者左腘窝处一个水泡，面积约0.5cm*0.5cm，立即通知医生，遵医嘱予以碘伏消毒，嘱其保持皮肤清洁干燥，穿宽松衣裤，避免挠抓，以免感染，患者表示理解。事件描述1.患者既往体健2.床头未悬挂防烫伤指示牌3.护理记录4.签署中医操作患者告知书？（未签署）5.防烫伤健康教育患者知晓？（不知晓）6.热奄包操作流程？（无）01查看资料01事件时间调查结果日期/时间

内容描述2022.4.2815:59患者，女，75岁，主因左膝关节疼痛10余年，以“膝骨关节病”于2022年4月28日15时59分收入我病区，患者既往糖尿病病史10余年。

5.49:00护士照常遵医嘱予以热奄包治疗

5.518:00患者诉昨天做热奄包时，烫伤皮肤有水泡形成，查看皮肤，右腿腘窝处有三个水泡，约0.5cm*0.5cm，左腘窝处一个水泡约0.5cm*0.5cm

18:05通知医生，遵医嘱予以碘伏消毒，嘱其保持皮肤清洁干燥，穿宽松衣裤，避免挠抓，以免感染，患者表示理解。

19:00通知护士长，科主任，报告事情经过，密切观察患者局部皮肤情况近端原因分析0201事件序列表确定近因日期/时间2022.5.49:009:109:119:2010:0011:305.518:00补充资料治疗护士照常遵医嘱为患者行热奄包治疗，告知患者摆好体位。护士将热奄包微波炉加热，包裹毛巾后直接交给患者患者将热奄包放置双侧腘窝处，护士告知患者隔3-5分钟翻动奄包位置护士至其他病区执行其他操作患者自行将热奄包拿出交接班过程中护士直接床旁收取热奄包患者诉昨天做热奄包时，烫伤皮肤有水泡形成，查看皮肤，右腿腘窝处有三个散在小水泡，面积0.5cm*0.5cm，左腘窝处一个水泡，0.5cm*0.5cm正确做法患者摆好体位后护士查看患者皮肤情况，告知注意事项。热奄包测温，保证50-60℃。护士遵医嘱将热奄包放置正确位置，5-10分钟观察患者皮肤情况，询问患者感受护士应停留病房20分钟排除危险因素再行其他操作护士应在治疗30分钟后收取热奄包护士床旁交接患者热熨部位皮肤情况及询问治疗效果护患沟通应及时，患者应及时告知不适情况失误问题护士未评估患者皮肤并告知注意事项热奄包未测温护士未亲自将热奄包放置患者局部皮肤，5-10分钟过后未查看患者皮肤情况，询问患者感受护士给予患者治疗后立即进行其他操作护士未及时收取热奄包护士未对患者皮肤进行交接及询问治疗效果患者未及时与护士沟通病情变化情况，护士未关注患者皮肤02近端原因1.人为：（1）患者安全意识淡薄（2）护士人员配比不足（3）护士无风险意识（4）巡视不到位（5）简化流程2.设备：测温设备故障02近端原因根本原因确认0303原因树分析根本原因04确定根本原因1.护士简化操作流程2.患者依从性差3.采购流程繁琐改善行动0404改善行动根本原因改善行动成效评估部门与执行完成日期护士简化操作流程操作标准化护士严格按照流程操作，烫伤事件大幅降低针灸科护办室2022.5.8患者依从性差打印彩色烫伤后的照片，加强案例宣教患者依从针灸科护办室2022.5.8采购流程繁琐科室自行购买已投入使用针灸科护办室2022.5.1004改善行动0204改善行动0204改善后科内操作情况

自2022年5月份制定热奄包操作流程及操作规范后，我科至今未发生1例热奄包烫伤案例。第一阶段个案发生过程组织RCA小组定义要解决的问题资料收集第二阶段近端原因为何寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设计等因子分析第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起第四阶段发展改善行动(Developanactionpla