PDCA护理质量改善案例-护理部提高护理安全质量合格率

PDCA医院品质管理改善案例提高护理安全质量合格率目录PDCADO阶段COTENTSPLAN阶段CHECK阶段ACTION阶段PLAN计划1.主题选定2.小组组建3.活动计划4.现状把握5.目标设定6.原因分析7.对策拟定题目上级政策可行性迫切性团队能力总分名次提高护理安全质量合格率5555201提高住院患者身份识别正确率5333143提高口服药服用正确率5113104提高医嘱执行正确率3335162评价标准

分数上级政策可行性迫切性团队能力1没听说过不可行不迫切需多单位配合3偶尔告知可行一般需一个单位配合5常常提醒高度可行非常迫切自行解决主题选定选题理由1

陕西某医院护士错把45床药输给46床，患者死亡，护士停班，医院赔偿；宜兴人民医院某护士错将“甲硝唑”当成“甘露醇”造成患儿死亡，官方辞退！类似事件不胜枚举，且因身份识别、查对错误造成的给药错误根据情况可以负有法律责任，调查显示：因用药错误造成的责任纠纷占总体医疗纠纷案件的25.3％!

胡琳,顾佳慧,杜浩鑫,保琦,于爱晨,李浩,范平安,聂小燕,史录文,陈敬.240例用药错误引发医疗损害责任纠纷的案件分析【J】.中国药房.2021(05):513-517选题理由2

2019年，中国医院协会发布了第六版患者十大安全目标，为促进我国质量安全管理水平的提升发挥了重要作用。

十大安全目标里其中两条是“正确识别患者身份”“提高用药与用血安全”。选题理由4年份2017年2018年2019年2020年身份识别错误发生例数7972住院人数56286572914175152968身份识别错误率0.012%0.016%0.017%0.004%调取我院近几年身份识别错误率，每年均有，且2018、2019年还有上升的趋势；给药错误发生率2020年0.015％，超过目标值0.014％，存在很大的安全隐患。选题理由5

多方文献查证：提高护理安全质量合格率可以为护患提供双重保障，提高社会声誉，减少医院损失，提升患者满意度，最大限度保证患者安全。A品管圈在提高护士实施患者身份识别双向查对行为中的应用效果.CNKI：SUN：XCYS.O.2021-20-087

在临床护理工作中，出现护理差错的事例时有发生。而正确识别患者身份是护理工作正常安全且有效进行的前提条件。B熊倩,陈志梅.双向查对制度在患者用药安全中的应用【J】.世界最新医学信息文摘.2019(43):10-12C贵州省3696名护士对患者身份识别知信行现况调查-华西医学2020年11期患者安全是当今国际社会最为关注的医疗卫生议题之一。给药差错在医院不良事件的发生中高居首位,不但威胁到患者的安全,还可能给患者造成永久性伤害甚至死亡,而查对制度是保障患者用药安全的首要措施。根据知信行理论模式：本次调查68.86%的护士对患者身份识别持有正性积极的态度，88.47%的护士对患者身份识别的执行力也良好。定义是指调查病区涉及的护理安全质量标准合格的项目数占同期调查的总项目数的比例护理安全质量合格率调查期间涉及的护理安全质量标准的总项目数100%×分母纳入准则：调查病区所有涉及护理安全检查的项目。分母排除准则：调查病区不涉及护理安全检查的项目。分子纳入准则：调查同期符合护理安全质量标准的合格项目数调查同期符合护理安全质量标准的合格项目数定义指标说明护理安全质量合格率=成员介绍姓名学历职称职务本科主管护师护理部主任本科主管护师护理部副主任本科主管护师肾内科护士长本科主管护师产二科护士长本科主管护师护理部得力干事本科主管护师护理部得力干事本科主管护师康复科护士长本科主管护师儿二科护士长本科副主任护师骨二科护士长团队建设很硬核活动计划计划线实施线制作人：XXX制作时间：2021.02

活动计划甘特图时间项目2021.022021.032021.042021.052021.062021.072021.082021.092021.102021.112021.12负责人12341234123412341234123412341234123412341234主题选定小组组建甘特图现状把握原因分析对策拟定实施效果评价标准化总结

现状把握查检表现状把握2021.03小组成员利用护理安全查检表，分别从医嘱执行、身份识别、备药管理、冰箱管理、注射给药、雾化用药、口服药管理、护士掌握等8方面对全院35个护理单元进行了查检,查检总项1101项，合格项1031项，最终得出护理安全质量合格率为93.6%。但其中包括的三个子指标中两个子指标不达标，分别是身份识别正确率83.5%，口服药服用正确率92.0%。现状把握问题汇总问题汇总项目问题数医嘱执行28口服药13注射给药12身份识别11应知应会10备用药管理3冰箱管理2雾化给药1从柏拉图可以看出：护理安全主要问题是：1.医嘱执行2.身份识别3.口服药4.注射给药（7个未扫码）目标设定目标值设定公式目标值=现况值+改善值=现况值+（标准值-现况值）×改善重点×改善能力其中改善重点即为柏拉图中确定的主要原因所占的累计百分比。数值可由柏拉图得到（根据二八原则可知主要原因累计所占百分比为80%）改善能力即为改善小组的能力姓名学历工作年限计算机应用能力主题改善能力总分516553151655315213532515352651033215155328512332351033215173328合计241平均分241/926.8评价说明分数学历工作年限计算机应用能力改善主题能力1中专＜5年一般一般3大专5-10年强强5本科＞10年较强较强改善能力=平均分/总分×100%=26.8/31×100%=86.5%目标设定目标值=现况值+改善值=现况值+（标准值-现况值）×改善重点×改善能力=93.6%+（1-93.6%）×80%×86.5%=93.6%+4.6%=98.2%我们需要改善的幅度是4.6%原因分析为何医嘱执行正确率不达标

不重视风险意识差查检不到位不知如何正确执行医嘱不耐烦无医嘱处理、摆药加药流程认为没必要原因分析为何身份识别正确率不达标

不重视查检不到位不知如何查对身份不耐烦无身份识别流程核对方式单一繁琐身份识别制度核对方式单一繁琐原因分析为何口服药服用正确率不达标不耐烦风险意识差口服药发药流程不完善不重视未纳入绩效考核未及时评价不知如何发药原因分析加药后未扫码不耐烦风险意识差不重视未纳入绩效考核为何注射给药问题多根因综上所述，汇总根因为：1.无医嘱处理、摆药加药流程2.无身份识别流程，原有身份识别制度单一繁琐3.原有口服药发放流程不完善；未及时评价，未纳入绩效4.查检不到位，未纳入绩效考核对策拟定根因对策措施负责人地点时间1.无医嘱处理、摆药加药流程制定医嘱处理、摆药加药流程（1）小组成员一起讨论通过医嘱处理、摆药加药流程XXX护理部2021.04（2）将修改的制度下发，管理委员会通过，科室学习，护士长督导，护理安全小组追踪查检全院护士全院2021.052.无身份识别流程，原有身份识别制度繁琐单一制作身份识别流程、修改身份识别制度（1）以换液为例，小组成员一起讨论制定身份识别流程。小组成员护理部2021.03（2）将身份识别制度里的操作中核对改为与患者或家属一起核对。同样管理委员会通过、下发。小组成员护理部2021.05（3）小组制定换液的视频，护士长组织学习，护理安全小组追踪查检。小组成员护理部2021.04对策拟定要因对策措施负责人地点时间3.查检不到位，未纳入绩效考核查检频次1次/2月，口服药扫码纳入绩效考核（1）查检频次1次/2月，不达标者追踪，直至达标为止。小组成员护理部全年（2）查检方法由查结果改为查过程，且查检过程同质化。（3）修订护理绩效实施细则，将口服药扫码计入护士工作量。（4）每次查检结果与科室绩效考核挂钩。全院全年4.原有口服药发放流程不完善；未及时评价，未纳入绩效重新制定单剂量口服给药流程、整盒药发放流程、自备药服药流程；口服药按服用频次评价（1）小组成员一起讨论通过单剂量口服给药、整盒药发放、自备药服药流程，同样管理委员会通过，科室学习，护士长督导，护理安全小组追踪查检。小组成员护理部2021年4月（2）口服药按服用频次评价，且列为交班内容，护士将所需服用药放入摆药盒，评价时直接查看摆药盒即可。（3）口服药扫码纳入绩效考核，护士长每日从护理文书系统提取查看口服药扫码率。全院护士全院病区全年

DO实施对策实施对策一根因无医嘱处理、摆药加药流程对策制定医嘱处理、摆药加药流程改善前：1.医院无医嘱及摆药加药流程。2.护理安全存在隐患。3.3月份查检医嘱执行正确率为92.4％。对策实施：1.负责人：XXX实施人：小组成员及全体护士2.实施时间：2021年4月-5月3.地点：护理部XX全部病区4.实施内容：（1）小组成员一起讨论通过医嘱处理、摆药加药流程。（2）将修改的制度下发，管理委员会通过，科室学习，护士长督导，护理安全小组追踪查检。PD对策一根因无医嘱处理、摆药加药流程对策制定医嘱处理、摆药加药流程对策处置：经效果确认，该对策为有效对策，继续实施。

医嘱处理流程

摆药加药流程效果确认：改善前：3月份医嘱执行正确率为92.4％改善后：5月份医嘱执行正确率为96.1％。AC对策二根因无身份识别流程，原有身份识别制度繁琐单一对策制作身份识别流程、修改身份识别制度改善前：1.无身份识别流程，原有身份识别制度繁琐单一。2.护理安全存在隐患。3.3月份查检身份识别正确率为83.5％。对策实施：1.负责人：XX及小组成员2.实施时间：2021年3月-4月3.地点：护理部XX全部病区4.实施内容：（1）以换液为例，小组成员一起讨论制定身份识别流程。（2）将身份识别制度里的操作中核对改为与患者或家属一起核对。（3）同样管理委员会通过、下发。（4）小组制定换液的视频，护士长组织学习，护理安全小组追踪查检。PD对策二根因无身份识别流程，原有身份识别制度繁琐单一对策制作身份识别流程、修改身份识别制度对策处置：经效果确认，该对策为有效对策，继续实施。

身份识别制度换液流程效果确认：改善前：3月份身份识别正确率为83.5％。改善后：5月份身份识别正确率为89.5％。AC对策三根因查检不到位，未纳入绩效考核对策查检频次1次/2月；修订护理绩效实施细则；查检结果与科室绩效考核挂钩改善前：1.查检不到位，未纳入绩效考核。2.3月份查检护理安全质量合格率为93.6％。3.注射给药的问题数为12个。对策实施：1.负责人：XX及小组成员2.实施时间：全年3.地点：护理部及全院病区4.实施内容：（1）查检频次1次/2月，不达标者追踪，直至达标为止。（2）查检方法由查结果改为查过程，且查检过程同质化。（3）修订护理绩效实施细则，将口服药扫码计入护士工作量。（4）每次查检结果与科室绩效考核挂钩。PD对策三根因查检不到位，未纳入绩效考核对策查检频次1次/2月，修订护理绩效实施细则，查检结果与科室绩效考核挂钩对策处置：经效果确认，该对策为有效对策，继续实施。

护理绩效实施细则效果确认：改善前：（1）3月份护理安全质量合格率为93.6％。（2)注射给药的问题数为12个。改善后：（1）5月份护理安全质量合格率为95.9％。（2）注射给药的问题数是7个。AC对策四根因原有口服药发放流程不完善；未及时评价；未纳入绩效对策重新制定单剂量口服给药流程、整盒药发放流程、自备药服药流程；口服药按服用频次评价；口服药扫码纳入绩效考核改善前：1.原有口服药发放流程不完善。2.未及时评价口服药的服用情况。3.发放口服药未纳入绩效。4.护理安全存在隐患。5.3月份查检口服液服用正确率为92.0％对策实施：1.负责人：小组成员及全员护士2.时间：全年3.地点：护理部及全院病区4.实施内容：（1）小组成员一起讨论通过单剂量口服给药、整盒药发放、自备药服药流程，同样管理委员会通过，科室学习，护士长督导，护理安全小组追踪查检。（2）口服药按服用频次评价，且列为交班内容，护士将所需服用药放入摆药盒，评价时直接查看摆药盒即可。（3）口服药扫码纳入绩效考核，护士长每日从护理文书系统提取查看口服药扫码率。

口服药扫码工作量分值文书系统提取数据PD对策四根因原有口服药发放流程不完善；未及时评价；未纳入绩效对策重新制定单剂量口服给药流程、整盒药发放流程、自备药服药流程；口服药按服用频次评价对策处置：经效果确认，该对策为有效对策，继续实施。效果确认：改善前：3月份口服液服用正确率为