focus-pdca改善项目降低住院患者血糖漏测率

PDCAFOCUS降低住院患者血糖漏测率计划Plan实施Do确认Check处置Action有效果时无效果时U.问题的根本原因分析S.选择可改进的流程P.对策的行动计划D.对策实施与检讨C.效果确认A.处置O.成立CQI小组C.明确现行流程和规范F.发现问题发现问题F主题选定-选题过程序号备选主题高风险高频率易出错需达成总分排名选定1降低给药错误发生率241010146132降低血糖漏测率181612206713提高液体按时输注率

10108144554提高转运交接合格率161612186525提高护理巡视落实率10161810574（备注：1、本次活动主题以评价法进行选定，共6人参与选题过程；2、采用1，3，5打分标准，总分第一顺位为本次主题）主题选定-关于主题血糖漏测：指未遵照医嘱，及时督促及落实患者血糖的监测。血糖监测目的：为医生提供及时准确的数值，为患者的用药及下一步治疗方案提供科学的参考，从而提高护理质量，减少患者不安全的隐患。衡量指标：患者血糖漏测率=

主题选定-选题理由对医院而言：提高患者满意度，创造良好的社会效益，提升医院整体形象。对患者而言：可以提高患者对血糖监测重要性的认识，提高患者的信任度，增加患者的诊疗安全。对科室而言：规律监测血糖便于医生对患者病情的判断，增加医护之间的信任度，打造良好的科室形象。成立小组O成员介绍人员组成姓名科室职称职务小组分工组长XX护理部主任护师副主任组织、策划、管理秘书XX护理部主管护师干事数据收集整理、PPT制作组员XX心血管内科副主任护师护士长

数据收集、原因分析、实施组员XX神经内一科副主任护师护士长数据收集、原因分析、实施组员XX肾内老年病科副主任护师护士长

数据收集、原因分析、实施组员XX神经内二科副主任护师护士长数据收集、原因分析、实施组员XX呼吸消化科副主任护师护士长数据收集、原因分析、实施活动计划拟定WHATWHENWHOWHEREHOW主题日期2022年8月2022年9月2022年10月负责人实施地点品管工具周数1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周P主题选定

XX护理部头脑风暴计划拟定

XX护理部头脑风暴、甘特图现况把握

XX内科病房查检表、柏拉图目标设定

XX护理部柱状图解析

XX护理部鱼骨图、小组讨论对策拟定

XX护理部头脑风暴、小组讨论D实施与检讨

XX内科病房PDCAC效果确认

XX内科病房柏拉图、柱状图A标准化XX内科病房流程图检讨与改进

XX护理部头脑风暴、小组讨论计划线实际线明确问题现状C现状把握

日期项目8.88.98.108.118.128.138.14合计当日测血糖病人数37374140373631259应测次数147123131152130138112933实测次数110109114139116119101808漏测次数37141713141911125测血糖后漏登次数20100003血糖漏测率

===13.4%

现状把握目标设定目标值=现状值-（现状值x改善重点x小组能力）=13.4%-（13.4%x73%x80%)

=13.4%-7.8%=5.6%目标设定降低血糖漏测率目标设定降幅7.8%原因分析U解析原因序号原因

小组成员得分要因xxxxxxxxxxxxxxx1更换陪护家属，忘记交待患者测血糖33333152患者外出检查1222183患者害怕疼痛，拒测2112284患者及家属忘记测血糖时间5555525√5护士未有效宣教血糖监测的重要性2212186患者不想吃，未进食1112167护士交接班制度不完善22222108宣教形式单一33222129护士督导力度不强，主动服务意识差4434318√10护士对病人病情掌握不全333431611护士法制观念淡薄，认为漏测没关系334341712科室缺乏血糖监测的宣教资料3443418√13血糖试纸及采血针未及时补充11111514科室血糖监测的流程不完善333331515科室无血糖规范监测的管理方案333331516没有床旁呼叫系统，护患沟通不方便4334317备注：采用1-5分评分，分数越高，原因和问题关联性越大。制表人：XX日期：2022.8.22解析原因选择可改进的对策/工作流程S选择可改进的工作流程问题点主要因素对策方案评价总分采纳负责人对策编码可行性经济性效益性漏测血糖患者及家属忘记测血糖时间为测血糖患者准备计时器放于床头，提醒患者进食时设置2小时倒计时23251563XX1护士督导力度不强，主动服务意识差完善工作流程，建立血糖登记本，责任护士每天询问患者进食时间，准时到患者床旁测血糖23252169XX2科室缺乏糖尿病的宣教资料制作糖尿病的宣教资料发放给患者25231563XX3注：全体成员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定。评价方式：优5分、可3分、差1分，成员共：5人，总分25+25+25=75分，以80/20原则定律60分以上为采取的对策。对策的行动计划P对策拟定问题（what）要因（why）对策拟定（how）负责人（who）实施日期（when）地点（where）漏测血糖患者及家属忘记测血糖时间为测血糖患者准备计时器放于床头，提醒患者进食时设置2小时倒计时XX2022.8.29内科病房护士督导力度不强，主动服务意识差完善工作流程，建立血糖登记本，责任护士每天询问患者进食时间，准时到患者床旁测血糖XX2022.9.1内科病房科室缺乏糖尿病的宣教资料制作糖尿病的宣教资料发放给患者XX2022.9.1内科病房实施阶段D对策实施对策一对策名称计时器提醒主要因患者及家属忘记测血糖时间问题点漏测血糖对策内容：改善前：患者忘记时间，科室没有计时工具改善后：科室申请了计时器

对策实施：负责人：XX实施时间：2022.8.29内容：内科病房申请了计时器，放置于测血糖患者床旁，方便提醒患者到时间测血糖。实施地点：内科病房对策处置：

确认有效。

效果确认：PDAC对策实施前，患者及家属忘记测血糖占比73%，经对策实施后，患者及家属忘记测血糖占比下降至19%。对策实施对策二对策名称完善工作流程主要因护士督导力度不强，主动服务意识差问题点漏测血糖对策内容：改善前：无护士监督，患者到时间到护理站测血糖。改善后：护士主动督导，制作登记本，二次提醒患者监测血糖。

对策实施：负责人：XX实施时间：2022.9.1内容：1.建立血糖监测患者登记本，记录测血糖患者的吃饭时间和餐后血糖时间，到时间主动到患者床旁测血糖

，由被动的家属到点叫护士改为护士主动到床旁。2.制定血糖监测医嘱审核操作流程。对策处置：

1.确认有效，继续实施。2.组织内科护士学习标准化血糖监测医嘱审核执行流程，陆续全院铺开。

效果确认：PDAC对策实施前，统计内科一周的血糖漏测率为13.4%，经对策实施后，统计内科一周的血糖漏测率降至4.5%。对策实施对策三对策名称制作宣教资料主要因科室缺乏糖尿病的宣教资料问题点漏测血糖对策内容：改善前：护士宣教采取口头宣教，患者年龄较大，不易理解血糖监测的重要性，依从性差。

对策实施：负责人：XX实施时间：2022.9.1内容：制作糖尿病宣教资料发放给患者，让患者了解到血糖监测的重要性，提高患者及家属的依从性。对策处置：

确认有效。

效果确认：PDAC对策实施前，科室无糖尿病相关宣教资料，对策实施后，向监测血糖患者发放糖尿病宣教资料，提高了患者及家属的重视程度及监测血糖的依从性。检查阶段C效果确认血糖漏测率

=

==4.5%

日期项目10.1010.1110.1210.1310.1410.1510.16合计当日测血糖病人数43575251505547355应测次数1311581561721751861691147实测次数1141241491641641751641095漏测次数74781111452测血糖后漏登次数00100001

效果确认改善前一周内应执行测血糖医嘱933次，漏测125次。改善后一周内应执行测血糖医嘱1147次，漏测52次。公式如下：血糖漏测率=血糖漏测次数/医嘱应执行次数x100%效果确认降低血糖漏测率目标达成率效果确认-改善前后对比效果确认-有形成果目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）х100%

=（4.5%-13.4%）/（5.6%-13.4%）x100%=114%进步率=（改善前-改善后）/改善前х100%=（13.4%-4.5%）/13.4%x100%=66.4%目标达标率进步率效果确认-无形成果提高了血糖监测的完整率几项对策大大降低了血糖监测的漏测率，提高了血糖监测的完整率。提升了科室形象护士每餐后到患者床旁询问进食时间，到点主动到患者床旁测血糖，提高了护士的主动性，使患者感觉到被关注，由点到面的提升了科室的良好形象。得到了医患的一致认可规律监测血糖方便了医生对患者病情的判断，增加了患者的信任度，护士的责任心得到了充分体现，获得了医患的一致认可。处理阶段A标准化标准化流程：《电脑血糖监测医嘱的执行规范》电脑班审核测血糖医嘱将床号登记于护理站黑板对应位置医嘱无误是通知医生，修改正确否告知责任护士责任护士到患者床旁宣教床头卡放置测血糖标识医嘱执行完成到时间患者通知护士测血糖完成血糖监测否护士对照血糖检测表上测血糖时间到患者床旁将患者登记于血糖监测本上，记录患者测血糖时间