意识障碍临床医学培训

意识障碍意识障碍临床医学培训意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中、错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替、可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红)、运动障碍(震颤或肌阵挛)xxx202X.XX01意识和意识障碍02意识障碍--临床分类03昏迷患者的检查目录意识和意识障碍秋季养猪，除加强常规饲料管理外，还要做好猪饲料的储备和育肥催肥工作。此时气温适宜，饲料充足，是猪生长发育的好季节。01指大脑的觉醒程度中枢神经对内外环境刺激应答反应能力机体对自身&周围环境感知&理解能力可通过语言\躯体运动&行为表达出来意识(Consciousness)--概念01意识水平(觉醒或清醒)受损意识内容(认知功能)改变该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:脑干上行网状激活系统(ascendingreticularactivatingsystem)广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构心血管疾病重症急性感染颅脑非感染性疾病内分泌与代谢障碍水、电解质平衡紊乱外源性中毒物理性及缺氧性损害意识障碍—病因01意识障碍--临床分类秋季养猪，除加强常规饲料管理外，还要做好猪饲料的储备和育肥催肥工作。此时气温适宜，饲料充足，是猪生长发育的好季节。02意识障碍程度(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)意识障碍--临床分类02意识障碍--临床分类02意识障碍程度患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人(1)嗜睡(somnolence)较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，简单模糊作答,旋即熟睡(2)昏睡(stupor)

意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+++稳定昏迷(coma)

浅昏迷+

可有++无变化中昏迷重刺激可有

很少

迟钝轻度变化深昏迷

显著变化意识障碍--临床分类02意识障碍程度意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒昏迷(coma)患者起病状态\症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅\中\深昏迷昏迷(coma)10格拉斯哥昏迷量表检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1疼痛刺激时睁眼2语言刺激时睁眼3自己睁眼4言语反应无语言1难以理解2能理解，不连惯3对话含糊4正常5非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应1痛刺激时有伸展反应2痛刺激时有屈曲反应3痛刺激时有逃避反应4痛刺激时能拨开医生的手5正常（执行指令）6最高为15分,7分以下为昏迷意识障碍--临床分类02格拉斯哥昏迷量表（GCS）意识障碍--临床分类022.特殊类型意识障碍意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛)(1)意识模糊(acuteconfusionstate)定向力\自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触常有错觉\幻觉,错视为主,形象生动逼真→恐惧\外逃或伤人行为急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态--慢性酒中毒(2)谵妄状态(deliriumstate)--较前者严重意识障碍--临床分类022.特殊类型意识障碍无意识的睁眼闭眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,对外界刺激无反应去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害(3)醒状昏迷(comavigil)去皮层综合征(decorticatesyndrome)13意识障碍--临床分类02心肺复苏后缺血缺氧性脑病（严重脑水肿）正常MR请替换图片请替换图片意识障碍--临床分类023.特殊类型意识障碍--醒状昏迷(comavigil)对外界刺激无意识反应,四肢不动\不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高\心率&呼吸节律不规则多汗\尿便潴留或失禁)无动性缄默症(akineticmutism)脑干上部或丘脑网状激活系统损害意识障碍--临床分类02几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\中脑以下脑神经瘫),不能讲话\吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)鉴别--闭锁综合征(locked-insyndrome)“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别与昏迷鉴别:让患者昏迷患者的检查秋季养猪，除加强常规饲料管理外，还要做好猪饲料的储备和育肥催肥工作。此时气温适宜，饲料充足，是猪生长发育的好季节。03病情危重,首先对症急救同时进行详细的全身&神经系统检查,以及必要的辅助检查尽快明确病因&确诊有效治疗昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病外伤&药物\毒物\农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别昏迷患者的检查03（一）昏迷患者的病史采集昏迷患者的检查03（二）昏迷患者一般检查

高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)

体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温

缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克\内出血2.脉搏昏迷患者的检查03（二）昏迷患者一般检查3.呼吸

深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤共济失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者的检查03（二）昏迷患者一般检查请替换图片3.呼吸--异常节律请设计师替换站内素材昏迷患者的检查03（二）昏迷患者一般检查请替换图片3.呼吸--异常节律C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-共济失调式呼吸昏迷患者的检查03（二）昏迷患者一般检查过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒4.血压

酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症5.气味昏迷患者的检查03（二）昏迷患者一般检查

黄染:肝昏迷\药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征6.皮肤粘膜望诊可见眶周淤斑或称浣熊眼(raccooneyes)Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色鼓膜血肿:鼓膜后积血脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀7.头颅外伤体征屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)征昏迷患者的检查03请替换图片（二）昏迷患者一般检查常见于中枢神经系统感染\蛛网膜下腔出血\颅内高压症但深昏迷时消失8.脑膜刺激征瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大昏迷患者的检查03（三）昏迷患者神经系统检查①瞳孔一侧瞳孔散大\固定--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞1.眼征请替换图片视乳头水肿视乳头出血昏迷患者的检查03（三）昏迷患者神经系统检查请替换图片②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损1.眼征定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应昏迷患者的检查03（三）昏迷患者神经系统检查2.疼痛反应昏迷患者的检查03（三）昏迷患者神经系统检查2.疼痛反应请替换图片去大脑强直常提示中脑功能严重受损,脑功能障碍更严重请替换图片去皮层状态见于大脑皮层广泛受损观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底刺激下肢回缩反应差\消失,可见病理征坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌瘫痪昏迷患者的检查03（三）昏迷患者神经系统检查3.瘫痪体征损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应(±)只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应(±)无运动弛缓或下肢屈曲昏迷患者的检查03（三）昏迷患者神经系统检查4.脑干功能病变受累水平可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球运动&对疼痛运动反应来定位昏迷患者的检查03（三）昏迷患者神经系统检查4.脑干功能下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征请替换图片32脑卒中昏迷中枢神经系统感染性昏迷癫痫性昏迷糖尿病昏迷低血糖昏迷尿毒症昏迷肝性昏迷肺性昏迷中毒昏迷患者的检查0333分证特点兼证舌脉脏腑病机方剂热陷心营神昏谵语或呼之不应高热灼手,斑疹衄血,抽搐时作,或角弓反张舌质红绛,苔黄少津,脉滑数或细数心脑热毒内陷,逆传心包,闭塞清窍清宫汤喘促痰蒙神志呆痴,时昏时醒咳逆喘促,痰涎壅盛,身热不扬苔腻而厚,脉如数或滑数心肺痰湿壅阻,蒙蔽心窍菖蒲郁金汤腑实燥结神昏谵语,躁扰不宁日晡潮热,腑满便秘苔黄而燥或起芒刺,脉实有力心胃大肠大肠积滞,邪热扰心调味承气汤瘀热交阻神昏躁狂壮热夜甚,少腹满痛,唇甲青紫舌质深绛或紫暗,脉沉实心心营两燔,瘀血阻络,心窍闭塞犀角地黄汤湿热上蒸神昏谵语或昏而时醒黄疸日深,斑疹衄血,或腹胀如鼓舌绛苔腻,脉弦数心肝胆湿热上蒸,上扰神明,热毒内陷肝胆茵陈蒿汤肝阳暴张突然昏倒,不省人事肢体偏瘫,